El proyecto prehospitalario noruego de accidente cerebrovascular agudo (NASPP)

Antecedentes El accidente cerebrovascular es la tercera causa principal de muerte en la mayoría de los países occidentales y la principal causa de discapacidad en adultos, dejando a dos tercios de los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular que luchan con una discapacidad moderada a grave. El accidente cerebrovascular afecta aproximadamente a 15 millones de personas en todo el mundo cada año.

Hasta el 90 % de todos los accidentes cerebrovasculares son isquémicos (infarto cerebral), principalmente debido a una obstrucción tromboembólica aguda de una arteria cerebral, mientras que alrededor del 10 % de los accidentes cerebrovasculares son hemorragias cerebrales. El accidente cerebrovascular isquémico agudo debe considerarse una emergencia médica y debe intentarse la recanalización temprana de la arteria obstruida. El fármaco intravenoso alteplasa (Actilyse®), un activador del plasminógeno de tipo tisular humano recombinante, está aprobado para su uso dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas de un accidente cerebrovascular isquémico. Sin embargo, cuanto antes se inicie el tratamiento, mejores serán las probabilidades de un buen resultado.

Un infarto cerebral no se puede diferenciar de una hemorragia cerebral sin una investigación neurorradiológica. Si un paciente con hemorragia cerebral aguda es tratado con trombólisis, puede ser fatal. Por lo tanto, y contrariamente al escenario de un infarto cardíaco, la trombólisis intravenosa del infarto cerebral debe realizarse en el hospital después de una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN), exploración del cerebro. La consecuencia de este examen radiológico obligatorio es un retraso de tiempo inevitable y muy pocos pacientes con accidente cerebrovascular isquémico son realmente tratados dentro de "los 90 minutos dorados" después del inicio de los síntomas. La única forma de evitar esto, para el cerebro, es un retardo de tiempo perjudicial lógico; para establecer el diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico fuera del hospital y en el tiempo más cercano posible al inicio de los síntomas. Posteriormente, esto abrirá la posibilidad de un tratamiento trombolítico prehospitalario muy temprano para un número mucho mayor de pacientes.

Se ha demostrado que minimizar el tiempo de retraso prehospitalario influye positivamente en las tasas de trombolisis en el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Sin embargo, un estudio reciente con una ambulancia equipada con telemedicina (ambulancia telestroke) ha demostrado que la evaluación prehospitalaria en tiempo real de la gravedad del ictus realizada por médicos especialistas en ictus del hospital durante el transporte en ambulancia no tiene una estabilidad técnica aceptable para el uso clínico. En este estudio de Berlín en el que se usaron "pacientes con accidente cerebrovascular actor" en una ambulancia en movimiento, se logró una evaluación clínica aceptable de solo el 40% de los pacientes. Sin embargo, un reciente estudio clínico sobre accidentes cerebrovasculares de la Universidad de Saarland, Alemania, ha demostrado que el concepto de diagnóstico prehospitalario de accidentes cerebrovasculares es factible. Utilizando una unidad móvil de accidentes cerebrovasculares (MSU) especialmente diseñada, una ambulancia equipada con un neurólogo especialista en accidentes cerebrovasculares, un escáner de tomografía computarizada y un laboratorio bioquímico en el punto de atención, el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la decisión terapéutica diagnóstica para la trombólisis se redujo de 76 a 35 minutos. Se demostró que el escáner de TC en la MSU proporciona imágenes cerebrales de alta calidad en el 95 % de los casos, lo que permite diferenciar entre infarto cerebral y hemorragia cerebral. No se produjeron problemas de radiación de seguridad ni para el personal ni para los pacientes.

El tiempo de demora en el diagnóstico del ictus puede reducirse con un diagnóstico radiológico precoz, pero también es necesario un reconocimiento clínico fiable de los síntomas del ictus. La confiabilidad de la escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS, por sus siglas en inglés) se establece mediante varios ensayos clínicos realizados por neurólogos capacitados. Dewey et al demostraron en un ensayo de 1999 "Confiabilidad entre evaluadores de la escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud: Calificación de neurólogos y enfermeras en un estudio de incidencia de accidentes cerebrovasculares basado en la comunidad" que el acuerdo general en la puntuación NIHSS entre enfermeras capacitadas y neurólogos capacitados no fueron diferentes del acuerdo entre neurólogos. El estudio sugirió que las enfermeras capacitadas podrían administrar el NIHSS con una confiabilidad similar a la de los neurólogos capacitados en accidentes cerebrovasculares.

