Norjan akuutin aivohalvauksen esisairaalaprojekti (NASPP)

Tausta Aivohalvaus on kolmanneksi yleisin kuolinsyy useimmissa länsimaissa ja suurin aikuisten vamman aiheuttaja, minkä vuoksi kaksi kolmasosaa aivohalvauksesta selviytyneistä kamppailee kohtalaisen tai vaikean vamman kanssa. Aivohalvaukseen vaikuttaa vuosittain noin 15 miljoonaa ihmistä maailmanlaajuisesti.

Jopa 90 % kaikista aivohalvauksista on iskeemisiä (aivoinfarkteja), jotka johtuvat enimmäkseen akuutista tromboembolisesta aivovaltimon tukkeutumisesta, kun taas noin 10 % aivohalvauksista on aivoverenvuotoa. Akuuttia iskeemistä aivohalvausta on pidettävä lääketieteellisenä hätätilanteena, ja tukkeutuneen valtimon varhaista uudelleenkanavaamista on yritettävä. Suonensisäinen lääkealteplaasi (Actilyse®), rekombinantti ihmisen kudostyyppinen plasminogeeniaktivaattori, on hyväksytty käytettäväksi 4,5 tunnin kuluessa iskeemisen aivohalvauksen oireiden alkamisesta. Mitä aikaisemmin hoito aloitetaan, sitä paremmat ovat todennäköisyydet hyvään lopputulokseen.

Aivoinfarktia ei voida erottaa aivoverenvuodosta ilman neuroradiologista tutkimusta. Jos potilasta, jolla on akuutti aivoverenvuoto, hoidetaan trombolyysillä, se voi olla kohtalokas. Tästä syystä, toisin kuin sydäninfarktin taustalla, aivoinfarktin laskimonsisäinen trombolyysi on suoritettava sairaalassa tietokonetomografian (CT) tai magneettikuvauksen (MRI) aivojen skannauksen jälkeen. Tämän pakollisen radiologisen tutkimuksen seurauksena on väistämätön viive, ja hyvin harvat iskeemisen aivohalvauksen potilaat hoidetaan "kultaisten 90 minuutin" kuluessa oireiden alkamisesta. Ainoa tapa välttää tämä, aivoille haitallinen aikaviive on looginen; iskeemisen aivohalvauksen diagnoosin tekemiseksi sairaalan ulkopuolella ja ajoissa mahdollisimman lähellä oireiden alkamista. Myöhemmin tämä avaa mahdollisuuden hyvin varhaiseen sairaalan edeltävään trombolyyttiseen hoitoon paljon suuremmalle määrälle potilaita.

Sairaalaa edeltävän viiveen minimoimisen on osoitettu vaikuttavan positiivisesti trombolyyttisiin nopeuksiin akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa. Äskettäinen tutkimus telelääketieteellä varustetulla ambulanssilla (teleaivoambulanssi) on kuitenkin osoittanut, että sairaalassa työskentelevien aivohalvauslääkäreiden tekemä reaaliaikainen aivohalvauksen vakavuusarviointi ambulanssikuljetuksen aikana ei ole teknisesti hyväksyttävää vakautta kliiniseen käyttöön. Tässä Berliinin tutkimuksessa, jossa käytettiin "näyttelijähalvauspotilaita" liikkuvassa ambulanssissa, vain 40 %:lla potilaista saavutettiin hyväksyttävä kliininen arviointi. Äskettäinen kliininen aivohalvaustutkimus Saarlandin yliopistosta, Saksasta, on kuitenkin osoittanut, että sairaalaa edeltävä aivohalvausdiagnoosi on toteutettavissa. Käyttämällä erityisesti suunniteltua mobiilia aivohalvausyksikköä (MSU), aivohalvausneurologilla varustettua autoambulanssia, TT-skanneria ja hoitopisteen biokemiallista laboratoriota aika oireiden alkamisesta diagnostiseen terapeuttiseen trombolyysipäätökseen lyheni 76 minuutista 35 minuuttiin. MSU:n CT-skannerin osoitettiin tarjoavan korkealaatuisia aivoskannauksia 95 %:ssa tapauksista, mikä mahdollistaa aivoinfarktin ja aivoverenvuodon erottamisen. Säteilyturvallisuusongelmia ei ilmennyt henkilökunnalla tai potilailla.

Aikaviivettä aivohalvauksen diagnostiikassa voidaan lyhentää varhaisella radiologisella diagnoosilla, mutta tarvitaan myös luotettavaa aivohalvauksen oireiden kliinistä tunnistamista. National Institutes of Health Stroke Scalen (NIHSS) luotettavuus on vahvistettu useilla kliinisillä kokeilla koulutettujen neurologien suorittaessa. Dewey ym. osoittivat vuoden 1999 tutkimuksessa "Inter-rater reliability of the National Institutes of Health Stroke scale: Rating by Neurologists and Nurses in a Community-Based insult Incidence study", että koulutettujen sairaanhoitajien ja koulutettujen neurologien välinen NIHSS-pisteytys on yleinen yksimielisyys. eivät eronneet neurologien välisestä sopimuksesta. Tutkimus ehdotti, että koulutetut sairaanhoitajat voisivat antaa NIHSS:n luotettavasti kuin aivohalvaukseen koulutetut neurologit.

