A Norvég Akut Stroke Prehospital Projekt (NASPP)

Háttér A stroke a harmadik vezető halálok a legtöbb nyugati országban, és a felnőttkori rokkantság fő oka, így a stroke túlélők kétharmada közepesen súlyos vagy súlyos fogyatékossággal küzd. A stroke évente körülbelül 15 millió embert érint világszerte.

Az összes stroke akár 90%-a ischaemiás (agyi infarktus), többnyire az agyi artéria akut tromboembóliás elzáródása miatt, míg a stroke-ok körülbelül 10%-a agyvérzés. Az akut ischaemiás stroke-ot orvosi vészhelyzetnek kell tekinteni, és meg kell kísérelni az elzáródott artéria korai rekanalizációját. Az intravénás gyógyszer, az altepláz (Actilyse®), egy rekombináns humán szövet típusú plazminogén aktivátor, az ischaemiás stroke tüneteinek megjelenését követő 4,5 órán belül engedélyezett. Minél korábban kezdik meg a kezelést, annál nagyobb az esély a jó eredményre.

Az agyi infarktus nem különböztethető meg az agyvérzéstől neuroradiológiai vizsgálat nélkül. Ha akut agyvérzésben szenvedő beteget trombolízissel kezelnek, az végzetes lehet. Ezért – a szívinfarktus helyzetével ellentétben – az agyi infarktus intravénás trombolízisét a kórházban kell elvégezni számítógépes tomográfia (CT), vagy mágneses rezonancia képalkotás (MRI), agyi szkennelés után. Ennek a kötelező radiológiai vizsgálatnak a következménye az elkerülhetetlen időkésés, és nagyon kevés ischaemiás stroke-os beteget kezelnek ténylegesen a tünetek megjelenését követő "arany 90 percen belül". Az egyetlen módja ennek elkerülésére, az agy számára a káros időkésés logikus; az ischaemiás stroke diagnózisának felállítása a kórházon kívül és időben, a lehető legközelebb a tünetek megjelenéséhez. Ezt követően ez sokkal nagyobb számú beteg számára nyitja meg a lehetőséget a nagyon korai prehospitális trombolitikus kezelésre.

A prehospitális időkésés minimalizálása bizonyítottan pozitívan befolyásolja a trombolitikus rátát akut ischaemiás stroke esetén. Egy közelmúltban telemedicinával felszerelt mentőautóval (telestroke ambulance) végzett tanulmány azonban azt mutatta, hogy a kórházi kezelés alatt álló stroke-orvosok által a mentőautók szállítása során végzett prehospitális, valós idejű stroke súlyossági értékelése nem rendelkezik a klinikai felhasználáshoz technikailag elfogadható stabilitással. Ebben a berlini tanulmányban, amelyben mozgó mentőautóban „színészi stroke-betegeket” alkalmaztak, a betegek mindössze 40%-ánál sikerült elfogadható klinikai értékelést elérni. A németországi Saarland Egyetemen végzett közelmúltbeli klinikai stroke-tanulmány azonban bebizonyította, hogy a prehospitális stroke-diagnosztika megvalósítható. Speciálisan kialakított mobil stroke-egység (MSU), stroke-neurológussal, CT-szkennerrel és biokémiai laboratóriummal felszerelt autómentő segítségével a tünetek megjelenésétől a trombolízis diagnosztikus terápiás döntéséig eltelt idő 76 percről 35 percre csökkent. Az MSU-ban található CT-szkennerről kimutatták, hogy az esetek 95%-ában kiváló minőségű agyi szkennelést biztosít, lehetővé téve az agyi infarktus és az agyvérzés megkülönböztetését. Sem a személyzetnél, sem a betegeknél nem fordult elő biztonsági sugárzási probléma.

A korai radiológiai diagnózissal csökkenthető a stroke diagnosztikájának késleltetése, de szükség van a stroke tüneteinek megbízható klinikai felismerésére is. A National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) megbízhatóságát számos klinikai vizsgálat bizonyítja, amelyeket képzett neurológusok végeznek. Dewey és munkatársai egy 1999-es, „Az Országos Egészségügyi Intézetek Stroke Skála Értékelők közötti megbízhatósága: Neurológusok és nővérek értékelése közösségi alapú stroke előfordulási tanulmányban” című kísérletében bebizonyították, hogy a képzett ápolónők és a képzett neurológusok NIHSS pontozásában általános egyetértés van. nem különböztek a neurológusok közötti megállapodástól. A tanulmány azt sugallta, hogy a képzett nővérek a stroke-ra képzett neurológusokhoz hasonló megbízhatósággal tudják beadni az NIHSS-t.

