Le projet préhospitalier norvégien pour les AVC aigus (NASPP)

Contexte L'AVC est la troisième cause de décès dans la plupart des pays occidentaux et la principale cause d'invalidité chez l'adulte, les deux tiers des survivants d'AVC étant aux prises avec une invalidité modérée à grave. L'AVC touche environ 15 millions de personnes dans le monde chaque année.

Jusqu'à 90 % de tous les AVC sont ischémiques (infarctus cérébraux), principalement dus à une obstruction thromboembolique aiguë d'une artère cérébrale, alors qu'environ 10 % des AVC sont des hémorragies cérébrales. L'AVC ischémique aigu doit être considéré comme une urgence médicale et une recanalisation précoce de l'artère obstruée doit être tentée. Le médicament intraveineux alteplase (Actilyse®), un activateur du plasminogène de type tissu humain recombinant, est approuvé pour une utilisation dans les 4,5 heures suivant le début des symptômes d'un AVC ischémique. Cependant, plus le traitement est initié tôt, meilleures sont les chances d'obtenir un bon résultat.

Un infarctus cérébral ne peut être différencié d'une hémorragie cérébrale sans examen neuroradiologique. Si un patient souffrant d'hémorragie cérébrale aiguë est traité par thrombolyse, cela peut être fatal. Par conséquent, et contrairement au contexte d'un infarctus cardiaque, la thrombolyse intraveineuse de l'infarctus cérébral doit être réalisée à l'hôpital après une tomodensitométrie (CT) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM), une scintigraphie du cerveau. La conséquence de cet examen radiologique obligatoire est un délai inéluctable et très peu d'AVC ischémiques sont effectivement traités dans les « 90 minutes dorées » après l'apparition des symptômes. Le seul moyen d'éviter cela, pour le cerveau, un retard temporel préjudiciable est logique ; d'établir le diagnostic d'AVC ischémique en dehors de l'hôpital et à temps aussi près que possible de l'apparition des symptômes. Par la suite, cela ouvrira la possibilité d'un traitement thrombolytique préhospitalier très précoce pour un nombre beaucoup plus élevé de patients.

Il a été prouvé que la minimisation du délai préhospitalier influence positivement les taux de thrombolyse dans les AVC ischémiques aigus. Cependant, une étude récente avec une ambulance équipée de télémédecine (ambulance télé-AVC) a montré que l'évaluation préhospitalière de la gravité de l'AVC en temps réel par les médecins hospitaliers de l'AVC pendant le transport en ambulance n'a pas une stabilité techniquement acceptable pour une utilisation clinique. Dans cette étude berlinoise utilisant des "acteurs victimes d'AVC" dans une ambulance en mouvement, une évaluation clinique acceptable de seulement 40 % des patients a été obtenue. Une récente étude clinique sur l'AVC menée par l'Université de la Sarre, en Allemagne, a toutefois démontré que le concept de diagnostic préhospitalier d'AVC est faisable. À l'aide d'une unité mobile d'AVC (MSU) spécialement conçue, d'une ambulance automobile équipée d'un neurologue spécialisé dans les AVC, d'un tomodensitomètre et d'un laboratoire biochimique au point de service, le temps écoulé entre l'apparition des symptômes et la décision thérapeutique diagnostique pour la thrombolyse a été réduit de 76 à 35 minutes. Il a été démontré que le tomodensitomètre de l'USM fournissait des scanners cérébraux de haute qualité dans 95 % des cas permettant de différencier l'infarctus cérébral et l'hémorragie cérébrale. Aucun problème de rayonnement de sécurité n'est survenu ni pour le personnel ni pour les patients.

Le délai dans le diagnostic de l'AVC peut être réduit avec un diagnostic radiologique précoce, mais il est également nécessaire d'avoir une reconnaissance clinique fiable des symptômes de l'AVC. La fiabilité de l'échelle NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) est établie par plusieurs essais cliniques lorsqu'ils sont effectués par des neurologues formés. Dewey et al ont prouvé dans un essai de 1999 "Fiabilité inter-évaluateurs de l'échelle des AVC des National Institutes of Health: Rating by Neurologists and Nurses in a Community-Based stroke Incidence study" que l'accord global dans la notation NIHSS entre les infirmières formées et un neurologue formé n'étaient pas différents de l'accord entre les neurologues. L'étude a suggéré que les infirmières formées pourraient administrer le NIHSS avec une fiabilité similaire à celle des neurologues formés à l'AVC.

