Het Noorse Acute Stroke Prehospital Project (NASPP)

Achtergrond Beroerte is de derde belangrijkste doodsoorzaak in de meeste westerse landen, en de belangrijkste oorzaak van invaliditeit bij volwassenen, waardoor tweederde van de overlevenden van een beroerte kampt met matige tot ernstige invaliditeit. Beroerte treft elk jaar ongeveer 15 miljoen mensen wereldwijd.

Tot 90% van alle beroertes is ischemisch (herseninfarct), meestal als gevolg van een acute trombo-embolische obstructie van een hersenslagader, terwijl ongeveer 10% van de beroertes hersenbloedingen zijn. Acute ischemische beroerte moet worden beschouwd als een medisch noodgeval en er moet worden geprobeerd de verstopte slagader snel te rekanaliseren. Het intraveneuze medicijn alteplase (Actilyse®), een recombinant plasminogeenactivator van het menselijke weefseltype, is goedgekeurd voor gebruik binnen 4,5 uur na het begin van de symptomen van een ischemische beroerte. Hoe eerder de behandeling wordt gestart, hoe groter de kans op een goed resultaat.

Zonder neuroradiologisch onderzoek is een herseninfarct niet te onderscheiden van een hersenbloeding. Als een patiënt met een acute hersenbloeding wordt behandeld met trombolyse, kan dit fataal zijn. Daarom, en in tegenstelling tot de setting van een hartinfarct, moet intraveneuze trombolyse van een herseninfarct in het ziekenhuis worden uitgevoerd na computertomografie (CT) of magnetische resonantie beeldvorming (MRI), scannen van de hersenen. Het gevolg van dit verplichte radiologische onderzoek is een onvermijdelijke vertraging en zeer weinig patiënten met een ischemische beroerte worden daadwerkelijk behandeld binnen "de gouden 90 minuten" na het ontstaan ​​van de symptomen. De enige manier om dit voor de hersenen schadelijke tijdsvertraging te vermijden is logisch; om de diagnose van ischemische beroerte buiten het ziekenhuis en op tijd vast te stellen, zo dicht mogelijk bij het begin van de symptomen. Dit zal vervolgens de mogelijkheid openen voor een zeer vroege preklinische trombolytische behandeling voor een veel groter aantal patiënten.

Het is bewezen dat het minimaliseren van de preklinische tijdvertraging een positieve invloed heeft op de trombolytische tarieven bij een acute ischemische beroerte. Een recent onderzoek met een ambulance die is uitgerust met telegeneeskunde (telestroke-ambulance) heeft echter aangetoond dat preklinische real-time beoordeling van de ernst van een beroerte door beroerte-artsen in het ziekenhuis tijdens ambulancevervoer geen technisch aanvaardbare stabiliteit heeft voor klinisch gebruik. In dit Berlijnse onderzoek met "acteurpatiënten met een beroerte" in een rijdende ambulance, werd een aanvaardbare klinische evaluatie van slechts 40% van de patiënten bereikt. Een recent klinisch onderzoek naar een beroerte van de Universiteit van Saarland, Duitsland, heeft echter aangetoond dat het concept van preklinische diagnose van een beroerte haalbaar is. Met behulp van een speciaal ontworpen mobiele stroke unit (MSU), een auto-ambulance uitgerust met een beroerte-neuroloog, een CT-scanner en een biochemisch laboratorium op het zorgpunt, werd de tijd vanaf het begin van de symptomen tot de diagnostische therapeutische beslissing voor trombolyse teruggebracht van 76 naar 35 minuten. De CT-scanner in de MSU bleek in 95% van de gevallen hersenscans van hoge kwaliteit te leveren, waardoor onderscheid tussen herseninfarct en hersenbloeding mogelijk was. Er deden zich geen veiligheidsstralingsproblemen voor voor personeel of patiënten.

De tijdsvertraging bij de diagnostiek van een beroerte kan worden verminderd door een vroege radiologische diagnose, maar er is ook behoefte aan betrouwbare klinische herkenning van de symptomen van een beroerte. De betrouwbaarheid van de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) is vastgesteld door verschillende klinische onderzoeken, uitgevoerd door getrainde neurologen. Dewey et al. bewezen in een studie uit 1999 "Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de National Institutes of Health Stroke scale: Rating by Neurologists and Nurses in a Community-Based stroke Incidence study" dat de algemene overeenstemming in NIHSS-scores tussen getrainde verpleegkundigen en getrainde neurologen verschilden niet van de overeenkomst tussen neurologen. De studie suggereerde dat getrainde verpleegkundigen de NIHSS met dezelfde betrouwbaarheid zouden kunnen toedienen als door een beroerte getrainde neurologen.

