Das norwegische Präkrankenhausprojekt für akuten Schlaganfall (NASPP)

Hintergrund Schlaganfall ist die dritthäufigste Todesursache in den meisten westlichen Ländern und die Hauptursache für Behinderungen bei Erwachsenen, wodurch zwei Drittel der Schlaganfallüberlebenden mit mittelschweren bis schweren Behinderungen zu kämpfen haben. Schlaganfall betrifft jedes Jahr weltweit etwa 15 Millionen Menschen.

Bis zu 90 % aller Schlaganfälle sind ischämisch (Hirninfarkt), meist aufgrund eines akuten thromboembolischen Verschlusses einer Hirnarterie, während etwa 10 % der Schlaganfälle Hirnblutungen sind. Ein akuter ischämischer Schlaganfall muss als medizinischer Notfall betrachtet werden, und eine frühzeitige Rekanalisation der verstopften Arterie muss versucht werden. Das intravenös zu verabreichende Medikament Alteplase (Actilyse®), ein rekombinanter Plasminogenaktivator vom menschlichen Gewebetyp, ist für die Anwendung innerhalb von 4,5 Stunden nach Beginn der Symptome eines ischämischen Schlaganfalls zugelassen. Je früher die Behandlung eingeleitet wird, desto besser sind jedoch die Chancen für ein gutes Ergebnis.

Ein Hirninfarkt kann ohne neuroradiologische Untersuchung nicht von einer Hirnblutung unterschieden werden. Wenn ein Patient mit akuter Hirnblutung mit Thrombolyse behandelt wird, kann dies tödlich sein. Daher muss im Gegensatz zur Einstellung eines Herzinfarkts eine intravenöse Thrombolyse des Hirninfarkts nach einer Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT), einer Untersuchung des Gehirns, im Krankenhaus durchgeführt werden. Die Folge dieser obligatorischen radiologischen Untersuchung ist eine unvermeidbare Zeitverzögerung und die wenigsten Patienten mit ischämischem Schlaganfall werden tatsächlich innerhalb der „goldenen 90 Minuten“ nach Symptombeginn behandelt. Die einzige Möglichkeit, diese für das Gehirn schädliche Zeitverzögerung zu vermeiden, ist logisch; um die Diagnose eines ischämischen Schlaganfalls außerhalb des Krankenhauses und rechtzeitig so nah wie möglich am Symptombeginn zu stellen. In der Folge eröffnet dies einer deutlich höheren Zahl von Patienten die Möglichkeit einer sehr frühen präklinischen Thrombolysebehandlung.

Es hat sich gezeigt, dass die Minimierung der präklinischen Zeitverzögerung die Thrombolyseraten bei akutem ischämischem Schlaganfall positiv beeinflusst. Eine kürzlich durchgeführte Studie mit einem mit Telemedizin ausgestatteten Krankenwagen (Telestroke Ambulance) hat jedoch gezeigt, dass die präklinische Echtzeit-Schwerebewertung des Schlaganfalls durch Schlaganfallärzte im Krankenhaus während des Krankentransports keine technisch akzeptable Stabilität für den klinischen Einsatz aufweist. In dieser Berliner Studie mit „Schauspieler-Schlaganfallpatienten“ in einem fahrenden Krankenwagen wurde nur bei 40 % der Patienten eine akzeptable klinische Bewertung erreicht. Eine aktuelle klinische Schlaganfallstudie der Universität des Saarlandes hat jedoch gezeigt, dass das Konzept der präklinischen Schlaganfalldiagnostik machbar ist. Durch den Einsatz einer speziell entwickelten mobilen Stroke Unit (MSU), eines Krankenwagens, der mit einem Schlaganfall-Neurologen, einem CT-Scanner und einem biochemischen Point-of-Care-Labor ausgestattet war, wurde die Zeit vom Auftreten der Symptome bis zur diagnostischen therapeutischen Entscheidung für eine Thrombolyse von 76 auf 35 Minuten verkürzt. Es zeigte sich, dass der CT-Scanner in der MSU in 95 % der Fälle Hirnscans von hoher Qualität lieferte, die eine Differenzierung zwischen Hirninfarkt und Hirnblutung ermöglichten. Weder für das Personal noch für die Patienten traten Sicherheitsprobleme hinsichtlich der Strahlung auf.

Die Zeitverzögerung in der Schlaganfalldiagnostik kann durch eine frühzeitige radiologische Diagnose reduziert werden, aber es bedarf auch einer zuverlässigen klinischen Erkennung von Schlaganfallsymptomen. Die Zuverlässigkeit der National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) wurde durch mehrere klinische Studien belegt, die von ausgebildeten Neurologen durchgeführt wurden. Dewey et al. bewiesen 1999 in einer Studie „Inter-rater Reliability of the National Institutes of Health Stroke Scale: Rating by Neurologists and Nurses in a Community-Based Stroke Incidence Study“, dass die Gesamtübereinstimmung in der NIHSS-Bewertung zwischen ausgebildeten Pflegekräften und einem ausgebildeten Neurologen besteht unterscheiden sich nicht von der Vereinbarung zwischen Neurologen. Die Studie deutete darauf hin, dass ausgebildete Krankenschwestern das NIHSS mit ähnlicher Zuverlässigkeit durchführen könnten wie Neurologen, die für einen Schlaganfall ausgebildet wurden.

