Norweski projekt przedszpitalny dotyczący ostrego udaru (NASPP)

Tło Udar jest trzecią najczęstszą przyczyną śmierci w większości krajów zachodnich i główną przyczyną niepełnosprawności dorosłych, pozostawiając dwie trzecie osób po udarze zmagających się z niepełnosprawnością od umiarkowanej do ciężkiej. Udar dotyka każdego roku około 15 milionów ludzi na całym świecie.

Do 90% wszystkich udarów to udary niedokrwienne (zawał mózgu), głównie z powodu ostrej zatorowości zakrzepowo-zatorowej tętnicy mózgowej, podczas gdy około 10% udarów to krwotoki mózgowe. Ostry udar niedokrwienny należy traktować jako nagły przypadek medyczny i należy podjąć próbę wczesnej rekanalizacji zablokowanej tętnicy. Dożylny lek alteplaza (Actilyse®), rekombinowany aktywator plazminogenu typu tkanki ludzkiej, został dopuszczony do stosowania w ciągu 4,5 godziny po wystąpieniu objawów udaru niedokrwiennego. Jednak im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym większe są szanse na dobry wynik.

Zawału mózgu nie można odróżnić od krwotoku mózgowego bez badania neuroradiologicznego. Leczenie trombolityczne u pacjenta z ostrym krwotokiem mózgowym może zakończyć się śmiercią. Dlatego, w przeciwieństwie do zawału serca, dożylna tromboliza zawału mózgu musi być przeprowadzona w szpitalu po tomografii komputerowej (CT) lub obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI), skanowaniu mózgu. Konsekwencją tego obowiązkowego badania radiologicznego jest nieuniknione opóźnienie czasowe i bardzo niewielu pacjentów z udarem niedokrwiennym jest faktycznie leczonych w ciągu „złotych 90 minut” od wystąpienia objawów. Jedyny sposób, aby tego uniknąć, szkodliwe dla mózgu opóźnienie czasowe, jest logiczne; ustalenie rozpoznania udaru niedokrwiennego mózgu poza szpitalem iw czasie możliwie najbliższym wystąpienia objawów. W dalszej kolejności otworzy to możliwość bardzo wczesnego przedszpitalnego leczenia trombolitycznego znacznie większej liczby pacjentów.

Udowodniono, że minimalizacja opóźnienia przedszpitalnego ma pozytywny wpływ na częstość trombolizy w ostrym udarze niedokrwiennym. Jednak niedawne badanie karetki wyposażonej w telemedycynę (ambulans telestroke) wykazało, że przedszpitalna ocena ciężkości udaru w czasie rzeczywistym przez szpitalnych lekarzy udarowych podczas transportu karetką nie ma technicznej akceptowalnej stabilności do użytku klinicznego. W tym berlińskim badaniu z udziałem „aktorów po udarze mózgu” w poruszającej się karetce uzyskano akceptowalną ocenę kliniczną tylko u 40% pacjentów. Niedawne badanie kliniczne udaru przeprowadzone na Uniwersytecie Saarland w Niemczech wykazało jednak, że koncepcja przedszpitalnej diagnozy udaru jest wykonalna. Wykorzystując specjalnie zaprojektowany mobilny oddział udarowy (MSU), karetkę samochodową wyposażoną w neurologa udarowego, tomograf komputerowy i laboratorium biochemiczne w punkcie opieki, czas od wystąpienia objawów do decyzji diagnostyczno-terapeutycznej o trombolizie został skrócony z 76 do 35 minut. Wykazano, że tomograf komputerowy w MSU zapewnia wysokiej jakości skany mózgu w 95% przypadków, umożliwiając różnicowanie zawału mózgu i krwotoku mózgowego. Nie wystąpiły żadne problemy związane z promieniowaniem bezpieczeństwa ani dla personelu, ani dla pacjentów.

Opóźnienie w diagnostyce udaru mózgu można zmniejszyć dzięki wczesnej diagnostyce radiologicznej, ale istnieje również potrzeba wiarygodnego klinicznego rozpoznania objawów udaru mózgu. Wiarygodność skali National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) została potwierdzona kilkoma badaniami klinicznymi przeprowadzanymi przez przeszkolonych neurologów. Dewey i wsp. udowodnili w badaniu z 1999 r. „Inter-rater wiarygodności skali National Institutes of Health Stroke scale: Rating by Neurologists and Nurses in a Community-Based stroke Incidence study”, że ogólna zgodność w punktacji NIHSS między przeszkolonymi pielęgniarkami a przeszkolonymi neurologami nie różniły się od ustaleń między neurologami. Badanie sugeruje, że wyszkolone pielęgniarki mogą przeprowadzać NIHSS z niezawodnością podobną do neurologów przeszkolonych w leczeniu udaru mózgu.

