Norský přednemocniční projekt pro akutní mozkovou příhodu (NASPP)

Souvislosti Cévní mozková příhoda je třetí nejčastější příčinou úmrtí ve většině západních zemí a hlavní příčinou invalidity dospělých, takže dvě třetiny pacientů, kteří mrtvici přežili, se potýkají se středně těžkým až těžkým postižením. Cévní mozková příhoda ročně postihne přibližně 15 milionů lidí na celém světě.

Až 90 % všech cévních mozkových příhod je ischemických (mozkový infarkt), většinou v důsledku akutní tromboembolické obstrukce mozkové tepny, zatímco kolem 10 % cévních mozkových příhod jsou mozkové krvácení. Akutní ischemická cévní mozková příhoda musí být považována za lékařskou pohotovost a je nutné pokusit se o včasnou rekanalizaci ucpané tepny. Intravenózní lék altepláza (Actilyse®), rekombinantní lidský tkáňový aktivátor plazminogenu, je schválen pro použití do 4,5 hodiny po začátku příznaků ischemické cévní mozkové příhody. Čím dříve je léčba zahájena, tím je však větší šance na dobrý výsledek.

Mozkový infarkt nelze bez neuroradiologického vyšetření odlišit od mozkového krvácení. Pokud je pacient s akutním mozkovým krvácením léčen trombolýzou, může být fatální. Proto, a na rozdíl od stavu srdečního infarktu, intravenózní trombolýza mozkového infarktu musí být provedena v nemocnici po počítačové tomografii (CT), nebo magnetické rezonanci (MRI), skenování mozku. Důsledkem tohoto povinného radiologického vyšetření je nevyhnutelné časové zpoždění a jen velmi málo pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou je skutečně léčeno během „zlatých 90 minut“ po nástupu příznaků. Jediný způsob, jak se vyhnout tomuto, pro mozek škodlivému časovému zpoždění, je logický; stanovit diagnózu ischemické cévní mozkové příhody mimo nemocnici a včas co nejblíže nástupu příznaků. Následně se tak otevře možnost velmi časné přednemocniční trombolytické léčby pro mnohem vyšší počet pacientů.

Bylo prokázáno, že minimalizace přednemocničního časového zpoždění má pozitivní vliv na trombolytickou rychlost u akutní ischemické cévní mozkové příhody. Nedávná studie s telemedicínou vybavenou ambulancí (telestroke ambulance) však ukázala, že přednemocniční hodnocení závažnosti cévní mozkové příhody v reálném čase nemocničními lékaři pro cévní mozkovou příhodu během přepravy sanitkou nemá technicky přijatelnou stabilitu pro klinické použití. V této berlínské studii využívající „pacienty s mrtvicí herců“ v jedoucí sanitce bylo dosaženo přijatelného klinického hodnocení pouze u 40 % pacientů. Nedávná klinická studie cévní mozkové příhody z univerzity v Sársku v Německu však prokázala, že koncept přednemocniční diagnózy cévní mozkové příhody je proveditelný. Pomocí speciálně navržené mobilní iktové jednotky (MSU), auto ambulance vybavené iktovým neurologem, CT skenerem a biochemickou laboratoří point of care byla doba od nástupu příznaků do diagnostického terapeutického rozhodnutí pro trombolýzu zkrácena ze 76 na 35 minut. Ukázalo se, že CT skener v MSU poskytuje vysoce kvalitní skenování mozku v 95 % případů umožňujících rozlišení mozkového infarktu a mozkového krvácení. U personálu ani u pacientů se nevyskytly žádné problémy s bezpečnostní radiací.

Časové zpoždění v diagnostice cévní mozkové příhody může být zkráceno včasnou radiologickou diagnózou, ale je zde také potřeba spolehlivého klinického rozpoznání příznaků cévní mozkové příhody. Spolehlivost škály National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) je prokázána několika klinickými studiemi, které provádějí vyškolení neurologové. Dewey a kol. ve studii z roku 1999 „Inter-rater reliability of the National Institutes of Health Stroke scale: Rating by Neurologists and Nurses in a Community-Based stroke Incidence study“, že celková shoda v hodnocení NIHSS mezi vyškolenými sestrami a vyškolenými neurology se nelišily od dohody mezi neurology. Studie naznačila, že vyškolené sestry by mohly podávat NIHSS se spolehlivostí podobnou neurologům vyškoleným na mrtvici.

