Норвежский проект догоспитальной помощи при остром инсульте (NASPP)

Предыстория Инсульт является третьей ведущей причиной смерти в большинстве западных стран и основной причиной инвалидности среди взрослых, в результате чего две трети выживших после инсульта борются с инвалидностью средней и тяжелой степени. Ежегодно инсульт поражает около 15 миллионов человек во всем мире.

До 90 % всех инсультов являются ишемическими (инфаркты головного мозга), чаще всего вследствие острой тромбоэмболической закупорки мозговых артерий, тогда как около 10 % инсультов являются кровоизлияниями в мозг. Острый ишемический инсульт следует рассматривать как состояние, требующее неотложной медицинской помощи, и следует предпринять попытку ранней реканализации закупоренной артерии. Внутривенный препарат альтеплаза (Actilyse®), рекомбинантный активатор плазминогена тканевого типа человека, одобрен для использования в течение 4,5 часов после появления симптомов ишемического инсульта. Однако чем раньше начато лечение, тем больше шансов на хороший исход.

Инфаркт головного мозга невозможно отличить от кровоизлияния в мозг без нейрорадиологического исследования. Если пациенту с острым кровоизлиянием в мозг проводят тромболизис, это может привести к летальному исходу. Поэтому, в отличие от инфаркта миокарда, внутривенный тромболизис при инфаркте головного мозга необходимо проводить в условиях стационара после компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), сканирования головного мозга. Следствием этого обязательного радиологического обследования является неизбежная временная задержка, и очень немногие пациенты с ишемическим инсультом действительно лечатся в течение «золотых 90 минут» после появления симптомов. Единственный способ избежать этой, губительной для мозга задержки времени, логичен; установить диагноз ишемического инсульта вне стационара и как можно раньше появления симптомов. Впоследствии это откроет возможность очень раннего догоспитального тромболитического лечения для гораздо большего числа пациентов.

Было доказано, что сведение к минимуму догоспитальной задержки положительно влияет на скорость тромболизиса при остром ишемическом инсульте. Тем не менее, недавнее исследование машины скорой помощи, оснащенной телемедициной (машина скорой помощи с телемедициной), показало, что догоспитальная оценка тяжести инсульта в режиме реального времени врачами-инсультами в больнице во время транспортировки машины скорой помощи не имеет приемлемой с технической точки зрения стабильности для клинического использования. В этом берлинском исследовании с использованием «актерских пациентов с инсультом» в движущейся машине скорой помощи приемлемая клиническая оценка была достигнута только у 40% пациентов. Однако недавнее клиническое исследование инсульта, проведенное Саарским университетом в Германии, продемонстрировало, что концепция догоспитальной диагностики инсульта осуществима. С помощью специально разработанного передвижного инсультного отделения (МСУ), автомобиля скорой помощи, оснащенного инсультным неврологом, компьютерным томографом и биохимической лабораторией на месте, время от появления симптомов до диагностического терапевтического решения для тромболизиса сократилось с 76 до 35 минут. Показано, что компьютерный томограф в МГУ в 95% случаев обеспечивает высокое качество сканирования головного мозга, позволяя дифференцировать инфаркт головного мозга и кровоизлияние в мозг. Никаких проблем с радиационной безопасностью не возникало ни для персонала, ни для пациентов.

Временная задержка в диагностике инсульта может быть уменьшена при ранней радиологической диагностике, но также необходимо надежное клиническое распознавание симптомов инсульта. Надежность шкалы инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS) подтверждена несколькими клиническими испытаниями, проведенными обученными неврологами. Дьюи и др. доказали в исследовании 1999 г. «Надежность между экспертами шкалы инсульта Национального института здравоохранения: рейтинг неврологов и медсестер в исследовании заболеваемости инсультом на уровне сообщества», что общее согласие в оценке NIHSS между обученными медсестрами и обученными неврологами ничем не отличались от соглашения между неврологами. Исследование показало, что обученные медсестры могут проводить тест NIHSS с такой же надежностью, как и неврологи, прошедшие обучение по инсульту.

Цели Основной целью исследования NASPP является оценка эффективности и безопасности догоспитальной диагностики инсульта с использованием норвежской концепции скорой помощи при инсульте. NASPP стремится продемонстрировать, что анестезиологи, обученные догоспитальной интенсивной терапии, могут проводить диагностику острого инсульта с помощью клинической оценки и интерпретации компьютерной томографии и интегрировать эти навыки в уже существующую организационную структуру норвежской догоспитальной системы EMS.

NASPP будет систематически изучать норвежскую модель догоспитальной диагностики острого инсульта до внедрения догоспитального тромболитического лечения инсульта. NASSP оборудует обычную машину скорой помощи, укомплектованную специально обученным анестезиологом и профильной медсестрой. NASPP проведет клиническую часть исследования в тесном сотрудничестве с больницей Østfold, Фредрикстад.

Гипотеза КТ головного мозга анестезиологом, прошедшим обучение на догоспитальном этапе; возможно и точно после инсульта? Анестезиолог, обученный догоспитальной помощи, сможет выполнять, оценивать и передавать с помощью телерадиологии КТ головного мозга пациентов с симптомами инсульта, длящимися не более 4 часов. Работа анестезиологов будет сравниваться с независимыми оценками рентгенолога или невролога в приемном отделении, а затем нейрорадиолога.

Догоспитальная диагностика ишемического инсульта врачом-анестезиологом, прошедшим обучение по догоспитальной реаниматологии, - новая концепция. Анестезиолог, обученный догоспитальной интенсивной терапии, поставит точный догоспитальный клинический и рентгенологический диагноз острого ишемического инсульта, что позволит провести раннее догоспитальное тромболитическое лечение.

