O Projeto Pré-hospitalar de AVC Agudo Norueguês (NASPP)

Antecedentes O AVC é a terceira principal causa de morte na maioria dos países ocidentais e a principal causa de incapacidade em adultos, deixando dois terços dos sobreviventes de AVC lutando com incapacidade moderada a grave. O AVC afeta aproximadamente 15 milhões de pessoas em todo o mundo a cada ano.

Até 90% de todos os acidentes vasculares cerebrais são isquêmicos (infarto cerebral), principalmente devido a uma obstrução tromboembólica aguda de uma artéria cerebral, enquanto cerca de 10% dos acidentes vasculares cerebrais são hemorragias cerebrais. O AVC isquêmico agudo deve ser considerado uma emergência médica, devendo ser tentada a recanalização precoce da artéria obstruída. A droga intravenosa alteplase (Actilyse®), um ativador do plasminogênio tipo tecido humano recombinante, é aprovada para uso dentro de 4,5 horas após o início dos sintomas de um acidente vascular cerebral isquêmico. Quanto mais cedo for iniciado o tratamento, porém, maiores as chances de um bom resultado.

Um infarto cerebral não pode ser diferenciado de uma hemorragia cerebral sem investigação neurorradiológica. Se um paciente com hemorragia cerebral aguda for tratado com trombólise, pode ser fatal. Portanto, e ao contrário do cenário de um infarto cardíaco, a trombólise intravenosa do infarto cerebral deve ser realizada no hospital após tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (MRI), varredura do cérebro. A consequência deste exame radiológico obrigatório é um atraso inevitável e muito poucos pacientes com AVC isquêmico são realmente tratados dentro dos "90 minutos de ouro" após o início dos sintomas. A única maneira de evitar isso, para o cérebro, o atraso de tempo prejudicial é lógico; estabelecer o diagnóstico de acidente vascular cerebral isquêmico fora do hospital e no tempo mais próximo possível do início dos sintomas. Posteriormente, isso abrirá a possibilidade de tratamento trombolítico pré-hospitalar muito precoce para um número muito maior de pacientes.

Foi comprovado que minimizar o tempo de atraso pré-hospitalar influencia positivamente as taxas trombolíticas no AVC isquêmico agudo. No entanto, um estudo recente com uma ambulância equipada com telemedicina (ambulância telestroke) mostrou que a avaliação pré-hospitalar em tempo real da gravidade do AVC por médicos especializados em AVC durante o transporte da ambulância não tem uma estabilidade técnica aceitável para uso clínico. Neste estudo de Berlim usando "pacientes com acidente vascular cerebral" em uma ambulância em movimento, uma avaliação clínica aceitável de apenas 40% dos pacientes foi alcançada. Um recente estudo clínico de AVC da University Saarland, na Alemanha, demonstrou, no entanto, que o conceito de diagnóstico pré-hospitalar de AVC é viável. Usando uma unidade móvel de AVC (MSU) especialmente projetada, um carro-ambulância equipado com um neurologista de AVC, um tomógrafo e um laboratório bioquímico de ponto de atendimento, o tempo desde o início dos sintomas até a decisão terapêutica diagnóstica para trombólise foi reduzido de 76 para 35 minutos. O tomógrafo da MSU mostrou fornecer varreduras cerebrais de alta qualidade em 95% dos casos, permitindo a diferenciação de infarto cerebral e hemorragia cerebral. Não ocorreram problemas de radiação de segurança para funcionários ou pacientes.

O tempo de atraso no diagnóstico de AVC pode ser reduzido com diagnóstico radiológico precoce, mas também há necessidade de reconhecimento clínico confiável dos sintomas de AVC. A confiabilidade do National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) é estabelecida por vários ensaios clínicos quando realizados por neurologistas treinados. Dewey et al provaram em um estudo de 1999 "Confiabilidade entre avaliadores da escala do National Institutes of Health Stroke: Avaliação por neurologistas e enfermeiros em um estudo de incidência de AVC baseado na comunidade" que a concordância geral na pontuação do NIHSS entre enfermeiros treinados e neurologistas treinados não diferiram do acordo entre neurologistas. O estudo sugeriu que enfermeiros treinados poderiam administrar o NIHSS com confiabilidade semelhante a neurologistas treinados em AVC.

Objetivos O principal objetivo do estudo NASPP é avaliar a eficácia e a segurança do diagnóstico pré-hospitalar de AVC usando o conceito norueguês de ambulância de AVC. O NASPP tem como objetivo demonstrar que os anestesiologistas treinados em cuidados intensivos pré-hospitalares podem realizar diagnósticos de AVC agudo por avaliação clínica e interpretação de tomografia computadorizada e integrar essas habilidades na estrutura organizacional já existente do sistema EMS pré-hospitalar norueguês.

O NASPP explorará sistematicamente o modelo norueguês de diagnóstico pré-hospitalar de AVC agudo antes da implementação do tratamento pré-hospitalar de AVC trombolítico. O NASSP equipará uma ambulância regular com um anestesiologista especialmente treinado e uma enfermeira especializada. O NASPP realizará a parte clínica do estudo em estreita cooperação com o Østfold Hospital, Fredrikstad.

Hipótese Exame de TC cerebral por anestesiologista treinado em atendimento pré-hospitalar; viável e preciso após um AVC? Um anestesiologista treinado em atendimento pré-hospitalar será capaz de realizar, avaliar e transferir por telerradiologia tomografias cerebrais de pacientes com sintomas de AVC com duração não superior a 4 horas. O desempenho dos anestesiologistas será comparado com avaliações independentes feitas por um radiologista ou neurologista no hospital de internação e posteriormente com um neurorradiologista.

O diagnóstico pré-hospitalar de acidente vascular cerebral isquêmico por um anestesiologista treinado em cuidados intensivos pré-hospitalares - um novo conceito. Um anestesiologista treinado em cuidados intensivos pré-hospitalares fará um diagnóstico clínico e radiológico pré-hospitalar preciso de AVC isquêmico agudo, permitindo o tratamento trombolítico pré-hospitalar precoce.

Valor prognóstico a longo prazo da avaliação do NIHSS na fase pré-hospitalar do AVC isquêmico. Avaliar se um escore NIHSS pré-hospitalar pode prever o resultado do paciente em longo prazo (3 meses) avaliado com a Escala de Rankin modificada (mRS), em pacientes com AVC agudo tratados ou não com trombólise.

Projeto NASPP é um estudo observacional e transversal, projetado para testar a eficiência e precisão do diagnóstico pré-hospitalar de AVC agudo em um conceito de ambulância de AVC norueguês. O NASPP é considerado um estudo piloto, devido à escassez de dados na literatura e à falta de experiência médica existente. NASPP terá como objetivo incluir até 200 pacientes.

Métodos e materiais: Estudo clínico Exame de TC cerebral por anestesiologista treinado em atendimento pré-hospitalar; viável e preciso após um AVC? Diagnóstico pré-hospitalar de AVC isquêmico por um anestesiologista treinado em cuidados intensivos pré-hospitalares - um novo conceito.

Depois de concluir um estudo pré-clínico, pretendemos provar que os anestesiologistas treinados em cuidados intensivos pré-hospitalares podem realizar diagnósticos pré-hospitalares de AVC agudo "estado da arte". A prestação de cuidados ao paciente será realizada em uma ambulância especialmente projetada para AVC, operando no Hospital Østfold, Fredrikstad. A ambulância de AVC responderá a todos os pacientes com mais de 18 anos em contato com o centro de emergência 113 apresentando sintomas de paresia de braço e/ou pernas, paresia facial, distúrbios visuais ou de fala (Índice Norueguês de emergências médicas, capítulo 27.03-27.05). O centro de despacho local enviará a ambulância de AVC para uma visita de emergência ao paciente. A ambulância para AVC funcionará das 08h00 às 20h00. durante a semana no período de estudo, por questões práticas e econômicas. A ambulância de AVC atenderá apenas pacientes localizados a mais de 10 a 15 minutos de carro do hospital, para garantir que nenhum tempo seja perdido para aqueles que vivem nas proximidades do hospital. O centro de despacho irá simultaneamente alertar o neurologista de plantão no Hospital Østfold, Fredrikstad.

A Norwegian Air Ambulance Foundation organizará o treinamento da tripulação da ambulância de AVC (anestesiologista e enfermeira treinada em atendimento pré-hospitalar). O curso de treinamento é baseado na trilha pré-clínica e também inclui treinamento de simulação na ambulância de AVC. O anestesiologista da ambulância fará um teste de interpretação de tomografias cerebrais em AVC agudo e uma certificação NIHSS. O anestesiologista e a enfermeira serão treinados para operar o laboratório bioquímico do ponto de atendimento (glicose, plaquetas, INR e Hb) e a máquina de TC.

A ambulância de AVC responderá a todos os pacientes com sintomas de AVC que satisfaçam os critérios de inclusão. Um total de 400 pacientes será incluído, e todos os pacientes receberão consentimento oral. Se afásico ou com consciência reduzida, o paciente será incluído no estudo. No local, o anestesiologista fará uma triagem rápida usando o ABCDE do atendimento ao trauma. Se o paciente estiver estável e outras investigações puderem prosseguir, a pontuação NIHSS será concluída. O paciente receberá duas linhas venosas e amostras de sangue serão coletadas. Amostras de sangue para GFAP e S-100 B serão armazenadas e entregues ao laboratório do hospital para análises posteriores. Um paciente circulatório estável será levado para a ambulância de AVC, onde a tomografia computadorizada pode ser realizada. Em pacientes com instabilidade circulatória, o anestesiologista da ambulância pode decidir não realizar a tomografia computadorizada, mas dirigir-se diretamente ao hospital.

Enquanto a tomografia computadorizada é feita, as amostras de sangue são analisadas no laboratório do ponto de atendimento. O anestesiologista da ambulância avalia a tomografia computadorizada e preenche os formulários do estudo. A tomografia computadorizada é enviada simultaneamente para o Hospital Østfold, Fredrikstad, para interpretação do neurologista e do radiologista de plantão. O transporte do paciente até o hospital e a comunicação com o neurologista de plantão seguirão procedimentos padronizados. O anestesiologista não relatará os resultados da pontuação do NIHSS ou das tomografias computadorizadas, pois o formulário de estudo preenchido pelo anestesiologista é apenas para fins de pesquisa. O anestesiologista da ambulância será o responsável médico pelo paciente até a internação. A equipe neurológica de plantão fornecerá mais cuidados médicos e, se apropriado, iniciará o tratamento trombolítico após a admissão do paciente.

Um neurorradiologista irá, sem nenhum conhecimento clínico, revisar as tomografias após o estudo incluir pelo menos 400 pacientes. Os resultados da interpretação inicial pelo anestesiologista da ambulância são mantidos anônimos e cegos para o neurorradiologista. Os relatórios escritos no hospital serão coletados e revisados. Os resultados serão analisados ​​estatisticamente para mostrar a distribuição das diferentes categorias de concordância entre os avaliadores, em comparação com os neurologistas e radiologistas do hospital de admissão.

Para testar a hipótese, o anestesiologista treinado em cuidados intensivos pré-hospitalares decidirá se ele/ela teria administrado tratamento trombolítico ao paciente com base nos achados clínicos, informações anamnésticas, pontuação NIHSS, resultados de exames laboratoriais e interpretação da tomografia computadorizada. A decisão sobre a terapia será escrita apenas no formulário do estudo e não será informada ao hospital. Retrospectivamente, a decisão terapêutica tomada pelo anestesiologista será comparada estatisticamente com a decisão terapêutica tomada pela equipe de AVC do hospital. Nosso objetivo é determinar o nível de concordância entre os avaliadores entre o anestesiologista de AVC e a equipe de AVC do hospital, no que diz respeito à sua decisão sobre trombólise e diagnóstico.