Doelstellingen Het belangrijkste doel van de NASPP-studie is het beoordelen van de werkzaamheid en veiligheid van de preklinische diagnose van een beroerte met behulp van het Noorse concept van een ambulance voor een beroerte. NASPP heeft tot doel aan te tonen dat anesthesiologen die zijn opgeleid in pre-ziekenhuis kritieke zorg acute beroerte-diagnostiek kunnen uitvoeren door klinische beoordeling en CT-scaninterpretatie en deze vaardigheden te integreren in het reeds bestaande organisatorische kader van het Noorse pre-ziekenhuis EMS-systeem.

NASPP zal systematisch het Noorse model van prehospitale acute beroerte-diagnostiek verkennen voorafgaand aan de implementatie van prehospitale trombolytische beroerte-behandeling. NASSP zal een reguliere ambulance uitrusten met een speciaal opgeleide anesthesioloog en een gespecialiseerde verpleegkundige. NASPP zal het klinische deel van de studie uitvoeren in nauwe samenwerking met het Østfold Hospital, Fredrikstad.

Hypothese Cerebraal CT-onderzoek door een preklinische anesthesioloog; haalbaar en nauwkeurig na een beroerte? Een anesthesioloog die is opgeleid in pre-ziekenhuiszorg zal in staat zijn om cerebrale CT-scans uit te voeren, te beoordelen en over te dragen door middel van teleradiologische cerebrale CT-scans van patiënten met symptomen van een beroerte die niet langer dan 4 uur aanhouden. Het functioneren van de anesthesiologen wordt vergeleken met onafhankelijke beoordelingen door bijvoorbeeld een radioloog of een neuroloog in het opnameziekenhuis en verderop met een neuroradioloog.

De preklinische diagnose van ischemische beroerte door een anesthesioloog die is opgeleid in preklinische kritieke zorg - een nieuw concept. Een anesthesioloog die is opgeleid in pre-ziekenhuis kritieke zorg zal een nauwkeurige pre-ziekenhuis klinische en radiologische diagnose stellen van acute ischemische beroerte, waardoor een vroege pre-ziekenhuis trombolytische behandeling mogelijk wordt.

Prognostische waarde op lange termijn van NIHSS-beoordeling in de preklinische fase van ischemische beroerte. Om te beoordelen of een preklinische NIHSS-score de uitkomst voor de patiënt op lange termijn (3 maanden) kan voorspellen, beoordeeld met de gemodificeerde Rankin-schaal (mRS), bij patiënten met een acute beroerte die al dan niet worden behandeld met trombolyse.

Ontwerp NASPP is een observationele en cross-sectionele studie, ontworpen om de efficiëntie en nauwkeurigheid te testen van preklinische diagnostiek van acute beroerte in een Noors beroerte-ambulanceconcept. NASPP wordt beschouwd als een pilotstudie vanwege het gebrek aan gegevens in de literatuur en het gebrek aan bestaande medische ervaring. NASPP streeft ernaar om maximaal 200 patiënten op te nemen.

Methoden en materiaal: Klinische studie Cerebrale CT-onderzoek door een anesthesioloog opgeleid in preklinische zorg; haalbaar en nauwkeurig na een beroerte? Prehospitale ischemische beroerte-diagnostiek door een anesthesioloog die is opgeleid in prehospitale kritische zorg - een nieuw concept.

Na het voltooien van een preklinische studie willen we bewijzen dat anesthesiologen die zijn opgeleid in pre-ziekenhuis kritieke zorg "state of the art" pre-ziekenhuis acute beroerte-diagnostiek kunnen uitvoeren. De levering van patiëntenzorg zal worden uitgevoerd in een speciaal ontworpen beroerte-ambulance die opereert vanuit het Østfold Hospital, Fredrikstad. De beroerte-ambulance zal reageren op alle patiënten ouder dan 18 jaar die in contact komen met 113 alarmcentrale die symptomen vertonen van parese van arm en/of benen, parese van het gezicht, gezichts- of spraakstoornissen (Noorse index van medische noodgevallen hoofdstuk 27.03-27.05). De lokale meldkamer stuurt de beroerte-ambulance voor een spoedoproep naar de patiënt. De stroke ambulance rijdt van 08.00 uur tot 20.00 uur. tijdens weekdagen in de studieperiode, vanwege praktische en economische overwegingen. De beroerte-ambulance zal alleen reageren op patiënten die meer dan 10 -15 minuten rijden van het ziekenhuis zijn gelokaliseerd, om ervoor te zorgen dat er geen tijd verloren gaat voor degenen die in de buurt van het ziekenhuis wonen. Het meldpunt alarmeert tegelijkertijd de dienstdoende neuroloog van het Østfold Hospital, Fredrikstad.