Tavoitteet NASPP-tutkimuksen päätavoitteena on arvioida aivohalvauksen esisairaaladiagnoosin tehokkuutta ja turvallisuutta norjalaisen aivohalvausambulanssikonseptin avulla. NASPP pyrkii osoittamaan, että sairaalaa edeltävään tehohoitoon koulutetut anestesiologit voivat suorittaa akuutin aivohalvauksen diagnostiikkaa kliinisen arvioinnin ja CT-tulkinnalla ja integroimalla nämä taidot jo olemassa olevaan Norjan esisairaala-EMS-järjestelmän organisaatiokehykseen.

NASPP tutkii systemaattisesti norjalaista esisairaalaa akuutin aivohalvauksen diagnostiikan mallia ennen sairaalaa edeltävän trombolyyttisen aivohalvauksen hoidon toteuttamista. NASSP varustaa tavallisen ambulanssin, jossa on erityisesti koulutettu anestesiologi ja erikoissairaanhoitaja. NASPP suorittaa tutkimuksen kliinisen osan läheisessä yhteistyössä Fredrikstadin Østfold Hospitalin kanssa.

Hypoteesi Aivotautien TT-tutkimus anestesiologin toimesta, joka on koulutettu sairaalan edeltävään hoitoon; toteutettavissa ja tarkka aivohalvauksen jälkeen? Sairaalaa edeltävään hoitoon koulutettu anestesiologi pystyy suorittamaan, arvioimaan ja siirtämään teleradiologialla aivo-TT-kuvauksia potilailta, joilla on enintään 4 tuntia kestäviä aivohalvausoireita. Anestesiologien suorituksia verrataan riippumattomiin arviointeihin, joita voi tehdä vastaanottosairaalassa radiologi tai neurologi ja edelleen neuroradiologi.

Iskeemisen aivohalvauksen esidiagnoosi sairaalaa edeltävässä tehohoidossa koulutetun anestesiologin toimesta – uusi konsepti. Sairaalaa edeltävään tehohoitoon koulutettu anestesiologi tekee tarkan sairaalaa edeltävän kliinisen ja radiologisen diagnoosin akuutista iskeemisestä aivohalvauksesta, mikä mahdollistaa varhaisen sairaalaa edeltävän trombolyyttisen hoidon.

NIHSS-arvioinnin pitkän aikavälin prognostinen arvo iskeemisen aivohalvauksen esisairaalavaiheessa. Sen arvioimiseksi, voiko sairaalaa edeltävä NIHSS-pistemäärä ennustaa pitkäaikaisen (3 kuukauden) potilastuloksen, joka on arvioitu modifioidulla Rankin-asteikolla (mRS) akuuteilla aivohalvauspotilailla, joita hoidetaan tai joita ei hoideta trombolyysillä.

Design NASPP on havainnollinen ja poikkileikkaustutkimus, joka on suunniteltu testaamaan akuutin aivohalvauksen sairaalaa edeltävän diagnostiikan tehokkuutta ja tarkkuutta norjalaisessa aivohalvausambulanssikonseptissa. NASPP:tä pidetään pilottitutkimuksena kirjallisuuden niukkuuden ja lääketieteellisen kokemuksen puutteen vuoksi. NASPP:n tavoitteena on ottaa mukaan jopa 200 potilasta.

Menetelmät ja materiaali: Kliininen tutkimus Aivotautien TT-tutkimus esisairaalahoitoon koulutetun anestesiologin toimesta; toteutettavissa ja tarkka aivohalvauksen jälkeen? Sairaalaa edeltävä iskeeminen aivohalvausdiagnostiikka sairaalaa edeltävään tehohoitoon koulutetun anestesiologin toimesta – uusi konsepti.

Valmistuttuamme prekliinisen tutkimuksen pyrimme todistamaan, että anestesiologit, jotka ovat koulutettuja esisairaalaa edeltävään tehohoitoon, voivat suorittaa "modernin" prekliinisen akuutin aivohalvauksen diagnostiikkaa. Potilashoito tapahtuu erityisesti suunnitellussa aivohalvausambulanssissa, joka toimii Østfoldin sairaalasta Fredrikstadista. Aivohalvausambulanssi vastaa kaikille yli 18-vuotiaille potilaille, jotka ovat yhteydessä 113-päivystyskeskukseen ja joilla on oireita käsivarsien ja/tai jalkojen pareesista, kasvojen pareesista, näkö- tai puhehäiriöistä (Norjan lääketieteellisten hätätilanteiden indeksi luku 27.03-27.05). Paikallinen päivystyskeskus lähettää aivohalvauksen ambulanssin potilaalle hätänumeroon. Aivohalvausambulanssi palvelee klo 8.00-20.00. arkisin opintojakson aikana käytännön ja taloudellisista syistä. Aivohalvausambulanssi vastaa vain yli 10-15 minuutin ajomatkan päässä sairaalasta oleville potilaille varmistaakseen, ettei sairaalan läheisyydessä oleskelevien aika mene hukkaan. Välityskeskus hälyttää samanaikaisesti Fredrikstadin Østfoldin sairaalan päivystävän neurologin.