Cele Głównym celem badania NASPP jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa przedszpitalnej diagnostyki udaru z wykorzystaniem norweskiej koncepcji ambulansu udarowego. NASPP ma na celu wykazanie, że anestezjolodzy przeszkoleni w zakresie intensywnej opieki przedszpitalnej mogą przeprowadzać diagnostykę ostrego udaru poprzez ocenę kliniczną i interpretację tomografii komputerowej oraz integrację tych umiejętności z już istniejącymi ramami organizacyjnymi norweskiego przedszpitalnego systemu EMS.

NASPP będzie systematycznie badać norweski model przedszpitalnej diagnostyki ostrego udaru mózgu przed wdrożeniem przedszpitalnego leczenia trombolitycznego udaru mózgu. NASSP wyposaży stałą karetkę ze specjalnie przeszkolonym anestezjologiem i wyspecjalizowaną pielęgniarką. NASPP przeprowadzi część kliniczną badania w ścisłej współpracy ze szpitalem Østfold we Fredrikstad.

Hipoteza Badanie TK mózgu przez anestezjologa przeszkolonego w opiece przedszpitalnej; wykonalne i dokładne po udarze? Anestezjolog przeszkolony w opiece przedszpitalnej będzie mógł wykonać, ocenić i przenieść teleradiologicznie tomografię komputerową mózgu od pacjentów z objawami udaru trwającymi nie dłużej niż 4 godziny. Praca anestezjologów zostanie porównana z niezależną oceną, którą może wykonać radiolog lub neurolog w szpitalu przyjęć, a następnie neuroradiolog.

Przedszpitalna diagnostyka udaru niedokrwiennego mózgu przez anestezjologa przeszkolonego w intensywnej opiece przedszpitalnej – nowa koncepcja. Anestezjolog przeszkolony w zakresie intensywnej opieki przedszpitalnej dokona dokładnej przedszpitalnej diagnostyki klinicznej i radiologicznej ostrego udaru niedokrwiennego mózgu, umożliwiając wczesne przedszpitalne leczenie trombolityczne.

Długoterminowa wartość prognostyczna oceny NIHSS w fazie przedszpitalnej udaru niedokrwiennego mózgu. Ocena, czy przedszpitalny wynik NIHSS może przewidywać długoterminowe (3 miesiące) wyniki leczenia oceniane za pomocą zmodyfikowanej skali Rankina (mRS) u pacjentów z ostrym udarem mózgu leczonych lub nieleczonych trombolizą.

Projekt NASPP to badanie obserwacyjne i przekrojowe, mające na celu przetestowanie skuteczności i dokładności przedszpitalnej diagnostyki ostrego udaru mózgu w koncepcji norweskiej karetki udarowej. NASPP jest uważane za badanie pilotażowe ze względu na niedostatek danych w piśmiennictwie i brak istniejącego doświadczenia medycznego. NASPP będzie dążyć do włączenia do 200 pacjentów.

Metody i materiał: Badanie kliniczne Badanie TK mózgu przez anestezjologa przeszkolonego w opiece przedszpitalnej; wykonalne i dokładne po udarze? Przedszpitalna diagnostyka udaru niedokrwiennego mózgu przez anestezjologa przeszkolonego w intensywnej opiece przedszpitalnej – nowa koncepcja.

Po zakończeniu badania przedklinicznego chcemy udowodnić, że anestezjolodzy przeszkoleni w zakresie intensywnej opieki przedszpitalnej mogą przeprowadzać „najnowocześniejszą” przedszpitalną diagnostykę ostrego udaru mózgu. Opieka nad pacjentem zostanie przeprowadzona w specjalnie zaprojektowanej karetce po udarze, działającej ze szpitala Østfold we Fredrikstad. Karetka udarowa przyjmie wszystkich pacjentów powyżej 18 roku życia, którzy zgłoszą się do izby przyjęć 113 z objawami niedowładu rąk i/lub nóg, niedowładu twarzy, zaburzeniami widzenia lub mowy (Norweski Indeks Ratownictwa Medycznego rozdz. 27.03-27.05). Lokalna dyspozytornia wyśle ​​karetkę po udarze w celu wezwania pomocy do pacjenta. Pogotowie udarowe będzie działać w godzinach od 08:00 do 20:00. w dni powszednie w okresie studiów, ze względów praktycznych i ekonomicznych. Karetka po udarze zareaguje tylko na pacjentów znajdujących się w odległości większej niż 10-15 minut jazdy od szpitala, aby mieć pewność, że nie stracą czasu osoby mieszkające w bardzo bliskiej odległości od szpitala. Centrum dyspozytorskie jednocześnie zaalarmuje dyżurnego neurologa w szpitalu Østfold we Fredrikstad.

