Blocco del piano pettorale (PEC) a iniezione singola rispetto all'analgesia per infusione continua di anestetico locale o blocco PECS e infusione di anestetico locale dopo intervento chirurgico al seno: uno studio prospettico randomizzato, in doppio cieco

Metodi L'Institutional Review Board (IRB) dell'Ospedale Universitario Mater Misericordiae ha approvato questo studio; numero di riferimento 1/378/1840 del 21 dicembre 2016. È stato registrato con Clinicaltrials.gov; numero di riferimento NCT03024697, datato 15 febbraio 2017. Sono state incluse quarantacinque pazienti di sesso femminile ASA I-III di età pari o superiore a 18 anni, sottoposte a intervento chirurgico non ambulatoriale per carcinoma mammario in anestesia generale tra gennaio e maggio 2017. Tutti i partecipanti hanno fornito il consenso scritto informato.

La chirurgia del carcinoma mammario non ambulatoriale comprendeva l'escissione locale con resezione linfonodale, mastectomia semplice e mastectomia con resezione linfonodale. Sono stati esclusi quelli sottoposti a ricostruzione del lembo di latissimus dorsi o DIEP (deep inferior epigastric perforator). Sono stati esclusi i pazienti con sindromi da dolore cronico, allergia all'anestesia locale, controindicazione agli analgesici semplici, infezione locale sopra il sito di blocco proposto, coagulopatia o condizioni di comorbilità che precludono la fornitura del consenso informato. Tutti i pazienti erano il giorno del ricovero chirurgico e hanno frequentato una clinica di valutazione anestetica preoperatoria.

I pazienti sono stati assegnati in tre gruppi utilizzando la randomizzazione generata dal computer, con il numero dello studio e l'assegnazione del gruppo nascosti in buste sigillate. È stata applicata la randomizzazione bloccata in gruppi di 9, fornendo numeri simili in ciascun gruppo man mano che lo studio procedeva. I gruppi sono stati denominati "PEC", "Infusione di anestetico locale (infusione LA)" e "Entrambi (PECS e infusione LA)", che sono stati distribuiti uniformemente in buste opache numerate da uno a quarantacinque in base alla randomizzazione. La chiave di randomizzazione era detenuta da una parte indipendente e non è stata utilizzata per rivelare le allocazioni dei gruppi di partecipanti fino all'inizio dell'analisi dei dati. I pazienti "PECS" hanno ricevuto blocchi PECS I e II e un finto catetere per l'infiltrazione della ferita. I pazienti con "infusione LA" hanno ricevuto un catetere per infusione continua di anestetico locale nella ferita. I pazienti con "PEC e infusione LA" hanno ricevuto una combinazione di tecniche, senza il bolo iniziale di anestetico locale tramite il catetere per infusione della ferita. I blocchi PEC sono stati eseguiti mentre i pazienti erano in anestesia generale, prima dell'inizio dell'intervento chirurgico. Il chirurgo operativo ha posizionato i cateteri per l'infusione della ferita durante la chiusura della pelle alla fine dell'intervento chirurgico.

I pazienti sono stati indotti con fentanyl 1-2 μg.kg-1, seguito da propofol titolato in assenza di risposta verbale. L'anestesia è stata mantenuta utilizzando una combinazione di ossigeno, aria e sevoflurano. La gestione delle vie aeree e le strategie di ventilazione polmonare erano a discrezione dell'anestesista supervisore. I pazienti hanno ricevuto un regime analgesico intraoperatorio standard di paracetamolo 1 g e dexketoprofene 50 mg per via endovenosa (IV), con morfina di soccorso se ritenuto necessario. Antiemetici combinati, incluso ondansetron 0,1-0,15 mg.kg-1 EV, desametasone 0,1-0,2 mg.kg-1 EV o droperidolo 0,01-0,015 mg.kg-1 IV, sono stati somministrati in base ai fattori di rischio del paziente. La gestione intraoperatoria era altrimenti lasciata alla discrezione dell'anestesista supervisore. Il monitoraggio di routine è stato utilizzato in conformità con le linee guida AAABI15. Per documentare i parametri fisiologici è stata utilizzata una registrazione anestetica elettronica. Gli eventi perioperatori, come l'induzione dell'anestesia, l'incisione cutanea iniziale e la fine dell'intervento chirurgico, sono stati annotati nel registro.

I blocchi PEC I e II sono stati eseguiti sul lato della chirurgia, utilizzando la tecnica ecoguidata descritta da Blanco et al9, 10. Il paziente è stato posto in posizione supina, a testa in su, con il braccio abdotto. La pelle è stata preparata con clorexidina gluconato 2%/alcool isopropilico 70% (BD, ChloraPrep, NJ, USA). I blocchi PEC sono stati eseguiti con un ago ecogeno calibro 22 (B. Braun, Cannula Ultraplex 360, Assia, Germania; 50-80 mm), utilizzando la stessa macchina ad ultrasuoni (Sonosite Edge, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, USA) e lo stesso trasduttore (Sonosite HFL 50x, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, USA). La sonda ecografica è stata posizionata inferolateralmente a livello medioclavicolare. Sono state identificate l'arteria e la vena ascellare e la sonda si è spostata lateralmente fino a quando i muscoli pettorale maggiore, piccolo pettorale e dentato anteriore non sono stati localizzati a livello della 3a costola. È stato adottato un approccio nel piano dell'ago fino a quando la punta dell'ago non è stata posizionata nel piano tra i muscoli pettorali maggiori e minori ed è stata iniettata levobupivacaina 0,25% 10 ml. L'ago è stato fatto avanzare fino a occupare lo spazio tra i muscoli pettorale minore e dentato anteriore e sono stati iniettati altri 20 ml di levobupivacaina 0,25%.

