ノルウェーの急性脳卒中プレホスピタル プロジェクト (NASPP)

背景 脳卒中は、ほとんどの西側諸国で 3 番目に多い死因であり、脳卒中生存者の 3 分の 2 が中等度から重度の障害に苦しんでいる成人障害の主な原因です。 脳卒中は、毎年世界中で約 1,500 万人が罹患しています。

すべての脳卒中の最大 90% は虚血性 (脳梗塞) であり、そのほとんどは脳動脈の急性血栓塞栓性閉塞によるものですが、脳卒中の約 10% は脳出血です。 急性虚血性脳卒中は緊急医療として考慮しなければならず、閉塞した動脈の早期再開通を試みなければなりません。 静脈内投与のアルテプラーゼ (Actilyse®) は、組換えヒト組織型プラスミノーゲン活性化因子であり、虚血性脳卒中の症状開始後 4.5 時間以内の使用が承認されています。 早期に治療を開始するほど、良い結果が得られる可能性が高くなります。

脳梗塞は、神経放射線検査なしに脳出血と区別することはできません。 急性脳出血の患者が血栓溶解療法で治療されると、致命的になる可能性があります。 したがって、心筋梗塞の設定とは反対に、脳梗塞の静脈内血栓溶解療法は、脳のコンピューター断層撮影法 (CT) または磁気共鳴画像法 (MRI) のスキャン後に院内で実施する必要があります。 この必須の放射線検査の結果、時間の遅れは避けられず、発症後「ゴールデン 90 分」以内に実際に治療を受ける虚血性脳卒中患者はほとんどいません。 これを回避する唯一の方法は、脳にとって有害な時間遅延です。病院の外で虚血性脳卒中の診断を確立し、症状の発症にできるだけ近い時期に間に合うようにします。 その後、これにより、はるかに多くの患者に対する非常に早期のプレホスピタル血栓溶解療法の可能性が開かれます。

入院前の時間遅延を最小限に抑えることは、急性虚血性脳卒中の血栓溶解率にプラスの影響を与えることが証明されています。 しかし、遠隔医療を備えた救急車 (遠隔脳卒中救急車) を使用した最近の研究では、救急車輸送中の病院ベースの脳卒中医師による病院前のリアルタイムの脳卒中重症度評価は、臨床使用のために技術的に許容できる安定性がないことが示されています。 移動中の救急車で「俳優の脳卒中患者」を使用したこのベルリンの研究では、患者のわずか 40% の許容可能な臨床評価が達成されました。 しかし、ドイツのザールラント大学による最近の臨床脳卒中研究では、病院前脳卒中診断の概念が実現可能であることが実証されています。 特別に設計された移動式脳卒中ユニット (MSU)、脳卒中神経科医、CT スキャナー、ポイント オブ ケア生化学検査室を備えた自動車救急車を使用することで、症状の発症から血栓溶解の診断治療決定までの時間が 76 分から 35 分に短縮されました。 MSU の CT スキャナーは、95% の症例で高品質の脳スキャンを提供し、脳梗塞と脳出血の区別を可能にすることが示されました。 スタッフにも患者にも安全放射線の問題は発生しませんでした。

脳卒中診断の時間の遅れは、早期の放射線診断によって短縮される可能性がありますが、脳卒中の症状の信頼できる臨床的認識も必要です。 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) の信頼性は、訓練を受けた神経科医が実施したいくつかの臨床試験によって確立されています。 Dewey らは、1999 年の試験「国立衛生研究所の脳卒中スケールの評価者間信頼性: コミュニティベースの脳卒中発生率研究における神経科医と看護師による評価」で、訓練を受けた看護師と訓練を受けた神経科医の間の NIHSS 採点における全体的な一致を証明しました。神経科医間の合意と何ら変わりはありませんでした。 この研究は、訓練を受けた看護師が、脳卒中の訓練を受けた神経科医と同様の信頼性で NIHSS を管理できることを示唆しています。

目的 NASPP 研究の主な目的は、ノルウェーの脳卒中救急車のコンセプトを使用して、入院前の脳卒中診断の有効性と安全性を評価することです。 NASPP は、入院前のクリティカル ケアで訓練を受けた麻酔科医が、臨床評価と CT スキャンの解釈によって急性脳卒中診断を実行し、これらのスキルをノルウェーの病院前 EMS システムの既存の組織フレームに統合できることを実証することを目的としています。

NASPP は、病院前血栓溶解性脳卒中治療の実施に先立ち、病院前急性脳卒中診断のノルウェー モデルを体系的に調査します。 NASSP は、特別な訓練を受けた麻酔科医と専門の看護師を配置した通常の救急車を配備します。 NASPP は、フレドリクスタの Østfold 病院と緊密に協力して研究の臨床部分を実施します。

仮説 入院前ケアの訓練を受けた麻酔科医による脳 CT 検査。脳卒中後に実行可能かつ正確ですか？ 入院前ケアの訓練を受けた麻酔科医は、脳卒中の症状が 4 時間以内に現れる患者の脳 CT スキャンを遠隔放射線学で実施、評価、転送することができます。 麻酔科医のパフォーマンスは、放射線科医または入院病院の神経科医による独立した評価と比較され、さらに神経放射線科医と比較されます。

プレホスピタル クリティカル ケアの訓練を受けた麻酔科医による虚血性脳卒中のプレホスピタル診断 - 新しい概念。 プレホスピタル クリティカル ケアの訓練を受けた麻酔科医は、急性虚血性脳卒中の正確なプレホスピタル臨床および放射線診断を行い、早期プレホスピタル血栓溶解治療を可能にします。