Norweska Fundacja Lotniczego Pogotowia Ratunkowego zorganizuje szkolenie załogi pogotowia udarowego (anestezjolog i pielęgniarka przeszkoleni w opiece przedszpitalnej). Szkolenie opiera się na ścieżce przedklinicznej, a także obejmuje szkolenie symulacyjne w karetce poudarowej. Anestezjolog karetki zda egzamin z interpretacji tomografii komputerowej mózgu w ostrym udarze oraz zaświadczenie NIHSS. Zarówno anestezjolog, jak i pielęgniarka zostaną przeszkoleni w zakresie obsługi laboratorium biochemicznego point of care (glukoza, płytki krwi, INR i Hb) oraz aparatu TK.

Karetka poudarowa zareaguje na wszystkich pacjentów z objawami udaru, spełniających kryteria włączenia. W sumie zostanie włączonych 400 pacjentów, a wszyscy pacjenci zostaną poproszeni o ustną zgodę. Jeśli pacjent ma afazję lub ma zmniejszoną świadomość, zostanie włączony do badania. Na miejscu anestezjolog przeprowadzi szybkie badanie przesiewowe z wykorzystaniem ABCDE opieki urazowej. Jeśli stan pacjenta jest stabilny i można kontynuować dalsze badania, wynik NIHSS zostanie zakończony. Pacjent otrzyma dwie linie żylne i zostaną pobrane próbki krwi. Próbki krwi dla GFAP i S-100 B będą przechowywane i dostarczane do laboratorium w szpitalu do dalszych analiz. Pacjent ze stabilnym krążeniem zostanie przewieziony do karetki udarowej, gdzie będzie można wykonać tomografię komputerową. U pacjentów niestabilnych krążeniowo anestezjolog karetki może odmówić wykonania tomografii komputerowej i skierować się bezpośrednio do szpitala.

Podczas wykonywania tomografii komputerowej próbki krwi są analizowane w laboratorium przyłóżkowym. Anestezjolog pogotowia ocenia tomografię komputerową i wypełnia formularze badań. Tomografia komputerowa jest jednocześnie wysyłana do szpitala Østfold we Fredrikstad w celu interpretacji przez neurologa i radiologa na wezwanie. Transport pacjenta do szpitala i komunikacja z dyżurnym neurologiem odbywać się będą zgodnie ze standardowymi procedurami. Anestezjolog nie poda wyników wyniku NIHSS ani tomografii komputerowej, ponieważ formularz badania wypełniony przez anestezjologa służy wyłącznie celom badawczym. Lekarz anestezjolog z karetki ponosi odpowiedzialność medyczną za pacjenta do czasu hospitalizacji. Dyżurny zespół neurologiczny zapewni dalszą opiekę lekarską iw razie potrzeby rozpocznie leczenie trombolityczne po przyjęciu chorego.

Neuroradiolog bez wiedzy klinicznej dokona przeglądu tomografii komputerowej po tym, jak badanie obejmie co najmniej 400 pacjentów. Wyniki wstępnej interpretacji anestezjologa karetki są anonimowe i zaślepione dla neuroradiologa. Pisemne raporty szpitalne będą gromadzone i przeglądane. Wyniki zostaną poddane analizie statystycznej, aby pokazać rozkład różnych kategorii zgodności między oceniającymi w porównaniu z neurologami i radiologami w szpitalu przyjęć.

Aby przetestować hipotezę, anestezjolog przeszkolony w zakresie intensywnej opieki przedszpitalnej zdecyduje, czy zastosowałby leczenie trombolityczne u pacjenta na podstawie wyników badań klinicznych, wywiadu, wyniku NIHSS, wyników badań laboratoryjnych i interpretacji tomografii komputerowej. Decyzja o terapii zostanie zapisana tylko w formularzu badania, a nie zgłoszona do szpitala. Retrospektywnie decyzja terapeutyczna podjęta przez anestezjologa zostanie statystycznie porównana z decyzją terapeutyczną podjętą przez wewnątrzszpitalny zespół udarowy. Naszym celem jest określenie poziomu porozumienia między oceniającymi między anestezjologiem udarowym a wewnątrzszpitalnym zespołem udarowym w odniesieniu do ich decyzji dotyczącej trombolizy i diagnostyki.