Objetivos El principal objetivo del estudio NASPP es evaluar la eficacia y la seguridad del diagnóstico prehospitalario de ictus utilizando el concepto de ambulancia noruega para ictus. NASPP tiene como objetivo demostrar que los anestesiólogos capacitados en cuidados intensivos prehospitalarios pueden realizar diagnósticos de accidentes cerebrovasculares agudos mediante la evaluación clínica y la interpretación de tomografías computarizadas e integrar estas habilidades en el marco organizativo ya existente del sistema EMS prehospitalario noruego.

NASPP explorará sistemáticamente el modelo noruego de diagnóstico prehospitalario de accidente cerebrovascular agudo antes de la implementación del tratamiento prehospitalario de accidente cerebrovascular trombolítico. NASSP equipará una ambulancia regular dotada de un anestesiólogo especialmente capacitado y una enfermera especializada. NASPP realizará la parte clínica del estudio en estrecha colaboración con el Hospital Østfold, Fredrikstad.

Hipótesis Examen de TC cerebral por un anestesiólogo capacitado en atención prehospitalaria; factible y precisa después de un accidente cerebrovascular? Un anestesiólogo capacitado en atención prehospitalaria podrá realizar, evaluar y transferir por telerradiología tomografías computarizadas cerebrales de pacientes que presenten síntomas de accidente cerebrovascular con una duración no superior a 4 horas. El desempeño de los anestesiólogos se comparará con evaluaciones independientes realizadas por un radiólogo o un neurólogo en el hospital de ingreso, y más adelante con un neurorradiólogo.

El diagnóstico prehospitalario de ictus isquémico por un anestesiólogo formado en cuidados críticos prehospitalarios - un nuevo concepto. Un anestesiólogo formado en cuidados intensivos prehospitalarios realizará un diagnóstico clínico y radiológico prehospitalario preciso del ictus isquémico agudo, lo que permitirá un tratamiento trombolítico prehospitalario precoz.

Valor pronóstico a largo plazo de la evaluación NIHSS en la fase prehospitalaria del accidente cerebrovascular isquémico. Evaluar si una puntuación NIHSS prehospitalaria puede predecir el resultado del paciente a largo plazo (3 meses) evaluado con la escala de Rankin modificada (mRS), en pacientes con accidente cerebrovascular agudo tratados o no tratados con trombólisis.

Diseño NASPP es un estudio observacional y transversal, diseñado para probar la eficiencia y precisión de los diagnósticos prehospitalarios de accidente cerebrovascular agudo en un concepto de ambulancia noruega para accidentes cerebrovasculares. NASPP se considera un estudio piloto, debido a la escasez de datos en la literatura y la falta de experiencia médica existente. NASPP tendrá como objetivo incluir hasta 200 pacientes.

Material y métodos: Estudio clínico TAC cerebral por anestesiólogo con formación en atención prehospitalaria; factible y precisa después de un accidente cerebrovascular? Diagnóstico prehospitalario de accidente cerebrovascular isquémico por un anestesiólogo capacitado en cuidados intensivos prehospitalarios: un nuevo concepto.

Después de completar un estudio preclínico, nuestro objetivo es demostrar que los anestesiólogos capacitados en cuidados intensivos prehospitalarios pueden realizar diagnósticos prehospitalarios de accidente cerebrovascular agudo "de última generación". La atención al paciente se llevará a cabo en una ambulancia especialmente diseñada para accidentes cerebrovasculares que opera desde el Hospital Østfold, Fredrikstad. La ambulancia de accidente cerebrovascular responderá a todos los pacientes mayores de 18 años en contacto con el centro de despacho de emergencia 113 que presenten síntomas de paresia de brazos o piernas, paresia facial, trastornos visuales o del habla (Índice noruego de emergencias médicas capítulo 27.03-27.05). El centro de despacho local enviará la ambulancia de accidentes cerebrovasculares para una asistencia de emergencia al paciente. La ambulancia de ictus operará de 08.00 a 20.00 horas. durante los días de semana en el período de estudio, debido a consideraciones prácticas y económicas. La ambulancia de accidentes cerebrovasculares solo responderá a los pacientes localizados a más de 10 a 15 minutos en automóvil del hospital, para asegurarse de que las personas que viven en las proximidades del hospital no pierdan tiempo. El centro de despacho alertará simultáneamente al neurólogo de guardia en el Hospital Østfold, Fredrikstad.