虚血性脳卒中の入院前段階におけるNIHSS評価の長期予後的価値。 入院前のNIHSSスコアが、血栓溶解療法で治療されたまたは治療されていない急性脳卒中患者において、修正ランキンスケール（mRS）で評価された長期（3か月）の患者転帰を予測できるかどうかを評価すること。

設計 NASPP は、ノルウェーの脳卒中救急車のコンセプトにおける急性脳卒中の病院前診断の効率と精度をテストするために設計された、観察的かつ横断的な研究です。 NASPP は、文献のデータが不足しており、既存の医療経験が不足しているため、パイロット研究と見なされます。 NASPP は、最大 200 人の患者を対象とする予定です。

方法と材料: 臨床研究 プレホスピタル ケアの訓練を受けた麻酔科医による脳 CT 検査。脳卒中後に実行可能かつ正確ですか？ プレホスピタル クリティカル ケアの訓練を受けた麻酔科医によるプレホスピタルの虚血性脳卒中診断 - 新しい概念。

前臨床研究を完了した後、病院前のクリティカルケアで訓練を受けた麻酔科医が「最先端の」病院前の急性脳卒中診断を実行できることを証明することを目指しています. 患者ケアの提供は、フレドリクスタのエストフォル病院から運行される特別に設計された脳卒中救急車で行われます。 脳卒中救急車は、腕や脚の麻痺、顔面麻痺、視覚障害または言語障害の症状を示す 113 緊急派遣センターと接触している 18 歳以上のすべての患者に対応します (ノルウェー医療緊急事態の索引の章 27.03-27.05)。 地元の派遣センターは、緊急出動のために脳卒中救急車を患者に送ります。 脳卒中救急車は、午前 8 時から午後 20 時まで運行されます。実用的かつ経済的な理由から、研究期間中の平日に。 脳卒中救急車は、病院から車で 10 ～ 15 分以上離れた場所にいる患者にのみ対応し、病院のすぐ近くに住む患者の時間を無駄にしないようにします。 ディスパッチ センターは、フレドリクスタの Østfold 病院のオンコールの神経科医に同時に警告します。

Norwegian Air Ambulance Foundation は、脳卒中救急車乗組員 (入院前ケアの訓練を受けた麻酔科医と看護師) のトレーニングを組織します。 トレーニングコースは前臨床試験に基づいており、脳卒中救急車でのシミュレーショントレーニングも含まれています。 救急車の麻酔科医は、急性脳卒中の脳 CT スキャンの解釈に関するテストと、NIHSS 認定を完了します。 麻酔科医と看護師は両方とも、生化学的ポイント オブ ケア ラボ (グルコース、血小板、INR および Hb) と CT 装置を操作するためのトレーニングを受けます。

脳卒中救急車は、選択基準を満たす脳卒中症状を持つすべての患者に対応します。 合計400人の患者が含まれ、すべての患者に口頭での同意が求められます。 失語症の場合、または意識が低下している場合、患者は研究に含まれます。 現場では、麻酔科医が外傷ケアの ABCDE を使用して迅速なスクリーニングを行います。 患者が安定しており、さらに調査を進めることができれば、NIHSS スコアが完成します。 患者は 2 本の静脈ラインを取得し、血液サンプルが収集されます。 GFAP と S-100 B の血液サンプルは保管され、さらなる分析のために病院の検査室に送られます。 循環が安定している患者は、CTスキャンが実行できる場合、脳卒中救急車に運ばれます。 循環器系が不安定な患者の場合、救急車の麻酔科医は CT スキャンを実行せず、直接病院に向かうことを決定できます。

CT スキャンが撮影されている間、血液サンプルはポイント オブ ケア検査室で分析されます。 救急車の麻酔科医が CT スキャンを評価し、研究用紙に記入します。 CT スキャンは、フレドリクスタの Østfold 病院に同時に送信され、神経内科医と放射線科医がオンコールで解釈します。 患者の病院への搬送とオンコールの神経科医とのコミュニケーションは、標準的な手順に従います。 麻酔科医が記入した研究フォームは研究目的のみであるため、麻酔科医は NIHSS スコアまたは CT スキャンの結果を報告しません。 救急車の麻酔科医は、入院するまで患者の医学的責任を負います。 オンコールの神経科チームは、さらなる医療を提供し、適切であれば、患者の入院後に血栓溶解治療を開始します。

神経放射線科医は、臨床知識がなくても、研究に少なくとも 400 人の患者が含まれた後に CT スキャンを確認します。 救急車の麻酔科医による最初の解釈の結果は匿名で保持され、神経放射線科医には見えません。 病院内で書かれたレポートが収集され、レビューされます。 結果は統計的に分析され、入院病院の神経内科医および放射線科医と比較して、評価者間合意のさまざまなカテゴリの分布が示されます。

仮説を検証するために、入院前のクリティカルケアで訓練を受けた麻酔科医は、臨床所見、既往歴情報、NIHSS スコア、臨床検査結果、および CT スキャンの解釈に基づいて、患者に血栓溶解療法を施すかどうかを決定します。 治療の決定は調査票に記載されるだけで、病院には報告されません。 遡及的に、麻酔科医によって下された治療の決定は、病院内の脳卒中チームによって下された治療の決定と統計的に比較されます。 血栓溶解と診断に関する彼らの決定に関して、脳卒中麻酔科医と入院中の脳卒中チームの間の評価者間の合意のレベルを決定することを目指しています。