Долгосрочное прогностическое значение оценки NIHSS на догоспитальном этапе ишемического инсульта. Оценить, может ли догоспитальная оценка NIHSS предсказать долгосрочный (3 месяца) исход пациента, оцененный с помощью модифицированной шкалы Рэнкина (mRS), у пациентов с острым инсультом, получавших или не получавших тромболизис.

Дизайн NASPP — это обсервационное и кросс-секционное исследование, предназначенное для проверки эффективности и точности догоспитальной диагностики острого инсульта в норвежской концепции скорой помощи при инсульте. NASPP считается пилотным исследованием из-за нехватки данных в литературе и отсутствия существующего медицинского опыта. NASPP будет стремиться включить до 200 пациентов.

Методы и материал: Клиническое исследование КТ головного мозга у анестезиолога, прошедшего обучение на догоспитальном этапе; возможно и точно после инсульта? Догоспитальная диагностика ишемического инсульта врачом-анестезиологом, прошедшим обучение по догоспитальной реаниматологии - новая концепция.

После завершения доклинического исследования мы стремимся доказать, что анестезиологи, обученные догоспитальной интенсивной терапии, могут проводить «современную» догоспитальную диагностику острого инсульта. Оказание помощи пациентам будет осуществляться в специально разработанной машине скорой помощи при инсульте, работающей в больнице Østfold, Фредрикстад. Скорая помощь при инсульте будет оказывать помощь всем пациентам старше 18 лет, обратившимся в диспетчерскую службы экстренной помощи 113 с симптомами пареза рук и/или ног, парезов лица, нарушений зрения или речи (Норвежский индекс неотложной медицинской помощи, главы 27.03-27.05). Местный диспетчерский центр направит инсультную скорую помощь для экстренной доставки к пациенту. Инсультная скорая помощь будет работать с 08:00 до 20:00. в будние дни в период исследования по практическим и экономическим соображениям. Скорая помощь при инсульте приедет только к пациентам, находящимся более чем в 10-15 минутах езды от больницы, чтобы убедиться, что время не потеряно для тех, кто живет в непосредственной близости от больницы. Диспетчерский центр одновременно подаст сигнал дежурному неврологу в больнице Østfold, Фредрикстад.

Норвежский фонд скорой медицинской помощи организует обучение экипажа скорой помощи при инсульте (анестезиолог и медсестра обучены догоспитальной помощи). Учебный курс основан на доклиническом следе, а также включает симуляционное обучение в инсультной скорой помощи. Анестезиолог скорой помощи пройдет тест по интерпретации КТ головного мозга при остром инсульте и сертификацию NIHSS. Анестезиолог и медсестра будут обучены работе с биохимической лабораторией на месте (глюкоза, тромбоциты, МНО и гемоглобин) и компьютерной томографией.

Скорая помощь при инсульте будет оказывать помощь всем пациентам с симптомами инсульта, отвечающим критериям включения. Всего будет включено 400 пациентов, и у всех пациентов будет запрошено устное согласие. Если у пациента афазия или сниженное сознание, он будет включен в исследование. На месте анестезиолог проведет экспресс-скрининг с использованием ABCDE травматологической помощи. Если состояние пациента стабильно и можно продолжить дальнейшие исследования, оценка по шкале NIHSS будет завершена. Пациенту введут два венозных катетера и возьмут образцы крови. Образцы крови на GFAP и S-100 B будут храниться и доставляться в лабораторию больницы для дальнейших анализов. Пациент со стабильным кровообращением будет доставлен в машину скорой помощи при инсульте, где можно будет выполнить компьютерную томографию. У пациентов с нестабильным кровообращением анестезиолог скорой помощи может принять решение не проводить компьютерную томографию, а направиться непосредственно в больницу.

Во время компьютерной томографии образцы крови анализируются в лаборатории по месту оказания медицинской помощи. Анестезиолог скорой помощи оценивает компьютерную томографию и заполняет формы исследования. Компьютерная томография одновременно отправляется в больницу Остфолд во Фредрикстаде для интерпретации дежурным неврологом и рентгенологом. Транспортировка пациента в больницу и общение с дежурным неврологом будут осуществляться в соответствии со стандартными процедурами. Анестезиолог не будет сообщать о результатах оценки NIHSS или компьютерной томографии, поскольку форма исследования, заполненная анестезиологом, предназначена только для исследовательских целей. Медицинскую ответственность за пациента до момента госпитализации несет анестезиолог скорой помощи. Дежурная неврологическая бригада окажет дальнейшую медицинскую помощь и, при необходимости, начнет тромболитическую терапию после поступления пациента.

Нейрорадиолог без каких-либо клинических знаний рассмотрит снимки КТ после того, как в исследование будет включено не менее 400 пациентов. Результаты первоначальной интерпретации анестезиологом скорой помощи считаются анонимными и закрытыми для нейрорадиолога. Внутрибольничные письменные отчеты будут собраны и рассмотрены. Результаты будут проанализированы статистически, чтобы показать распределение различных категорий согласия между оценщиками по сравнению с неврологами и радиологами в приемной больнице.

Чтобы проверить гипотезу, анестезиолог, обученный оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе, примет решение о том, будет ли он/она проводить тромболитическую терапию пациенту на основании клинических данных, анамнестической информации, оценки по шкале NIHSS, результатов лабораторных анализов и интерпретации компьютерной томографии. Решение о терапии будет записано только в форме исследования и не будет сообщено в больницу. Ретроспективно решение о терапии, принятое анестезиологом, будет статистически сравниваться с решением о терапии, принятым бригадой по лечению инсульта в больнице. Мы стремимся определить уровень межэкспертного согласия между анестезиологом инсульта и стационарной бригадой по инсульту в отношении их решения о тромболизисе и диагностике.