L'accecamento non è stato considerato necessario per i pazienti del gruppo "infusione LA", poiché i blocchi PEC sono stati eseguiti in anestesia generale. Tutti i pazienti avevano un catetere per infusione della ferita posizionato e collegato a una pompa elastometrica (B. Braun, ON-Q PainBuster, Hessen, Germania), che è stato posizionato dal chirurgo operante durante la chiusura della pelle al termine dell'intervento chirurgico. Per scopi di accecamento, i pazienti nel gruppo "PEC" hanno ricevuto un finto sistema di catetere per l'infiltrazione della ferita. I pazienti con "infusione LA" e "PECS e infusione LA" hanno ricevuto levobupivacaina allo 0,1% a 10 ml.ora-1 per 24 ore dopo l'intervento, mentre i pazienti con "PEC" hanno ricevuto cloruro di sodio allo 0,9% alla stessa velocità. Ai pazienti con "infusione LA" è stato somministrato un bolo iniziale di levobupivacaina 0,25% 20 ml alla fine dell'intervento chirurgico. Coloro che hanno eseguito le procedure, o sono stati coinvolti nella gestione perioperatoria, non sono stati coinvolti nella valutazione del dolore postoperatorio o nella raccolta dei dati. Gli interventi dello studio descritti si sono verificati mentre i pazienti erano in anestesia generale.

I pazienti sono stati monitorati per 24 ore dopo l'intervento, inizialmente nell'unità di cura post-anestesia (PACU), e poi a livello di reparto una volta soddisfatti i criteri di dimissione dalla PACU. L'ossicodone 1-2 mg EV come richiesto è stato prescritto per l'analgesia di salvataggio nel PACU. A tutti i pazienti è stato prescritto un protocollo analgesico standard di paracetamolo 1 g PO/IV ogni 6 ore, ibuprofene 400 mg PO ogni 8 ore e ossicodone a rilascio immediato (oxynorm) 5-10 mg ogni ora come richiesto per l'analgesia di soccorso. È stato prescritto ondansetron 4-8 mg EV ogni 8 ore al bisogno, da somministrare in caso di nausea e vomito postoperatori (PONV).

La misura dell'esito primario dello studio era l'area sotto la curva del punteggio di valutazione verbale (VRS) del dolore in movimento rispetto al tempo, (AUC), dove il dolore VRS è stato misurato a 1 ora, 4-6 ore, 10-14 ore e 20-24 ore dopo l'intervento. Ad ogni valutazione, i pazienti sono stati invitati a riferire il loro dolore VRS dolore a riposo. Il dolore durante il movimento è stato definito come il dolore provato mentre si è seduti in avanti da una posizione sdraiata. Le misure di esito secondarie erano il consumo totale di oppioidi per un periodo di 24 ore e la presenza di eventi avversi. Un investigatore mascherato dalle allocazioni di gruppo ha registrato segni vitali, punteggi del dolore, somministrazione di antiemetici e uso di oppioidi dopo l'intervento. Sono stati registrati anche eventi avversi come sedazione, depressione respiratoria, ipotensione, prurito e PONV.

Analisi statistica

I dati sono stati analizzati da Graph Pad Prism v6 (Salt Lake City, UH). L'endpoint primario era l'area sotto la curva VRS in movimento rispetto al tempo (AUC). Abbiamo potenziato lo studio per rilevare una differenza del 25% nell'AUC da uno studio pilota interno che indicava un'AUC media di 60 cm.hr-1 (SD 5-10) tra i pazienti che ricevevano PEC o infusione LA nel nostro servizio clinico, a 45 cm. ora-1. Avevamo osservato che la deviazione standard dell'AUC era dell'ordine di 15 cm.hr-1. Supponendo un errore di tipo I di 0,05 e un errore di tipo II di 0,1, allora n=11 pazienti sarebbero tenuti a ciascun gruppo per rilevare questa differenza con una potenza del 90%. Abbiamo ottenuto l'autorizzazione IRB per n=15 ciascun gruppo per consentire violazioni del protocollo o abbandono del paziente.

I dati sono stati raccolti a 1, 4-6, 12-14 e 20-24 ore, dopo l'intervento. Inizialmente è stato testato per la distribuzione utilizzando il test di Kolmogorov-Smirnov. Per ciascun paziente, l'AUC sia in movimento che a riposo è stata calcolata tracciando il VRS del dolore in funzione del tempo utilizzando Graph Pad Prism v.6. L'AUC media secondo i tre gruppi di studio è stata quindi calcolata e ispezionata per la distribuzione come descritto sopra, e tutti i dati AUC sono stati distribuiti normalmente. Pertanto, i dati AUC sono espressi come media ± SD e sono stati confrontati utilizzando ANOVA con correzione Bonferroni post hoc. I dati non distribuiti normalmente sono stati confrontati utilizzando il test di Kruskal-Wallis per misurazioni ripetute. I dati categorici (ad esempio l'incidenza di potenziali effetti avversi) sono stati confrontati utilizzando il test esatto di Fischer, ove appropriato. P<0,05 è stato ritenuto statisticamente significativo.