Ziele Das Hauptziel der NASPP-Studie ist es, die Wirksamkeit und Sicherheit der präklinischen Schlaganfalldiagnose unter Verwendung des norwegischen Schlaganfall-Ambulanzkonzepts zu bewerten. NASPP zielt darauf ab, zu demonstrieren, dass Anästhesisten, die in der präklinischen Intensivpflege ausgebildet sind, akute Schlaganfalldiagnostik durch klinische Beurteilung und CT-Scan-Interpretation durchführen und diese Fähigkeiten in den bereits bestehenden organisatorischen Rahmen des norwegischen präklinischen Rettungssystems integrieren können.

NASPP wird das norwegische Modell der präklinischen akuten Schlaganfalldiagnostik vor der Einführung einer präklinischen thrombolytischen Schlaganfallbehandlung systematisch untersuchen. NASSP wird einen regulären Krankenwagen ausstatten, der mit einem speziell ausgebildeten Anästhesisten und einer spezialisierten Krankenschwester besetzt ist. NASPP wird den klinischen Teil der Studie in enger Zusammenarbeit mit dem Østfold Hospital, Fredrikstad, durchführen.

Hypothese cerebrale CT-Untersuchung durch einen präklinisch ausgebildeten Anästhesisten; machbar und genau nach einem Schlaganfall? Ein in der präklinischen Versorgung ausgebildeter Anästhesist ist in der Lage, zerebrale CT-Scans von Patienten mit Schlaganfallsymptomen, die nicht länger als 4 Stunden andauern, durchzuführen, zu beurteilen und teleradiologisch zu übertragen. Die Leistung der Anästhesisten wird mit unabhängigen Bewertungen verglichen, möglicherweise durch einen Radiologen oder einen Neurologen des Aufnahmekrankenhauses und später mit einem Neuroradiologen.

Die präklinische Diagnostik des ischämischen Schlaganfalls durch einen in der präklinischen Intensivmedizin ausgebildeten Anästhesisten – ein neues Konzept. Ein in der präklinischen Intensivpflege ausgebildeter Anästhesist wird eine genaue präklinische klinische und radiologische Diagnose eines akuten ischämischen Schlaganfalls stellen, die eine frühe präklinische thrombolytische Behandlung ermöglicht.

Langfristiger prognostischer Wert der NIHSS-Beurteilung in der präklinischen Phase des ischämischen Schlaganfalls. Bewertung, ob ein präklinischer NIHSS-Score das langfristige (3 Monate) Patientenergebnis, bewertet mit der modifizierten Rankin-Skala (mRS), bei Patienten mit akutem Schlaganfall, die mit oder ohne Thrombolyse behandelt wurden, vorhersagen kann.

Design NASPP ist eine Beobachtungs- und Querschnittsstudie, die darauf ausgelegt ist, die Effizienz und Genauigkeit der präklinischen Diagnostik des akuten Schlaganfalls in einem norwegischen Schlaganfall-Ambulanzkonzept zu testen. NASPP wird aufgrund des Mangels an Daten in der Literatur und des Mangels an vorhandener medizinischer Erfahrung als Pilotstudie angesehen. NASPP wird darauf abzielen, bis zu 200 Patienten einzuschließen.

Methoden und Material: Klinische Studie cerebrale CT-Untersuchung durch präklinisch ausgebildeten Anästhesisten; machbar und genau nach einem Schlaganfall? Präklinische ischämische Schlaganfalldiagnostik durch einen präklinisch intensivmedizinisch ausgebildeten Anästhesisten – ein neues Konzept.

Nach Abschluss einer präklinischen Studie wollen wir nachweisen, dass in der präklinischen Intensivmedizin ausgebildete Anästhesisten präklinische akute Schlaganfalldiagnostik „state of the art“ durchführen können. Die Patientenversorgung erfolgt in einem speziell entwickelten Schlaganfall-Krankenwagen, der vom Østfold-Krankenhaus in Fredrikstad aus operiert. Die Schlaganfallambulanz wird auf alle Patienten über 18 Jahre in Kontakt mit der Notrufzentrale 113 reagieren, die Symptome von Arm- und/oder Beinlähmungen, Gesichtslähmungen, Seh- oder Sprachstörungen aufweisen (Norwegischer Index medizinischer Notfälle, Kapitel 27.03-27.05). Die örtliche Leitstelle schickt den Schlaganfall-Krankenwagen für eine Notfallversorgung zum Patienten. Die Schlaganfallambulanz ist von 08.00 bis 20.00 Uhr im Einsatz. an Wochentagen in der Studienzeit aus praktischen und wirtschaftlichen Erwägungen. Die Schlaganfallambulanz wird nur auf Patienten reagieren, die mehr als 10 bis 15 Autominuten vom Krankenhaus entfernt sind, um sicherzustellen, dass für diejenigen, die in unmittelbarer Nähe des Krankenhauses leben, keine Zeit verloren geht. Die Leitstelle alarmiert gleichzeitig den diensthabenden Neurologen des Østfold-Krankenhauses in Fredrikstad.

