Yhden pistoksen rintaanesteetin (PEC) lohko vs. jatkuva paikallispuudutusinfuusiokiputus tai sekä PECS-blokki- että paikallispuudutusinfuusio rintaleikkauksen jälkeen: tuleva satunnaistettu kaksoissokkotutkimus

Menetelmät Mater Misericordiae University Hospitalin Institutional Review Board (IRB) hyväksyi tämän tutkimuksen; viitenumero 1/378/1840, päivätty 21.12.2016. Se rekisteröitiin klinikalla.gov; viitenumero NCT03024697, päivätty 15.2.2017. Mukana oli 45 vähintään 18-vuotiasta ASA I-III -naispotilasta, joille tehtiin ei-ambulatorinen rintasyöpäleikkaus yleisanestesiassa tammi-toukokuussa 2017. Kaikki osallistujat antoivat tietoon perustuvan kirjallisen suostumuksen.

Ei-ambulatorinen rintasyövän leikkaus käsitti laajan paikallisen leikkauksen imusolmukkeiden resektiolla, yksinkertaisen rinnan ja imusolmukkeiden resektion. Ne, joille tehtiin latissimus dorsi tai DIEP (deep inferior epigastric perforator) läpän rekonstruktio, jätettiin pois. Potilaat, joilla oli krooninen kipuoireyhtymä, paikallispuudutusallergia, vasta-aihe yksinkertaisille kipulääkkeille, paikallinen infektio ehdotetun tukoskohdan yli, koagulopatia tai muut sairaudet, jotka estivät tietoisen suostumuksen antamisen, suljettiin pois. Kaikki potilaat olivat leikkauspäivänä ja osallistuivat preoperatiiviseen anestesiaarviointiklinikkaan.

Potilaat jaettiin kolmeen ryhmään tietokoneella luotua satunnaistamista käyttäen, jolloin tutkimusnumero ja ryhmäjako piilotettiin suljetuissa kirjekuorissa. Estetty satunnaistaminen käytettiin 9 hengen ryhmissä, jolloin jokaisessa ryhmässä saatiin samat luvut tutkimuksen edetessä. Ryhmät nimettiin "PEC:iksi", "Paikallispuudutusinfuusioksi (LA-infuusio)" ja "Molemmat (PECS & LA-infuusio)", jotka jaettiin tasaisesti läpinäkymättömiin kirjekuoriin, jotka oli numeroitu yhdestä neljäänkymmeneenviisi satunnaistuksen mukaisesti. Satunnaistusavain oli riippumattoman tahon hallussa, eikä sitä käytettiin osallistujien ryhmien jakamisen paljastamiseen ennen kuin data-analyysi oli aloitettu. "PECs"-potilaat saivat PECS I & II -blokkeja ja valehaavan infiltraatiokatetrin. LA-infuusiopotilaat saivat jatkuvan paikallispuudutuksen haavainfuusiokatetrin. PEC- ja LA-infuusiopotilaat saivat tekniikoiden yhdistelmän ilman alkuperäistä paikallispuudutusbolusta haavainfuusiokatetrin kautta. PEC-salpaukset suoritettiin potilaiden ollessa yleisanestesiassa ennen leikkauksen aloittamista. Leikkauskirurgi sijoitti haavainfuusiokatetrit ihon sulkemisen aikana leikkauksen lopussa.