Objectifs L'objectif principal de l'étude NASPP est d'évaluer l'efficacité et l'innocuité du diagnostic préhospitalier d'AVC en utilisant le concept norvégien d'ambulance d'AVC. Le NASPP vise à démontrer que les anesthésistes formés aux soins intensifs préhospitaliers peuvent effectuer des diagnostics d'AVC aigus par évaluation clinique et interprétation de tomodensitométrie et intégrer ces compétences dans le cadre organisationnel déjà existant du système EMS préhospitalier norvégien.

Le NASPP explorera systématiquement le modèle norvégien de diagnostic préhospitalier de l'AVC aigu avant la mise en œuvre du traitement thrombolytique préhospitalier de l'AVC. Le NASSP équipera une ambulance régulière dotée d'un anesthésiste spécialement formé et d'une infirmière spécialisée. Le NASPP réalisera la partie clinique de l'étude en étroite collaboration avec l'hôpital Østfold de Fredrikstad.

Hypothèse Examen TDM cérébral par un anesthésiste formé aux soins préhospitaliers ; réalisable et précis après un AVC ? Un anesthésiste formé aux soins préhospitaliers pourra réaliser, évaluer et transférer par téléradiologie des tomodensitogrammes cérébraux de patients présentant des symptômes d'AVC d'une durée maximale de 4 heures. La performance des anesthésiologistes sera comparée à des évaluations indépendantes, pouvant être effectuées par un radiologue ou un neurologue à l'hôpital d'admission, puis par un neuroradiologue.

Le diagnostic préhospitalier d'AVC ischémique par un anesthésiste formé aux soins intensifs préhospitaliers - un nouveau concept. Un anesthésiste formé aux soins intensifs préhospitaliers établira un diagnostic clinique et radiologique préhospitalier précis de l'AVC ischémique aigu, permettant un traitement thrombolytique préhospitalier précoce.

Valeur pronostique à long terme de l'évaluation NIHSS dans la phase préhospitalière de l'AVC ischémique. Évaluer si un score NIHSS préhospitalier peut prédire les résultats à long terme (3 mois) du patient évalués avec l'échelle de Rankin modifiée (mRS), chez les patients victimes d'un AVC aigu traités ou non par thrombolyse.

Conception NASPP est une étude observationnelle et transversale, conçue pour tester l'efficacité et la précision des diagnostics préhospitaliers de l'AVC aigu dans un concept norvégien d'ambulance pour AVC. Le NASPP est considéré comme une étude pilote, en raison du manque de données dans la littérature et du manque d'expérience médicale existante. Le NASPP visera à inclure jusqu'à 200 patients.

Méthodes et matériel : Etude clinique Examen TDM cérébral par un anesthésiste formé aux soins préhospitaliers ; réalisable et précis après un AVC ? Diagnostic préhospitalier d'AVC ischémique par un anesthésiste formé aux soins intensifs préhospitaliers - un nouveau concept.

Après avoir terminé une étude préclinique, nous visons à prouver que les anesthésiologistes formés aux soins intensifs préhospitaliers peuvent effectuer des diagnostics préhospitaliers d'AVC aigus « à la pointe de la technologie ». La prestation des soins aux patients sera effectuée dans une ambulance spécialement conçue pour les accidents vasculaires cérébraux opérant à partir de l'hôpital Østfold, Fredrikstad. L'ambulance AVC répondra à tous les patients de plus de 18 ans en contact avec le centre de répartition des urgences 113 présentant des symptômes de parésie des bras et/ou des jambes, parésie faciale, troubles de la vue ou de la parole (Norwegian Index of medical emergency chapitre 27.03-27.05). Le centre de répartition local enverra l'ambulance d'AVC pour une participation d'urgence au patient. L'ambulance AVC fonctionnera de 08h00 à 20h00. pendant les jours de semaine de la période d'études, pour des considérations pratiques et économiques. L'ambulance d'AVC ne répondra qu'aux patients localisés à plus de 10 à 15 minutes en voiture de l'hôpital, afin de s'assurer qu'aucun temps ne soit perdu pour ceux qui vivent à proximité immédiate de l'hôpital. Le centre de répartition alertera simultanément le neurologue de garde à l'hôpital Østfold, Fredrikstad.