Die Norwegian Air Ambulance Foundation organisiert die Ausbildung der Schlaganfall-Ambulanz-Crew (Anästhesist und Krankenschwester, die in der vorklinischen Versorgung ausgebildet sind). Die Ausbildung orientiert sich am vorklinischen Trail und beinhaltet zusätzlich ein Simulationstraining in der Schlaganfall-Ambulanz. Der Ambulanz-Anästhesist wird einen Test zur Interpretation von zerebralen CT-Scans bei akutem Schlaganfall und eine NIHSS-Zertifizierung absolvieren. Der Anästhesist und die Krankenschwester werden beide in der Bedienung des biochemischen Point-of-Care-Labors (Glukose, Blutplättchen, INR und Hb) und des CT-Geräts geschult.

Die Schlaganfallambulanz wird auf alle Patienten mit Schlaganfallsymptomen reagieren, die die Einschlusskriterien erfüllen. Insgesamt werden 400 Patienten eingeschlossen, und alle Patienten werden um eine mündliche Einwilligung gebeten. Wenn der Patient aphasisch ist oder ein reduziertes Bewusstsein hat, wird er in die Studie aufgenommen. Vor Ort führt der Anästhesist ein schnelles Screening mit den ABCDEs der Traumaversorgung durch. Wenn der Patient stabil ist und weitere Untersuchungen durchgeführt werden können, wird der NIHSS-Score abgeschlossen. Der Patient erhält zwei Venenkatheter und es werden Blutproben entnommen. Blutproben für GFAP und S-100 B werden gelagert und zur weiteren Analyse an das Labor im Krankenhaus geliefert. Ein kreislaufstabiler Patient wird in die Schlaganfallambulanz gebracht, wo die CT-Untersuchung durchgeführt werden kann. Bei kreislaufinstabilen Patienten kann der ambulante Anästhesist entscheiden, auf die CT-Untersuchung zu verzichten und direkt ins Krankenhaus zu fahren.

Während des CT-Scans werden die Blutproben im Point-of-Care-Labor analysiert. Der ambulante Anästhesist wertet den CT-Scan aus und füllt die Untersuchungsbögen aus. Der CT-Scan wird gleichzeitig an das Østfold-Krankenhaus in Fredrikstad zur Interpretation durch den Neurologen und den Bereitschaftsradiologen gesendet. Der Patiententransport zum Krankenhaus und die Kommunikation mit dem diensthabenden Neurologen erfolgen nach Standardverfahren. Der Anästhesist wird die Ergebnisse von NIHSS-Scores oder CT-Scans nicht melden, da das vom Anästhesisten ausgefüllte Studienformular nur zu Forschungszwecken dient. Der ambulante Anästhesist wird den Patienten bis zum Krankenhausaufenthalt medizinisch betreuen. Das neurologische Rufbereitschaftsteam übernimmt die weitere medizinische Betreuung und leitet ggf. eine thrombolytische Behandlung nach Aufnahme des Patienten ein.

Ein Neuroradiologe wird ohne klinisches Wissen die CT-Scans überprüfen, nachdem die Studie mindestens 400 Patienten eingeschlossen hat. Die Ergebnisse der Erstinterpretation durch den ambulanten Anästhesisten werden anonymisiert und für den Neuroradiologen verblindet. Die schriftlichen Berichte im Krankenhaus werden gesammelt und überprüft. Die Ergebnisse werden statistisch analysiert, um die Verteilung der verschiedenen Kategorien der Interrater-Übereinstimmung im Vergleich zu den Neurologen und Radiologen im Aufnahmekrankenhaus aufzuzeigen.

Um die Hypothese zu testen, entscheidet der in der präklinischen Intensivpflege ausgebildete Anästhesist, ob er / sie dem Patienten eine thrombolytische Behandlung gegeben hätte, basierend auf klinischen Befunden, anamnestischen Informationen, NIHSS-Score, Labortestergebnissen und CT-Scan-Interpretation. Die Therapieentscheidung wird nur im Studienformular vermerkt und nicht an das Krankenhaus gemeldet. Retrospektiv wird die Therapieentscheidung des Anästhesisten statistisch mit der Therapieentscheidung des stationären Schlaganfallteams verglichen. Unser Ziel ist es, den Grad der Interrater-Übereinstimmung zwischen dem Schlaganfall-Anästhesisten und dem Schlaganfallteam im Krankenhaus hinsichtlich ihrer Entscheidung zur Thrombolyse und Diagnostik zu bestimmen.