De Norwegian Air Ambulance Foundation zal de training organiseren van het ambulancepersoneel (anesthesioloog en verpleegkundige opgeleid in preklinische zorg). De training is gebaseerd op de preklinische trail en bevat tevens simulatietraining in de stroke ambulance. De ambulance-anesthesist zal een test afleggen voor de interpretatie van cerebrale CT-scans bij een acute beroerte en een NIHSS-certificering. De anesthesioloog en de verpleegkundige worden beiden opgeleid om het biochemische point of care laboratorium (glucose, bloedplaatjes, INR en Hb) en de CT-machine te bedienen.

De beroerte-ambulance zal reageren op alle patiënten met symptomen van een beroerte die voldoen aan de inclusiecriteria. In totaal zullen 400 patiënten worden opgenomen en aan alle patiënten zal om mondelinge toestemming worden gevraagd. Als de patiënt afasisch is of een verminderd bewustzijn heeft, wordt hij in het onderzoek opgenomen. Ter plaatse zal de anesthesioloog een snelle screening uitvoeren met behulp van de ABCDE's van de traumazorg. Als de patiënt stabiel is en verder onderzoek kan doorgaan, wordt de NIHSS-score voltooid. De patiënt krijgt twee veneuze lijnen en er worden bloedmonsters afgenomen. Bloedmonsters voor GFAP en S-100 B worden bewaard en afgeleverd bij het laboratorium in het ziekenhuis voor verdere analyse. Een circulatoire stabiele patiënt wordt naar de beroerte-ambulance gebracht, waar de CT-scan kan worden gemaakt. Bij patiënten met een instabiele bloedsomloop kan de ambulance-anesthesioloog besluiten de CT-scan niet uit te voeren, maar direct naar het ziekenhuis te gaan.

Terwijl de CT-scan wordt gemaakt, worden de bloedmonsters geanalyseerd in het point of care-laboratorium. De ambulance-anesthesioloog beoordeelt de CT-scan en vult de onderzoeksformulieren in. De CT-scan wordt tegelijkertijd naar het Østfold-ziekenhuis in Fredrikstad gestuurd voor interpretatie door de neuroloog en de dienstdoende radioloog. Het ziekenvervoer naar het ziekenhuis en de communicatie met de dienstdoende neuroloog verloopt volgens de standaardprocedures. De anesthesist zal de resultaten van NIHSS-score of CT-scans niet rapporteren, aangezien het door de anesthesioloog ingevulde onderzoeksformulier alleen voor onderzoeksdoeleinden is. De ambulance-anesthesioloog is medisch verantwoordelijk voor de patiënt tot de opname in het ziekenhuis. Het dienstdoende neurologische team zorgt voor verdere medische zorg en start eventueel een trombolytische behandeling na opname van de patiënt.

Een neuroradioloog zal, zonder enige klinische kennis, de CT-scans beoordelen nadat de studie ten minste 400 patiënten heeft geïncludeerd. De resultaten van de eerste interpretatie door de ambulance-anesthesioloog worden anoniem gehouden en geblindeerd voor de neuroradioloog. De schriftelijke rapporten in het ziekenhuis worden verzameld en beoordeeld. De resultaten zullen statistisch worden geanalyseerd om de verdeling van de verschillende categorieën van overeenstemming tussen beoordelaars te tonen, in vergelijking met de neurologen en radiologen in het opnameziekenhuis.

Om de hypothese te testen zal de anesthesioloog die is opgeleid in pre-ziekenhuis kritieke zorg beslissen of hij/zij de patiënt een trombolytische behandeling zou hebben gegeven op basis van klinische bevindingen, anamnestische informatie, NIHSS-score, laboratoriumtestresultaten en CT-scaninterpretatie. De therapiebeslissing wordt alleen op het studieformulier geschreven en niet aan het ziekenhuis gemeld. Achteraf zal de therapiebeslissing van de anesthesioloog statistisch worden vergeleken met de therapiebeslissing van het CVA-team in het ziekenhuis. We streven ernaar om de mate van interbeoordelaarsovereenstemming te bepalen tussen de beroerte-anesthesioloog en het beroerte-team in het ziekenhuis, met betrekking tot hun beslissing over trombolyse en diagnostiek.