Egylövéses mellkasi sík (PEC) blokk kontra folyamatos helyi érzéstelenítő infúziós fájdalomcsillapítás vagy PECS blokk és helyi érzéstelenítő infúzió egyaránt emlőműtét után: Leendő randomizált, kettős vak vizsgálat

Módszerek A Mater Misericordiae Egyetemi Kórház intézményi felülvizsgálati bizottsága (IRB) jóváhagyta ezt a tanulmányt; hivatkozási szám 1/378/1840, 2016. december 21-én. A Clinicaltrials.gov oldalon regisztrálták; hivatkozási szám: NCT03024697, 2017. február 15-én. Negyvenöt, 18 éves vagy annál idősebb ASA I-III nőbeteg vett részt, akik 2017 januárja és májusa között nem ambuláns emlőrák műtéten estek át általános érzéstelenítésben. Minden résztvevő tájékoztatáson alapuló írásbeli beleegyezését adta.

A nem ambuláns emlőrák műtét kiterjedt lokális kimetszésre nyirokcsomó-reszekcióval, egyszerű mastectomiára és nyirokcsomó-reszekcióval járó mastectomiára. A latissimus dorsi vagy DIEP (deep inferior epigastric perforator) lebeny rekonstrukción átesetteket kizártuk. Kizárták azokat a betegeket, akik krónikus fájdalom szindrómában szenvedtek, helyi érzéstelenítő allergiában, egyszerű fájdalomcsillapítók alkalmazása ellenjavallt, a javasolt blokk helyén lokális fertőzésben, koagulopátiában vagy társbetegségben szenvedtek, amelyek kizárják a tájékozott beleegyezés megadását. Minden beteg a műtét napján volt, és egy preoperatív érzéstelenítő klinikán vett részt.

A betegeket számítógéppel generált randomizációval három csoportba osztották, a vizsgálati számot és a csoportok elosztását lezárt borítékokba rejtve. A blokkolt randomizációt 9 fős csoportokban alkalmazták, így a vizsgálat előrehaladtával minden csoportban hasonló számokat kaptak. A csoportokat „PEC-nek”, „Helyi érzéstelenítő infúziónak (LA infúzió)” és „Mindkettőnek (PECS és LA infúzió)” nevezték el, amelyeket egyenletesen osztottak el átlátszatlan borítékok között, amelyeket a véletlenszerű besorolásnak megfelelően 1-től negyvenötig számoztunk. A randomizációs kulcsot egy független fél birtokolta, és az adatelemzés megkezdéséig nem használták fel a résztvevői csoportok felosztására. A „PECs” betegek PECS I és II blokkokat és álseb-infiltrációs katétert kaptak. Az „LA infúziós” betegek folyamatos helyi érzéstelenítő sebinfúziós katétert kaptak. A „PECs & LA infúziós” betegek a technikák kombinációját kapták, a kezdeti helyi érzéstelenítő bolus nélkül a sebinfúziós katéteren keresztül. A PEC-blokkolást a betegek általános érzéstelenítés alatt végezték, a műtét megkezdése előtt. A sebészeti sebész sebinfúziós katétereket helyezett el a bőrzárás során a műtét végén.

A betegeket 1-2 μg.kg-1 fentanillal indukálták, majd propofollal titrálták a verbális válasz hiányára. Az érzéstelenítést oxigén, levegő és szevoflurán kombinációval tartottuk fenn. A légutak kezelését és a tüdő lélegeztetési stratégiáit a felügyelő aneszteziológus mérlegelte. A betegek standard intraoperatív fájdalomcsillapító sémát kaptak 1 g paracetamolt és 50 mg dexketoprofent intravénásan (IV), szükség szerint mentőmorfiummal. Kombinált hányáscsillapítók, beleértve az ondansetront 0,1-0,15 mg.kg-1 IV, dexametazon 0,1-0,2 mg.kg-1 IV vagy droperidol 0,01-0,015 mg.kg-1 IV, a betegek kockázati tényezőinek megfelelően adták be. Az intraoperatív kezelés egyébként a felügyelő aneszteziológus mérlegelési körébe volt bízva. A rutin monitorozást az AAGBI irányelveinek15 megfelelően alkalmaztuk. A fiziológiai paraméterek dokumentálására elektronikus érzéstelenítő nyilvántartást használtunk. A perioperatív eseményeket, mint például az érzéstelenítés előidézését, a kezdeti bőrmetszést és a műtét végét, a jegyzőkönyvben feljegyezték.

A PECs I és II blokkokat a műtét oldalán végeztük, a Blanco és munkatársai által leírt ultrahang-vezérelt technikával9, 10. A beteget hanyatt, fejjel felfelé, elrabolt karral fektették. A bőrt 2% klórhexidin-glükonát/70% izopropil-alkohol (BD, ChloraPrep, NJ, USA) elegyével készítették elő. A PEC blokkokat 22-es echogén tűvel végeztük (B. Braun, Ultraplex 360 kanül, Hessen, Németország; 50-80 mm), ugyanazt az ultrahanggépet (Sonosite Edge, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, USA) és transzducert (Sonosite HFL 50x, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, USA) használva. Az ultrahang szondát inferolaterálisan, a kulcscsont középső szintjén helyeztük el. Az axilláris artériát és a vénát azonosították, és a szonda oldalirányban mozgott, amíg a 3. borda szintjén el nem helyezkedtek a pectoralis major, a pectoralis minor és a serratus anterior izmok. A tű síkba helyezését alkalmaztuk mindaddig, amíg a tű hegye a mellizom nagy és kis izomzata közötti síkban el nem helyeződött, és 0,25% 10 ml levobupivakaint fecskendeztünk be. A tűt addig toltuk előre, amíg el nem foglalta a kis mellizom és a serratus anterior izmok közötti teret, és további 20 ml 0,25%-os levobupivakaint fecskendeztünk be.

