Norsk Akutt Stroke Prehospital Prosjekt (NASPP)

Bakgrunn Hjerneslag er den tredje ledende dødsårsaken i de fleste vestlige land, og den viktigste årsaken til funksjonshemming hos voksne, noe som gjør at to tredjedeler av slagoverlevere sliter med moderat til alvorlig funksjonshemming. Hjerneslag rammer omtrent 15 millioner mennesker over hele verden hvert år.

Opptil 90 % av alle slag er iskemiske (hjerneinfarkt), hovedsakelig på grunn av en akutt tromboembolisk obstruksjon av en cerebral arterie, mens rundt 10 % av slagene er hjerneblødninger. Akutt iskemisk hjerneslag må betraktes som en medisinsk nødsituasjon, og tidlig rekanalisering av den obstruerte arterien må forsøkes. Det intravenøse legemidlet alteplase (Actilyse®), en rekombinant human vevstype plasminogenaktivator, er godkjent for bruk innen 4,5 timer etter symptomstart på et iskemisk slag. Jo tidligere behandlingen igangsettes, jo bedre sjanser for et godt resultat.

Et hjerneinfarkt kan ikke skilles fra en hjerneblødning uten nevroradiologisk undersøkelse. Hvis en pasient med akutt hjerneblødning behandles med trombolyse, kan det være dødelig. Derfor, og i motsetning til innstillingen for et hjerteinfarkt, må intravenøs trombolyse av hjerneinfarkt utføres på sykehus etter datatomografi (CT), eller magnetisk resonanstomografi (MRI), skanning av hjernen. Konsekvensen av denne obligatoriske radiologiske undersøkelsen er en uunngåelig tidsforsinkelse og svært få iskemiske slagpasienter blir faktisk behandlet innen «de gylne 90 minutter» etter symptomdebut. Den eneste måten å unngå dette, for hjernen, skadelig tidsforsinkelse er logisk; å etablere diagnosen iskemisk hjerneslag utenfor sykehuset og i tide så nær symptomdebut som mulig. Deretter vil dette åpne muligheten for svært tidlig prehospital trombolytisk behandling for et mye høyere antall pasienter.

Minimering av prehospital tidsforsinkelse har vist seg å påvirke trombolytiske rater positivt ved akutt iskemisk hjerneslag. En fersk studie med en telemedisin-utstyrt ambulanse (teleslagambulanse) har imidlertid vist at prehospital sanntidsvurdering av hjerneslag hos sykehusbaserte slagleger under ambulansetransport ikke har en teknisk akseptabel stabilitet for klinisk bruk. I denne Berlin-studien med bruk av "aktørslagpasienter" i en bevegelig ambulanse, ble det oppnådd en akseptabel klinisk evaluering av bare 40 % av pasientene. En nylig klinisk hjerneslagstudie fra University Saarland, Tyskland har imidlertid vist at konseptet med prehospital slagdiagnose er gjennomførbart. Ved å bruke en spesialdesignet mobil slagenhet (MSU), en bilambulanse utstyrt med en hjerneslagnevrolog, en CT-skanner og et biokjemisk laboratorium for behandlingssted, ble tiden fra symptomdebut til diagnostisk terapeutisk beslutning for trombolyse redusert fra 76 til 35 minutter. CT-skanneren i MSU ble vist å gi hjerneskanninger av høy kvalitet i 95 % av tilfellene, noe som tillater differensiering av hjerneinfarkt og hjerneblødning. Ingen sikkerhetsstrålingsproblemer oppsto for verken ansatte eller pasienter.

Tidsforsinkelsen i slagdiagnostikk kan reduseres med tidlig radiologisk diagnose, men det er også behov for pålitelig klinisk anerkjennelse av slagsymptomer. Påliteligheten til National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) er etablert av flere kliniske studier når de utføres av trente nevrologer. Dewey et al beviste i en studie fra 1999 "Inter-rater reliability of the National Institutes of Health Stroke scale: Rating by Neurologists and Nurses in a Community-Based stroke Incidence study" at den generelle enigheten i NIHSS-scoring mellom trente sykepleiere og trente nevrologer var ikke forskjellig fra avtalen mellom nevrologer. Studien antydet at utdannede sykepleiere kunne administrere NIHSS med pålitelighet som ligner på hjerneslagtrente nevrologer.