Célok A NASPP tanulmány fő célja a stroke prehospitális diagnózisának hatékonyságának és biztonságosságának felmérése a norvég stroke-ambulancia koncepció segítségével. A NASPP célja annak bemutatása, hogy a prehospitális kritikus ellátásban képzett aneszteziológusok klinikai értékeléssel és CT-vizsgálattal végezhetnek akut stroke diagnosztikát, és ezeket a készségeket integrálják a norvég prehospital EMS rendszer már meglévő szervezeti keretébe.

A NASPP szisztematikusan feltárja a prehospitális akut stroke diagnosztika norvég modelljét a prehospitális trombolitikus stroke-kezelés végrehajtása előtt. A NASSP egy rendszeres mentőautót fog felszerelni, amely egy speciálisan képzett aneszteziológussal és egy speciális nővérrel rendelkezik. A vizsgálat klinikai részét a NASPP a Fredrikstad állambeli Østfold Kórházzal szorosan együttműködve végzi.

Hipotézis Agyi CT vizsgálat prehospitális ellátásban képzett aneszteziológus által; megvalósítható és pontos stroke után? A kórház előtti ellátásban képzett aneszteziológus képes lesz teleradiológiai agyi CT-vizsgálatok elvégzésére, értékelésére és átvitelére olyan betegekről, akiknél legfeljebb 4 órán át tartó stroke-tünetek jelentkeznek. Az aneszteziológusok teljesítményét a felvételi kórházban radiológus vagy neurológus, majd a továbbiakban neuroradiológus független értékelésével hasonlítják össze.

Az ischaemiás stroke prehospitális diagnózisa a prehospitális kritikus ellátásban képzett aneszteziológus által – új koncepció. A prehospitális kritikus ellátásban képzett aneszteziológus pontos prehospitális klinikai és radiológiai diagnózist készít az akut ischaemiás stroke-ról, lehetővé téve a korai prehospitális trombolitikus kezelést.

A NIHSS értékelésének hosszú távú prognosztikai értéke az ischaemiás stroke prehospitális fázisában. Annak felmérésére, hogy a prehospitális NIHSS-pontszám előrejelezheti-e a hosszú távú (3 hónapos) beteg kimenetelét a módosított Rankin-skála (mRS) alapján, trombolízissel kezelt vagy nem kezelt akut stroke betegeknél.

A Design NASPP egy megfigyelési és keresztmetszeti vizsgálat, amelynek célja az akut stroke prehospitális diagnosztikájának hatékonyságának és pontosságának tesztelése egy norvég stroke-ambulancia koncepcióban. A NASPP kísérleti tanulmánynak tekinthető, az irodalomban található adatok kevéssége és a meglévő orvosi tapasztalat hiánya miatt. A NASPP célja legfeljebb 200 beteg bevonása.

Módszerek és anyag: Klinikai vizsgálat Agyi CT vizsgálat prehospitális ellátásban képzett aneszteziológus által; megvalósítható és pontos stroke után? Prehospitális ischaemiás stroke diagnosztika prehospitális kritikus ellátásban képzett aneszteziológus által – új koncepció.

Egy preklinikai vizsgálat elvégzése után célunk annak bizonyítása, hogy a prehospitális kritikus ellátásban képzett aneszteziológusok képesek a "korszerű" prehospitális akut stroke diagnosztikát elvégezni. A betegellátást a Fredrikstadból, az Østfold Kórházból üzemelő, speciálisan erre a célra kialakított stroke-ambulanciában végzik. A stroke-ambulancia minden 18 év feletti, a 113-as segélyhívó központtal kapcsolatba kerülő betegre reagál, aki kar- és/vagy lábbénulást, arcbénulást, látás- vagy beszédzavart mutat (Norvég egészségügyi sürgősségi index, 27.03-27.05 fejezet). A helyi diszpécserközpont sürgősségi kivizsgálásra küldi a stroke mentőautót a beteghez. A stroke-ambulancia 08.00 órától 22.00 óráig üzemel. gyakorlati és gazdasági megfontolások miatt a tanulmányi időszakban hétköznapokon. A stroke-ambulancia csak a kórháztól 10-15 percnél távolabb lévő betegekre reagál, hogy ne veszítsen időt a kórház közvetlen közelében élők számára. A diszpécserközpont ezzel egyidejűleg riasztja a Fredrikstad állambeli Østfold Kórház ügyeletes neurológusát.