A vakítást nem tartották szükségesnek az „LA infúziós” csoportban lévő betegeknél, mivel a PEC-blokkolásokat általános érzéstelenítésben végezték. Minden betegnél sebinfúziós katétert helyeztek el, és egy elasztometriás pumpához erősítették (B. Braun, ON-Q PainBuster, Hessen, Németország), amelyet az operáló sebész a műtét végén bőrzáráskor helyezett el. Vakítás céljából a „PECs” csoportba tartozó betegek álseb-infiltrációs katéterrendszert kaptak. Az „LA infúziós” és a „PECS & LA infúziós” betegek 0,1% levobupivakaint kaptak 10 ml/óra/1 sebességgel a műtét után 24 órán keresztül, míg a „PECs” betegek 0,9% nátrium-kloridot kaptak ugyanilyen arányban. Az „LA infúziós” betegek kezdeti bolusban 0,25% 20 ml levobupivakaint kaptak a műtét végén. Azok, akik elvégezték a beavatkozásokat, illetve részt vettek a perioperatív kezelésben, nem vettek részt a posztoperatív fájdalomértékelésben vagy adatgyűjtésben. A leírt vizsgálati beavatkozások a betegek általános érzéstelenítés alatt történtek.

A betegeket a műtét után 24 órán keresztül monitorozták, először az anesztézia utáni gondozási osztályon (PACU), majd az osztályon, amint a PACU elbocsátási kritériumai teljesültek. A PACU-ban mentő fájdalomcsillapítás céljából szükség szerint 1-2 mg oxikodont írtak fel IV. A mentőfájdalomcsillapításhoz szükséges standard fájdalomcsillapító protokollt: paracetamol 1g PO/IV 6 óránként rendszeres, ibuprofen 400mg PO 8 óránként rendszeres, és oxikodon azonnali felszabadulás (oxynorm) 5-10mg 1 óránként a mentő fájdalomcsillapításhoz szükséges. Ondansetron 4-8mg IV 8 óránként, szükség szerint, a műtét utáni hányinger és hányás (PONV) esetén adandó.

A vizsgálat elsődleges eredménymérője az idő függvényében elmozduló fájdalom verbális értékelési pontszámának (VRS) görbe alatti területe volt (AUC), ahol a VRS fájdalmat 1 óra, 4-6 óra, 10-14 óra és 20-24 óra elteltével mérték. órával a műtét után. Minden értékelésnél felkérték a betegeket, hogy számoljanak be a fájdalom VRS-fájdalmairól nyugalmi állapotban. A mozgás közbeni fájdalom a fekvő helyzetből előre ülve tapasztalt fájdalom. A másodlagos kimenetel mérőszámai a 24 órás időszak teljes opioidfogyasztása és a nemkívánatos események jelenléte voltak. A csoportos kiosztáshoz álcázott vizsgáló létfontosságú jeleket, fájdalompontszámokat, hányáscsillapító adagolást és opioidhasználatot rögzített a műtét után. Olyan mellékhatásokat is feljegyeztek, mint a szedáció, légzésdepresszió, hipotenzió, viszketés és PONV.

Statisztikai analízis

Az adatokat a Graph Pad Prism v6 (Salt Lake City, UH) segítségével elemeztük. Az elsődleges végpont a VRS mozgó-idő görbe (AUC) alatti terület volt. A vizsgálatot 25%-os AUC-különbség kimutatására hajtottuk végre egy belső kísérleti vizsgálathoz képest, amely 60 cm.hr-1 (SD 5-10) átlagos AUC-t mutatott a klinikai szolgálatunkban PEC-t vagy LA infúziót kapó betegeknél 45 cm-ig. óra-1. Megfigyeltük, hogy az AUC szórása 15 cm.óra-1 nagyságrendű. Feltételezve, hogy az I. típusú hiba 0,05 és a II. típusú hiba 0,1, akkor n=11 betegnek kellene minden csoportban 90%-os teljesítménnyel kimutatnia ezt a különbséget. Minden csoportra n=15 IRB engedélyt kaptunk, hogy lehetővé tegyük a protokoll megsértését vagy a betegek lemorzsolódását.

Az adatokat a műtét után 1, 4-6, 12-14 és 20-24 óra között gyűjtöttük. Az eloszlást kezdetben Kolmogorov-Smirnov teszttel tesztelték. Minden egyes páciens AUC-értékét mind mozgásban, mind nyugalomban úgy számítottuk ki, hogy a fájdalom VRS-ét az idő függvényében ábrázoltuk a Graph Pad Prism v.6 segítségével. Ezután kiszámítottuk a három vizsgálati csoport átlagos AUC értékét, és megvizsgáltuk az eloszlást a fent leírtak szerint, és az összes AUC adatot normális eloszlásúnak találtuk. Ezért az AUC-adatokat átlag ± SD-ben fejeztük ki, és ANOVA-val hasonlították össze a post hoc Bonferroni-korrekcióval. A nem normál eloszlású adatokat a Kruskal-Wallis teszttel hasonlítottuk össze ismételt mérésekhez. A kategorikus adatokat (pl. a lehetséges káros hatások előfordulási gyakoriságát) Fischer egzakt tesztje segítségével hasonlították össze, ahol lehetséges. A p<0,05 értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük.