挪威急性中风院前项目 (NASPP)

背景 在大多数西方国家，中风是第三大死因，也是成人残疾的主要原因，三分之二的中风幸存者在中度至重度残疾中挣扎。 中风每年影响全球约 1500 万人。

高达 90% 的中风是缺血性的（脑梗死），主要是由于脑动脉的急性血栓栓塞性阻塞，而大约 10% 的中风是脑出血。 急性缺血性卒中必须被视为医疗急症，必须尝试尽早使阻塞的动脉再通。 静脉药物阿替普酶 (Actilyse®) 是一种重组人组织型纤溶酶原激活剂，获准在缺血性中风症状出现后 4.5 小时内使用。 然而，越早开始治疗，获得良好结果的可能性就越大。

如果不进行神经放射学检查，则无法将脑梗塞与脑出血区分开来。 如果急性脑出血患者接受溶栓治疗，可能会致命。 因此，与心肌梗塞的情况相反，脑梗塞的静脉溶栓必须在计算机断层扫描 (CT) 或磁共振成像 (MRI) 脑部扫描后在医院内进行。 这种强制性放射学检查的结果是不可避免的时间延迟，很少有缺血性中风患者在症状出现后的“黄金 90 分钟”内真正得到治疗。 避免这种情况的唯一方法，对于大脑来说，有害的时间延迟是合乎逻辑的；在院外和尽可能接近症状发作时及时建立缺血性中风的诊断。 随后，这将为更多患者提供极早院前溶栓治疗的可能性。

已证明最大限度地减少院前时间延迟对急性缺血性卒中的溶栓率有积极影响。 然而，最近一项配备远程医疗的救护车（远程中风救护车）的研究表明，医院中风医生在救护车运输过程中进行的院前实时中风严重程度评估在临床使用中没有技术上可接受的稳定性。 在这项柏林研究中，在移动的救护车中使用“演员中风患者”，只有 40% 的患者获得了可接受的临床评估。 然而，德国萨尔兰大学最近的一项临床卒中研究表明，院前卒中诊断的概念是可行的。 使用专门设计的移动卒中单元 (MSU)、配备卒中神经科医生的汽车救护车、CT 扫描仪和护理点生化实验室，从症状出现到溶栓诊断治疗决定的时间从 76 分钟减少到 35 分钟。 MSU 的 CT 扫描仪被证明可以在 95% 的病例中提供高质量的脑部扫描，从而可以区分脑梗塞和脑出血。 工作人员或患者均未发生安全辐射问题。

早期放射学诊断可能会减少中风诊断的时间延迟，但也需要对中风症状进行可靠的临床识别。 美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS) 的可靠性是由训练有素的神经科医生进行的多项临床试验确定的。 Dewey 等人在 1999 年的一项试验“美国国立卫生研究院卒中量表的评定者间可靠性：神经学家和护士在基于社区的卒中发病率研究中的评级”中证明，受过训练的护士和受过训练的神经病学家之间的 NIHSS 评分总体一致与神经科医生之间的协议没有什么不同。 该研究表明，受过训练的护士可以像受过中风训练的神经科医生一样可靠地管理 NIHSS。

目的 NASPP 研究的主要目的是评估使用挪威卒中救护车概念进行院前卒中诊断的有效性和安全性。 NASPP 旨在证明接受过院前重症监护培训的麻醉师可以通过临床评估和 CT 扫描解释并将这些技能整合到挪威院前 EMS 系统现有的组织框架中来进行急性中风诊断。

NASPP 将在实施院前溶栓性卒中治疗之前系统地探索挪威的院前急性卒中诊断模型。 NASSP 将配备一辆普通救护车，配备一名经过专门培训的麻醉师和一名专业护士。 NASPP 将与 Fredrikstad 的 Østfold 医院密切合作，执行该研究的临床部分。

假设 接受过院前急救培训的麻醉师进行脑 CT 检查；中风后可行准确吗？ 经过院前护理培训的麻醉师将能够通过远程放射学脑部 CT 扫描对中风症状持续不超过 4 小时的患者进行执行、评估和转移。 麻醉师的表现将与入院医院的放射科医生或神经科医生进行的独立评估进行比较，并进一步与神经放射科医生进行比较。

由受过院前重症监护培训的麻醉师对缺血性中风的院前诊断——一个新概念。 经过院前重症监护培训的麻醉师将对急性缺血性中风进行准确的院前临床和放射学诊断，从而实现早期院前溶栓治疗。