Potilaat indusoitiin fentanyylillä 1-2 μg.kg-1, minkä jälkeen annettiin propofolia, joka titrattiin sanallisen vasteen puuttumiseen. Anestesiaa ylläpidettiin käyttämällä hapen, ilman ja sevofluraanin yhdistelmää. Hengitysteiden hallinta ja keuhkojen ventilaatiostrategiat olivat valvovan anestesialääkärin harkinnassa. Potilaat saivat tavanomaisen leikkauksensisäisen analgeettisen hoito-ohjelman, jossa parasetamolia 1 g ja deksketoprofeenia 50 mg laskimoon (IV) ja pelastusmorfiinia tarpeen mukaan. Yhdistelmä antiemeetit, mukaan lukien ondansetron 0,1-0,15 mg.kg-1 IV, deksametasoni 0,1-0,2 mg.kg-1 IV tai droperidoli 0,01-0,015 mg.kg-1 IV, annettiin potilaan riskitekijöiden mukaan. Muuten leikkauksensisäinen hoito jätettiin valvovan anestesialääkärin harkinnan varaan. Rutiinivalvontaa käytettiin AAGBI:n ohjeiden15 mukaisesti. Fysiologisten parametrien dokumentointiin käytettiin elektronista anestesiatietuetta. Perioperatiiviset tapahtumat, kuten anestesian induktio, ensimmäinen ihon viilto ja leikkauksen päättyminen, merkittiin muistiin.

PECs I & II -lohkot suoritettiin leikkauksen puolella käyttämällä ultraääniohjattua tekniikkaa, jonka ovat kuvanneet Blanco et al9, 10. Potilas asetettiin selälleen, pää ylös, käsivarsi siepattiin. Iho valmistettiin klooriheksidiiniglukonaatilla 2 %/isopropyylialkoholilla 70 % (BD, ChloraPrep, NJ, USA). PEC-lohkot suoritettiin 22 gaugen kaikuneulalla (B. Braun, Ultraplex 360 -kanyyli, Hessen, Saksa; 50-80 mm), käyttämällä samaa ultraäänilaitetta (Sonosite Edge, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, USA) ja anturia (Sonosite HFL 50x, Sonosite, Inc., Bothwell, WA, USA). Ultraääni-anturi asetettiin inferolateraalisesti solkiluun keskitasolle. Kainalovaltimo ja laskimo tunnistettiin, ja koetinta liikutettiin sivusuunnassa, kunnes pectoralis major, pectoralis minor ja serratus anterior lihakset sijaitsivat 3. kylkiluun tasolla. Neulaa tasossa lähestyttiin, kunnes neulan kärki asettui rintalihasten väliseen tasoon ja levobupivakaiinia 0,25 % 10 ml injektoitiin. Neulaa työnnettiin eteenpäin, kunnes se täytti rintakehän ja serratus anterior -lihasten välisen tilan, ja vielä 20 ml 0,25 % levobupivakaiinia injektoitiin.

Sokkoutusta ei pidetty tarpeellisena LA-infuusioryhmän potilaille, koska PEC-salpaukset suoritettiin yleisanestesiassa. Kaikille potilaille oli sijoitettu haavainfuusiokatetri ja kiinnitetty elastometriseen pumppuun (B. Braun, ON-Q PainBuster, Hessen, Saksa), jonka leikkauskirurgi asetti ihon sulkemisen aikana leikkauksen lopussa. Sokeuttamistarkoituksessa PEC-ryhmän potilaat saivat valehaavan infiltraatiokatetrijärjestelmän. LA-infuusio- ja PECS- ja LA-infuusiopotilaat saivat levobupivakaiinia 0,1 % nopeudella 10 ml.hr-1 24 tunnin ajan leikkauksen jälkeen, kun taas PEC-potilaat saivat natriumkloridia 0,9 % samalla nopeudella. LA-infuusiopotilaille annettiin ensimmäinen bolus levobupivakaiinia 0,25 % 20 ml leikkauksen lopussa. Toimenpiteitä suorittaneet tai perioperatiiviseen hoitoon osallistuneet eivät olleet mukana postoperatiivisen kivun arvioinnissa tai tiedonkeruussa. Kuvatut tutkimustoimenpiteet tapahtuivat potilaiden ollessa yleisanestesiassa.