La Norwegian Air Ambulance Foundation organizará la formación de la tripulación de la ambulancia de ictus (anestesiólogo y enfermero capacitados en atención prehospitalaria). El curso de formación se basa en la prueba preclínica y también incluye formación de simulación en la ambulancia de accidentes cerebrovasculares. El anestesiólogo de la ambulancia completará una prueba de interpretación de tomografías computarizadas cerebrales en un accidente cerebrovascular agudo y una certificación NIHSS. El anestesiólogo y la enfermera estarán capacitados para operar el laboratorio bioquímico del punto de atención (glucosa, plaquetas, INR y Hb) y la máquina de TC.

La ambulancia de ictus atenderá a todos los pacientes con síntomas de ictus que cumplan los criterios de inclusión. Se incluirán un total de 400 pacientes, y a todos se les pedirá consentimiento oral. Si es afásico o tiene la conciencia reducida, el paciente será incluido en el estudio. En el sitio, el anestesiólogo realizará una evaluación rápida utilizando los ABCDE de atención de traumatismos. Si el paciente está estable y pueden continuar las investigaciones, se completará la puntuación NIHSS. Al paciente se le colocarán dos vías venosas y se recolectarán muestras de sangre. Las muestras de sangre para GFAP y S-100 B se almacenarán y entregarán al laboratorio del hospital para análisis adicionales. Un paciente circulatoriamente estable será llevado a la ambulancia de accidentes cerebrovasculares, donde se puede realizar la tomografía computarizada. En pacientes con inestabilidad circulatoria, el anestesiólogo de la ambulancia puede decidir no realizar la tomografía computarizada y dirigirse directamente al hospital.

Mientras se toma la tomografía computarizada, las muestras de sangre se analizan en el laboratorio del punto de atención. El anestesiólogo de la ambulancia evalúa la tomografía computarizada y completa los formularios del estudio. La tomografía computarizada se envía simultáneamente al Hospital Østfold, Fredrikstad, para que la interpreten el neurólogo y el radiólogo de guardia. El transporte del paciente al hospital y la comunicación con el neurólogo de guardia seguirán los procedimientos estándar. El anestesiólogo no informará los resultados de la puntuación NIHSS o las tomografías computarizadas, ya que el formulario de estudio completado por el anestesiólogo es solo para fines de investigación. El anestesiólogo de la ambulancia será el responsable médico del paciente hasta su hospitalización. El equipo neurológico de guardia proporcionará atención médica adicional y, si corresponde, iniciará el tratamiento trombolítico después de la admisión del paciente.

Un neurorradiólogo, sin ningún conocimiento clínico, revisará las tomografías computarizadas después de que el estudio haya incluido al menos a 400 pacientes. Los resultados de la interpretación inicial por parte del anestesiólogo de la ambulancia se mantienen anónimos y ciegos para el neurorradiólogo. Los informes escritos en el hospital serán recopilados y revisados. Los resultados se analizarán estadísticamente para mostrar la distribución de las diferentes categorías de acuerdo entre evaluadores, en comparación con los neurólogos y radiólogos en el hospital de admisión.

Para probar la hipótesis, el anestesiólogo capacitado en cuidados intensivos prehospitalarios decidirá si habría administrado un tratamiento trombolítico al paciente en función de los hallazgos clínicos, la información anamnésica, la puntuación NIHSS, los resultados de las pruebas de laboratorio y la interpretación de la tomografía computarizada. La decisión de la terapia solo se escribirá en el formulario del estudio y no se informará al hospital. Retrospectivamente, la decisión terapéutica tomada por el anestesiólogo se comparará estadísticamente con la decisión terapéutica tomada por el equipo de accidentes cerebrovasculares del hospital. Nuestro objetivo es determinar el nivel de acuerdo entre evaluadores entre el anestesiólogo de accidentes cerebrovasculares y el equipo de accidentes cerebrovasculares del hospital, con respecto a su decisión sobre la trombólisis y el diagnóstico.