Norwegian Air Ambulance Foundation järjestää aivohalvausambulanssihenkilökunnan (anestesiologi ja sairaanhoitaja, joka on koulutettu esisairaalahoitoon) koulutuksen. Kurssi perustuu prekliiniseen polkuun ja sisältää myös simulaatiokoulutuksen aivohalvausambulanssissa. Ambulanssianestesiologi suorittaa akuutin aivohalvauksen aivo-TT-kuvausten tulkintatestin ja NIHSS-todistuksen. Anestesiologi ja sairaanhoitaja koulutetaan molemmat biokemiallisen hoitopisteen laboratorion (glukoosi, verihiutaleet, INR ja Hb) ja CT-laitteen käyttö.

Aivohalvausambulanssi vastaa kaikille potilaille, joilla on aivohalvauksen oireet, jotka täyttävät osallistumiskriteerit. Mukana on yhteensä 400 potilasta, ja kaikilta potilailta pyydetään suullinen suostumus. Jos potilas on afaasinen tai heikentynyt, potilas otetaan mukaan tutkimukseen. Paikan päällä anestesiologi tekee nopean seulonnan traumahoidon ABCDE:n avulla. Jos potilas on vakaa ja lisätutkimuksia voidaan jatkaa, NIHSS-pistemäärä suoritetaan. Potilas saa kaksi laskimolinjaa, ja siitä otetaan verinäytteitä. GFAP:n ja S-100 B:n verinäytteet säilytetään ja toimitetaan sairaalan laboratorioon lisäanalyysejä varten. Vakaa verenkierto potilas viedään aivohalvausambulanssiin, jos TT-kuvaus voidaan tehdä. Epävakailla verenkiertopotilailla ambulanssianestesiologi voi päättää olla tekemättä TT-kuvausta vaan suunnata suoraan sairaalaan.

Kun TT-skannaus otetaan, verinäytteet analysoidaan hoitopisteen laboratoriossa. Ambulanssianestesiologi arvioi TT-kuvan ja täyttää tutkimuslomakkeet. TT-skannaus lähetetään samanaikaisesti Østfoldin sairaalaan Fredrikstadiin neurologin ja päivystävän radiologin tulkkausta varten. Potilaan kuljetus sairaalaan ja yhteydenpito päivystävän neurologin kanssa tapahtuu vakiomenettelyjen mukaisesti. Anestesiologi ei raportoi NIHSS-pisteiden tai TT-kuvausten tuloksia, koska anestesiologin täyttämä tutkimuslomake on vain tutkimustarkoituksiin. Ambulanssianestesiologi on lääketieteellisesti vastuussa potilaasta sairaalahoitoon saakka. Päivystävä neurologinen tiimi tarjoaa jatkohoitoa ja tarvittaessa aloittaa trombolyyttisen hoidon potilaan saapumisen jälkeen.

Neuroradiologi tarkastaa TT-kuvat ilman kliinistä tietämystä sen jälkeen, kun tutkimukseen on osallistunut vähintään 400 potilasta. Ambulanssianestesiologin alkuperäisen tulkinnan tulokset pidetään anonyymeinä ja sokennetaan neuroradiologille. Sairaalakohtaiset kirjalliset raportit kerätään ja tarkistetaan. Tulokset analysoidaan tilastollisesti, jotta saadaan selville arvioijien välisten sopimusten eri luokkien jakautuminen verrattuna sairaalan neurologeihin ja radiologeihin.

Hypoteesin testaamiseksi sairaalaa edeltävään tehohoitoon koulutettu anestesiologi päättää kliinisten löydösten, anamnestisten tietojen, NIHSS-pisteiden, laboratoriotestien tulosten ja CT-tulkinnan perusteella, olisiko hän antanut potilaalle trombolyyttistä hoitoa. Hoitopäätös kirjoitetaan vain tutkimuslomakkeeseen, eikä sitä ilmoiteta sairaalalle. Takautuvasti anestesiologin tekemää hoitopäätöstä verrataan tilastollisesti sairaalan aivohalvaustiimin terapiapäätökseen. Pyrimme selvittämään arvioijien välisen sopimuksen tasoa aivohalvausanestesiologin ja sairaalan aivohalvaustiimin välillä heidän trombolyysi- ja diagnostiikkapäätöksessään.