Potilaita seurattiin 24 tunnin ajan leikkauksen jälkeen, aluksi postinestesian hoitoyksikössä (PACU) ja sitten osastolla, kun PACU:n kotiutuskriteerit täyttyivät. Oksikodoni 1-2 mg IV tarpeen mukaan määrättiin pelastuskivunlievitykseen PACU:ssa. Kaikille potilaille määrättiin vakiokipulääkeprotokolla, jossa parasetamolia 1 g PO/IV 6 tunnin välein, ibuprofeenia 400 mg PO 8 tunnin välein ja oksikodonia välittömästi vapautuvassa (oksinorm) 5-10 mg 1 tunnissa tarpeen mukaan. Ondansetronia 4-8 mg IV 8 tunnin välein tarpeen mukaan määrättiin leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja oksentelun (PONV) varalta.

Tutkimuksen ensisijainen tulosmitta oli kivun liikkuvan ajan funktiona (AUC), jossa VRS-kipu mitattiin 1 tunnin, 4–6 tunnin, 10–14 tunnin ja 20–24 tunnin kohdalla. tuntia leikkauksen jälkeen. Jokaisessa arvioinnissa potilaita pyydettiin raportoimaan kipu-VRS-kipunsa levossa. Kipu liikkuessa määriteltiin kipuksi, joka koettiin istuessaan eteenpäin makuuasennosta. Toissijaisia ​​mittareita olivat opioidien kokonaiskulutus 24 tunnin aikana ja haittatapahtumien esiintyminen. Tutkija, joka oli naamioitunut ryhmien jakamiseen, kirjasi elintoimintoja, kipupisteitä, antiemeettisen annon ja opioidien käytön leikkauksen jälkeen. Haittatapahtumat kuten sedaatio, hengityslama, hypotensio, kutina ja PONV kirjattiin myös.

Tilastollinen analyysi

Tiedot analysoitiin Graph Pad Prism v6:lla (Salt Lake City, UH). Ensisijainen päätepiste oli VRS:n liikkuvan aikakäyrän (AUC) alla oleva alue. Tehostimme tutkimuksen havaitsemaan 25 %:n eron AUC:ssa sisäisestä pilottitutkimuksesta, joka osoitti keskimääräisen AUC:n olevan 60 cm.hr-1 (SD 5-10) potilailla, jotka saivat PEC:itä tai LA-infuusiota kliinisessä palvelussamme 45 cm:iin. h-1. Olimme havainneet AUC:n keskihajonnan olevan luokkaa 15 cm.hr-1. Olettaen, että tyypin I virhe on 0,05 ja tyypin II virhe 0,1, n = 11 potilasta vaadittaisiin kunkin ryhmän havaitsemaan tämä ero 90 % teholla. Saimme IRB-luvan n = 15 jokaiselle ryhmälle protokollarikkomusten tai potilaan keskeyttämisen mahdollistamiseksi.

Tiedot kerättiin 1, 4-6, 12-14 ja 20-24 tuntia leikkauksen jälkeen. Sen leviämistä testattiin aluksi Kolmogorov-Smirnov-testillä. Jokaisen potilaan AUC sekä liikkuessa että levossa laskettiin piirtämällä kivun VRS ajan funktiona käyttämällä Graph Pad Prism v.6:ta. Keskimääräinen AUC kolmen tutkimusryhmän mukaan laskettiin sitten ja tarkastettiin jakautumisen suhteen edellä kuvatulla tavalla, ja kaikkien AUC-tietojen havaittiin jakautuneen normaalisti. Siksi AUC-tiedot ilmaistaan ​​keskiarvona ± SD, ja niitä verrattiin käyttämällä ANOVAa post hoc Bonferroni-korjaukseen. Ei-normaalisti jakautuneita tietoja verrattiin Kruskal-Wallis-testillä toistuviin mittauksiin. Kategorisia tietoja (esim. mahdollisten haittavaikutusten ilmaantuvuus) verrattiin käyttämällä Fischerin tarkkaa testiä tarvittaessa. P < 0,05 katsottiin tilastollisesti merkitseväksi.