A Norwegian Air Ambulance Foundation fogja megszervezni a stroke-mentő személyzet (aneszteziológus és prehospitális ellátásban képzett nővér) képzését. A képzés a preklinikai nyomvonalon alapul, és magában foglalja a stroke-ambulancia szimulációs képzését is. A mentő aneszteziológus akut stroke esetén elvégzi az agyi CT-vizsgálatok értelmezésének tesztjét, valamint NIHSS-tanúsítványt. Az aneszteziológus és a nővér egyaránt kiképzést kap a gondozási biokémiai laboratórium (glükóz, vérlemezkék, INR és Hb) és a CT-gép működtetésére.

A stroke-ambulancia minden olyan stroke-tünetben szenvedő betegre reagál, aki megfelel a felvételi kritériumoknak. Összesen 400 beteget vonnak be, és minden betegtől szóbeli beleegyezést kell kérni. Ha afáziás vagy csökkent eszméletű, a beteget bevonják a vizsgálatba. A helyszínen az aneszteziológus gyors szűrést végez a traumatológiai ellátás ABCDE segítségével. Ha a beteg állapota stabil, és a további vizsgálatok folytathatók, a NIHSS pontszám elkészül. A páciens két vénás vezetéket kap, és vérmintát vesznek. A GFAP és az S-100 B vérmintákat tárolják és a kórház laboratóriumába szállítják további elemzések céljából. Stabil keringési beteg kerül a stroke-ambulanciába, ahol a CT-vizsgálat elvégezhető. Instabil keringési rendszerű betegeknél a mentő aneszteziológus dönthet úgy, hogy nem végzi el a CT-vizsgálatot, hanem közvetlenül a kórházba megy.

A CT felvétele közben a vérmintákat a gondozási laboratóriumban elemzik. A mentő aneszteziológus értékeli a CT-vizsgálatot és kitölti a vizsgálati űrlapokat. A CT-felvételt egyidejűleg a Fredrikstad állambeli Østfold Kórházba küldik tolmácsolásra a neurológus és az ügyeletes radiológus által. A beteg kórházba szállítása és az ügyeletes neurológussal való kommunikáció a szokásos eljárások szerint történik. Az aneszteziológus nem jelenti a NIHSS pontszám vagy a CT-vizsgálatok eredményeit, mivel az aneszteziológus által kitöltött tanulmányi űrlap csak kutatási célt szolgál. A betegért a kórházba helyezésig a mentő aneszteziológus orvosi felelősséggel tartozik. Az ügyeletes neurológiai csoport a betegfelvételt követően további orvosi ellátást, és adott esetben trombolitikus kezelés megkezdését végzi.

Egy neuroradiológus klinikai ismeretek nélkül felülvizsgálja a CT-felvételeket, miután a vizsgálatba legalább 400 beteget bevontak. A mentő aneszteziológus által végzett kezdeti értelmezés eredményeit anonimként kezelik, a neuroradiológus számára pedig vakok. A kórházi írásos jelentéseket összegyűjtik és felülvizsgálják. Az eredményeket statisztikailag elemzik, hogy megmutassák az értékelések közötti megállapodás különböző kategóriáinak megoszlását, összehasonlítva a felvételi kórház neurológusaival és radiológusaival.

A hipotézis teszteléséhez a kórház előtti kritikus ellátásban képzett aneszteziológus a klinikai leletek, az anamnesztikus információk, az NIHSS pontszám, a laboratóriumi vizsgálati eredmények és a CT-vizsgálat értelmezése alapján dönti el, hogy adott volna-e trombolitikus kezelést a betegnek. A terápiás döntést csak a vizsgálati űrlapon kell feltüntetni, a kórháznak nem jelentik be. Visszamenőleg az aneszteziológus által hozott terápiás döntést statisztikailag összehasonlítják a kórházi stroke team terápiás döntésével. Célunk, hogy meghatározzuk a stroke-aneszteziológus és a kórházi stroke team között a thrombolysis- és diagnosztikai döntéseik tekintetében az értékelések közötti egyetértés szintjét.