Cíle Hlavním cílem studie NASPP je posoudit účinnost a bezpečnost přednemocniční diagnostiky cévní mozkové příhody pomocí norského konceptu iktové ambulance. NASPP si klade za cíl prokázat, že anesteziologové vyškolení v přednemocniční kritické péči mohou provádět diagnostiku akutních cévních mozkových příhod klinickým hodnocením a interpretací CT skenů a integrovat tyto dovednosti do již existujícího organizačního rámce norského přednemocničního systému EMS.

NASPP bude systematicky zkoumat norský model přednemocniční diagnostiky akutních cévních mozkových příhod před zavedením přednemocniční trombolytické léčby cévní mozkové příhody. NASSP vybaví běžnou ambulanci osazenou speciálně vyškoleným anesteziologem a specializovanou sestrou. NASPP provede klinickou část studie v úzké spolupráci s Østfold Hospital, Fredrikstad.

Hypotéza CT vyšetření mozku anesteziologem vyškoleným v přednemocniční péči; proveditelné a přesné po mrtvici? Anesteziolog vyškolený v přednemocniční péči bude schopen provést, zhodnotit a přenést teleradiologicky cerebrální CT skeny od pacientů s příznaky cévní mozkové příhody trvajícími ne déle než 4 hodiny. Výkon anesteziologů bude porovnán s nezávislým posouzením radiologa nebo neurologa na příjmové nemocnici a dále s neuroradiologem.

Přednemocniční diagnostika ischemické cévní mozkové příhody anesteziologem vyškoleným v přednemocniční kritické péči - nový koncept. Anesteziolog vyškolený v přednemocniční kritické péči provede přesnou přednemocniční klinickou a radiologickou diagnostiku akutní ischemické cévní mozkové příhody a umožní tak časnou přednemocniční trombolytickou léčbu.

Dlouhodobá prognostická hodnota hodnocení NIHSS v přednemocniční fázi ischemického iktu. K posouzení, zda skóre NIHSS před nemocnicí může předpovídat dlouhodobý (3měsíční) výsledek pacienta hodnocený pomocí modifikované Rankinovy ​​škály (mRS) u pacientů s akutní mrtvicí léčených nebo neléčených trombolýzou.

Design NASPP je observační a průřezová studie, určená k testování účinnosti a přesnosti přednemocniční diagnostiky akutního iktu v norském konceptu iktové ambulance. NASPP je považován za pilotní studii kvůli nedostatku údajů v literatuře a nedostatku existujících lékařských zkušeností. NASPP bude mít za cíl zahrnout až 200 pacientů.

Metody a materiál: Klinická studie CT vyšetření mozku anesteziologem vyškoleným v přednemocniční péči; proveditelné a přesné po mrtvici? Přednemocniční diagnostika ischemické cévní mozkové příhody anesteziologem vyškoleným v přednemocniční kritické péči - nový koncept.

Po absolvování preklinické studie si klademe za cíl prokázat, že anesteziologové vyškolení v přednemocniční kritické péči mohou provádět "nejmodernější" přednemocniční akutní diagnostiku cévních mozkových příhod. Péče o pacienty bude prováděna ve speciálně navržené ambulanci pro cévní mozkovou příhodu operující z nemocnice Østfold, Fredrikstad. Iktová ambulance bude reagovat na všechny pacienty starší 18 let, kteří jsou v kontaktu s dispečinkem ZZS 113 s příznaky parézy paží a/nebo nohou, parézy obličeje, zrakových či řečových poruch (Norský index lékařských pohotovostí kapitola 27.03-27.05). Tamní dispečink vyšle iktovou ambulanci na pohotovostní výjezd k pacientovi. Iktová ambulance bude fungovat od 8.00 do 20.00 hodin. ve všední dny v období studia z praktických a ekonomických důvodů. Iktová ambulance bude reagovat pouze na pacienty, kteří se nacházejí více než 10-15 minut jízdy od nemocnice, aby se zajistilo, že neztrácejí čas lidé žijící v těsné blízkosti nemocnice. Dispečink současně upozorní na pohotovostního neurologa v nemocnici Østfold, Fredrikstad.