La Norwegian Air Ambulance Foundation organisera la formation de l'équipe d'ambulanciers AVC (anesthésiste et infirmier formés aux soins préhospitaliers). Le parcours de formation est basé sur le parcours préclinique, et comprend également une formation par simulation dans l'ambulance d'AVC. L'anesthésiste ambulancier complétera un test d'interprétation des tomodensitogrammes cérébraux lors d'un AVC aigu et une certification NIHSS. L'anesthésiste et l'infirmier seront tous deux formés pour faire fonctionner le laboratoire biochimique point of care (glucose, plaquettes, INR et Hb) et l'appareil CT.

L'ambulance AVC répondra à tous les patients présentant des symptômes d'AVC répondant aux critères d'inclusion. Un total de 400 patients seront inclus, et tous les patients seront invités à donner leur consentement oral. S'il est aphasique, ou ayant une conscience réduite, le patient sera inclus dans l'étude. Sur place, l'anesthésiste fera un dépistage rapide à l'aide de l'ABCDE de la traumatologie. Si le patient est stable et que d'autres investigations peuvent se poursuivre, le score NIHSS sera complété. Le patient recevra deux lignes veineuses et des échantillons de sang seront prélevés. Des échantillons de sang pour GFAP et S-100 B seront stockés et livrés au laboratoire de l'hôpital pour des analyses plus approfondies. Un patient circulatoire stable sera emmené dans l'ambulance de l'AVC, où le scanner peut être effectué. Chez les patients circulatoires instables, l'anesthésiste ambulancier peut décider de ne pas effectuer le scanner mais de se rendre directement à l'hôpital.

Pendant la tomodensitométrie, les échantillons de sang sont analysés au laboratoire du point de service. L'anesthésiste ambulancier évalue le scanner et remplit les formulaires d'étude. Le scanner est envoyé simultanément à l'hôpital Østfold, Fredrikstad pour interprétation par le neurologue et le radiologue de garde. Le transport du patient à l'hôpital et la communication avec le neurologue de garde suivront les procédures standard. L'anesthésiste ne rapportera pas les résultats du score NIHSS ou des tomodensitogrammes, car le formulaire d'étude rempli par l'anesthésiste est uniquement à des fins de recherche. L'anesthésiste ambulancier sera médicalement responsable du patient jusqu'à son hospitalisation. L'équipe neurologique de garde assurera la poursuite des soins médicaux et, le cas échéant, débutera un traitement thrombolytique après l'admission du patient.

Un neuroradiologue examinera, sans aucune connaissance clinique, les tomodensitogrammes après que l'étude aura inclus au moins 400 patients. Les résultats de l'interprétation initiale par l'anesthésiste ambulancier sont tenus anonymes, et en aveugle pour le neuroradiologue. Les rapports écrits à l'hôpital seront recueillis et examinés. Les résultats seront analysés statistiquement pour montrer la répartition des différentes catégories d'accord inter-juges, par rapport aux neurologues et radiologues de l'hôpital d'admission.

Pour tester l'hypothèse, l'anesthésiste formé aux soins intensifs préhospitaliers décidera s'il aurait administré un traitement thrombolytique au patient en fonction des résultats cliniques, des informations anamnestiques, du score NIHSS, des résultats des tests de laboratoire et de l'interprétation de la tomodensitométrie. La décision thérapeutique ne sera écrite que dans le formulaire d'étude et non signalée à l'hôpital. Rétrospectivement, la décision thérapeutique prise par l'anesthésiste sera statistiquement comparée à la décision thérapeutique prise par l'équipe d'AVC de l'hôpital. Nous visons à déterminer le niveau d'accord inter-juges entre l'anesthésiste de l'AVC et l'équipe d'AVC à l'hôpital, en ce qui concerne leur décision sur la thrombolyse et le diagnostic.