NIHSS 评估在缺血性卒中院前阶段的长期预后价值。 评估院前 NIHSS 评分是否可以预测接受或未接受溶栓治疗的急性卒中患者使用改良 Rankin 量表 (mRS) 评估的长期（3 个月）患者结果。

设计 NASPP 是一项观察性和横断面研究，旨在测试挪威卒中救护车概念中急性卒中院前诊断的效率和准确性。 由于文献中缺乏数据和缺乏现有的医学经验，NASPP 被认为是一项试点研究。 NASPP 的目标是包括多达 200 名患者。

方法和材料：临床研究中风后可行准确吗？ 由受过院前重症监护培训的麻醉师进行院前缺血性中风诊断 - 一个新概念。

完成临床前研究后，我们的目标是证明接受过院前重症监护培训的麻醉师可以进行“最先进”的院前急性中风诊断。 患者护理将在腓特烈斯塔 Østfold 医院运营的专门设计的中风救护车中进行。 中风救护车将响应与 113 紧急调度中心联系的所有 18 岁以上的患者，这些患者出现手臂和/或腿部麻痹、面部麻痹、视觉或语言障碍的症状（挪威医疗紧急情况索引第 27.03-27.05 章）。 当地调度中心将紧急派出中风救护车到患者身边。 中风救护车将于上午 8 点至晚上 20 点运行。在学习期间的工作日，因为实际和经济上的考虑。 中风救护车只会对距离医院超过 10 -15 分钟车程的患者作出响应，以确保不会浪费时间给住在医院附近的患者。 调度中心将同时向 Fredrikstad Østfold 医院的值班神经科医生发出警报。

挪威空中救护基金会将组织中风救护人员（接受过院前护理培训的麻醉师和护士）的培训。 培训课程以临床前试验为基础，还包括中风救护车模拟培训。 救护车麻醉师将完成对急性中风脑部 CT 扫描的解释测试和 NIHSS 认证。 麻醉师和护士都将接受操作生化床旁实验室（葡萄糖、血小板、INR 和 Hb）和 CT 机的培训。

中风救护车将响应所有符合纳入标准的中风症状患者。 总共将包括 400 名患者，所有患者都将被征求口头同意。 如果失语或意识降低，患者将被纳入研究。 在现场，麻醉师将使用创伤护理的 ABCDE 进行快速筛查。 如果患者情况稳定并且可以进行进一步调查，则将完成 NIHSS 评分。 患者将获得两条静脉线，并采集血样。 GFAP 和 S-100 B 的血液样本将被储存并运送到医院的实验室进行进一步分析。 如果可以进行 CT 扫描，循环稳定的患者将被送上中风救护车。 对于循环不稳定的患者，救护车麻醉师可以决定不进行 CT 扫描，而是直接前往医院。

在进行 CT 扫描时，血样会在护理点实验室进行分析。 救护车麻醉师评估 CT 扫描并填写研究表格。 CT 扫描同时发送到腓特烈斯塔的 Østfold 医院，由神经科医生和值班放射科医生进行解读。 将患者运送到医院以及与值班神经科医生的沟通将遵循标准程序。 麻醉师不会报告 NIHSS 评分或 CT 扫描的结果，因为麻醉师填写的研究表格仅用于研究目的。 救护车麻醉师将对患者负责直至住院。 待命的神经科团队将提供进一步的医疗护理，并在患者入院后酌情开始溶栓治疗。

在研究包括至少 400 名患者后，神经放射学家将在没有任何临床知识的情况下审查 CT 扫描。 救护车麻醉师的初步解释结果是匿名的，并且对神经放射学家不知情。 收集并审查院内书面报告。 将对结果进行统计分析，以显示与入院医院的神经科医生和放射科医生相比，不同类别的评估者间一致性的分布。

为了检验假设，受过院前重症监护培训的麻醉师将根据临床发现、病史信息、NIHSS 评分、实验室测试结果和 CT 扫描解释来决定他/她是否会对患者进行溶栓治疗。 治疗决定只会写在研究表上，不会报告给医院。 回顾性地将麻醉师做出的治疗决定与院内卒中团队做出的治疗决定进行统计比较。 我们的目标是确定卒中麻醉师和院内卒中团队在他们对溶栓和诊断的决定方面的评估者间一致性水平。