Norwegian Air Ambulance Foundation bude organizovat školení posádky iktové ambulance (anesteziolog a sestra vyškolení v přednemocniční péči). Výukový kurz je založen na preklinické stezce a zahrnuje také simulační výcvik v iktové ambulanci. Anesteziolog ambulance dokončí test interpretace mozkových CT skenů u akutní cévní mozkové příhody a certifikaci NIHSS. Anesteziolog i sestra budou proškoleni v obsluze biochemické bodové laboratoře (glukóza, trombocyty, INR a Hb) a CT přístroje.

Iktová ambulance bude reagovat na všechny pacienty s příznaky cévní mozkové příhody splňující kritéria pro zařazení. Celkem bude zahrnuto 400 pacientů a všichni pacienti budou požádáni o ústní souhlas. Pokud je pacient afázický nebo má snížené vědomí, bude zařazen do studie. Na místě anesteziolog provede rychlý screening pomocí ABCDE traumatologické péče. Pokud je pacient stabilní a mohou pokračovat další vyšetření, skóre NIHSS bude dokončeno. Pacient dostane dvě žilní linky a odeberou se vzorky krve. Vzorky krve pro GFAP a S-100 B budou uloženy a doručeny do laboratoře v nemocnici k dalším rozborům. Oběhově stabilní pacient bude převezen do iktové ambulance, kde lze provést CT vyšetření. U oběhově nestabilních pacientů se může anesteziolog ambulance rozhodnout neprovádět CT vyšetření, ale zamířit přímo do nemocnice.

Zatímco se provádí CT vyšetření, vzorky krve jsou analyzovány v laboratoři v místě péče. Anesteziolog ambulance posoudí CT vyšetření a vyplní studijní formuláře. CT sken je současně odeslán do nemocnice Østfold ve Fredrikstadu k interpretaci neurologem a radiologem na pohotovosti. Transport pacienta do nemocnice a komunikace s přivolaným neurologem bude probíhat standardním způsobem. Anesteziolog nebude hlásit výsledky NIHSS skóre nebo CT vyšetření, protože formulář studie vyplněný anesteziologem slouží pouze pro výzkumné účely. Anesteziolog ambulance bude za pacienta zdravotně odpovědný až do hospitalizace. Přivolaný neurologický tým poskytne další lékařskou péči a po přijetí pacienta případně zahájí trombolytickou léčbu.

Neuroradiolog bez jakýchkoli klinických znalostí přezkoumá CT snímky poté, co studie zahrnovala alespoň 400 pacientů. Výsledky prvotní interpretace anesteziologem ambulance jsou anonymní a pro neuroradiologa zaslepené. Písemné zprávy z nemocnice budou shromážděny a přezkoumány. Výsledky budou statisticky analyzovány, aby se ukázalo rozložení různých kategorií mezihodnotitelské shody ve srovnání s neurology a radiology v přijímací nemocnici.

K ověření hypotézy anesteziolog vyškolený v přednemocniční kritické péči rozhodne, zda by pacientovi podal trombolytickou léčbu na základě klinického nálezu, anamnestických informací, skóre NIHSS, výsledků laboratorních testů a interpretace CT vyšetření. Rozhodnutí o léčbě bude zapsáno pouze ve formuláři studie a nebude hlášeno nemocnici. Retrospektivně bude rozhodnutí o terapii učiněné anesteziologem statisticky porovnáno s rozhodnutím o terapii přijatým týmem pro cévní mozkovou příhodu v nemocnici. Naším cílem je zjistit míru shody mezi iktovým anesteziologem a nemocničním iktovým týmem s ohledem na jejich rozhodnutí o trombolýze a diagnostice.