Mål Hovedmålet med NASPP-studien er å vurdere effektiviteten og sikkerheten til den prehospitale diagnosen hjerneslag ved bruk av det norske slagambulansekonseptet. NASPP har som mål å demonstrere at anestesileger utdannet i prehospital kritisk behandling kan utføre akutt slagdiagnostikk ved klinisk vurdering og CT-skannetolkning og integrere disse ferdighetene i den allerede eksisterende organisatoriske rammen av det norske prehospitale EMS-systemet.

NASPP vil systematisk utforske den norske modellen for prehospital akutt slagdiagnostikk før implementering av prehospital trombolytisk slagbehandling. NASSP vil utstyre en vanlig ambulanse bemannet med en spesialutdannet anestesilege og en spesialisert sykepleier. NASPP vil utføre den kliniske delen av studien i nært samarbeid med Sykehuset Østfold, Fredrikstad.

Hypotese Cerebral CT-undersøkelse av anestesilege med opplæring i prehospital omsorg; mulig og nøyaktig etter et slag? En anestesilege med opplæring i prehospital behandling vil kunne utføre, vurdere og overføre ved teleradiologi cerebrale CT-skanninger fra pasienter med slagsymptomer som varer i ikke mer enn 4 timer. Anestesilegenes ytelse vil bli sammenlignet med uavhengige vurderinger av radiolog eller nevrolog ved innleggelsen, og videre med nevroradiolog.

Den prehospitale diagnosen iskemisk hjerneslag av en anestesilege opplært i prehospital kritisk omsorg - et nytt konsept. En anestesilege med opplæring i prehospital kritisk behandling vil stille en nøyaktig prehospital klinisk og radiologisk diagnose av akutt iskemisk hjerneslag, noe som muliggjør tidlig prehospital trombolytisk behandling.

Langsiktig prognostisk verdi av NIHSS-vurdering i prehospital fase av iskemisk hjerneslag. For å vurdere om en prehospital NIHSS-score kan forutsi langsiktig (3 måneder) pasientutfall vurdert med den modifiserte Rankin-skalaen (mRS), hos akutte hjerneslagpasienter behandlet eller ikke behandlet med trombolyse.

Design NASPP er en observasjons- og tverrsnittsstudie, designet for å teste effektiviteten og nøyaktigheten av prehospital diagnostikk av akutt hjerneslag i et norsk slagambulansekonsept. NASPP regnes som en pilotstudie på grunn av mangel på data i litteraturen og mangel på eksisterende medisinsk erfaring. NASPP vil ta sikte på å inkludere opptil 200 pasienter.

Metoder og materiale: Klinisk studie Cerebral CT-undersøkelse av anestesilege med opplæring i prehospital omsorg; mulig og nøyaktig etter et slag? Prehospital iskemisk slagdiagnostikk av en anestesilege opplært i prehospital kritisk omsorg - et nytt konsept.

Etter å ha fullført en preklinisk studie tar vi sikte på å bevise at anestesileger opplært i prehospital kritisk behandling kan utføre "state of the art" prehospital akutt slagdiagnostikk. Pasientbehandlingen vil foregå i en spesialdesignet slagambulanse som opererer fra Sykehuset Østfold, Fredrikstad. Slagambulansen vil hjelpe alle pasienter over 18 år i kontakt med 113 legevaktsentral med symptomer på pareser i arm og eller ben, ansiktsparese, syn- eller taleforstyrrelser (Norsk indeks for medisinske nødhjelp kapittel 27.03-27.05). Den lokale ekspedisjonssentralen vil sende slagambulansen for utrykning til pasienten. Slagambulansen vil operere fra 08.00 til 20.00. på hverdager i studietiden, på grunn av praktiske og økonomiske hensyn. Slagambulansen vil kun svare på pasienter lokalisert mer enn 10 -15 minutters kjøring fra sykehuset, for å sikre at ingen tid går tapt for de som bor i umiddelbar nærhet til sykehuset. Ekspedisjonssentralen vil samtidig alarmere nevrolog ved Sykehuset Østfold, Fredrikstad.

Stiftelsen Norsk Luftambulanse skal organisere opplæringen av slagambulansemannskapet (anestesilege og sykepleier utdannet i prehospital omsorg). Treningskurset er basert på preklinisk løype, og inkluderer også simuleringstrening i slagambulansen. Ambulanseanestesilege skal gjennomføre en test i tolkning av cerebrale CT-skanninger ved akutt hjerneslag, og en NIHSS-sertifisering. Anestesilege og sykepleier vil begge få opplæring i å betjene det biokjemiske pleiepunktet (glukose, blodplater, INR og Hb) og CT-maskinen.

Slagambulansen vil svare på alle pasienter med hjerneslagsymptomer som oppfyller inklusjonskriteriene. Totalt vil 400 pasienter inkluderes, og alle pasienter vil bli bedt om muntlig samtykke. Ved afasi, eller med redusert bevissthet, vil pasienten inkluderes i studien. På stedet vil anestesilegen gjøre en rask screening ved å bruke ABCDE-ene for traumeomsorg. Hvis pasienten er stabil og videre undersøkelser kan fortsette, vil NIHSS-skåren bli fullført. Pasienten vil få to venelinjer, og blodprøver vil bli tatt. Blodprøver for GFAP og S-100 B vil bli lagret og levert til laboratoriet ved sykehuset for videre analyser. En sirkulasjonsstabil pasient vil bli tatt inn i slagambulansen der CT-skanningen kan utføres. Hos sirkulatorisk ustabile pasienter kan ambulanseanestesilegen velge å ikke utføre CT-skanningen, men dra direkte til sykehuset.

Mens CT-skanningen blir tatt, analyseres blodprøvene i pleielaboratoriet. Ambulanseanestesilege vurderer CT-skanningen og fyller ut studieskjemaene. CT-skanningen sendes samtidig til Sykehuset Østfold, Fredrikstad for tolking av nevrolog og vakthavende radiolog. Pasienttransporten til sykehuset og kommunikasjonen med nevrolog på vakt vil følge standard prosedyrer. Anestesilegen vil ikke rapportere resultatene av NIHSS-score eller CT-skanninger, da studieskjemaet som fylles ut av anestesilegen kun er for forskningsformål. Ambulanseanestesilege vil være medisinsk ansvarlig for pasienten frem til innleggelse. Det nevrologiske vaktteamet vil gi ytterligere medisinsk behandling, og eventuelt starte trombolytisk behandling etter pasientinnleggelse.

En nevroradiolog vil, uten klinisk kunnskap, gjennomgå CT-skanningene etter at studien har inkludert minst 400 pasienter. Resultatene fra den første tolkningen av ambulanseanestesilege holdes anonyme, og blindes for nevroradiologen. De skriftlige rapportene på sykehuset vil bli samlet inn og gjennomgått. Resultatene vil bli analysert statistisk for å vise fordelingen av de ulike kategoriene av interrater-avtale, sammenlignet med nevrologene og radiologene ved innleggelsessykehuset.

For å teste hypotesen vil anestesilegen som er opplært i prehospital kritisk behandling avgjøre om han/hun ville ha gitt trombolytisk behandling til pasienten basert på kliniske funn, anamnestisk informasjon, NIHSS-score, laboratorietestresultater og tolkning av CT-skanning. Behandlingsvedtak vil kun skrives i studieskjemaet, og ikke rapporteres til sykehuset. Retrospektivt vil terapibeslutningen tatt av anestesilegen bli statistisk sammenlignet med terapibeslutningen tatt av det sykehuslege slagteamet. Vi tar sikte på å bestemme nivået av inter-rater-avtale mellom slaganestesiologen og det sykehuslege slagteamet, med hensyn til deres beslutning om trombolyse og diagnostikk.