新生儿心脏直视手术期间的血小板输注 (CPB)

我们在我们的机构做什么？ 包括我们中心在内的绝大多数中心继续使用新生儿 CPB 启动方案，该方案包括添加 PRBC（20-30 ml/kg）以在 CPB 和 FFP（20-30 ml/kg）上实现血细胞比容 > 25，以协助降低抗凝血酶水平，提高肝素效率并改善 CPB 上凝血酶生成的抑制。 我们机构的 CPB prime 中未添加血小板。 这种在早期 CPB 期间避免供体单采血小板输注的方案是因为 CPB 对天然血小板的已知影响导致血液稀释和机械损伤导致的计数减少。 作为 CPB 启动的初始成分施用的供体单采血小板也具有在低温和 CPB 期间血小板活化的风险，可能会激活凝血级联反应。 新鲜全血也不被使用，因为与可用性有关的困难和后勤工作新鲜全血使这种方法没有吸引力。

在与 CPB 分离之前加入血小板单采术有何优势？ 我们知道，随着 CPB 持续时间的增加，天然血小板的数量和功能会显着减少，并且功能会随着体温过低而降低，而与血小板数量无关。 11 在从 CPB 分离之前添加供体单采血小板的优点是，供体血小板不会长时间被滚子泵剥落和变形，它们不会受到强烈的冷却和复温过程，并且避免了早期再灌注伤害/炎症。 此外，根据该机构之前的一项研究（IRB# HSC-MS-13-0647；CPB 后血小板输注 28 ± 16 ml/ kg 导致血小板计数从 76 ± 27 升高到 223 ± 60 (109/L)。

改良超滤 (MUF) 的影响：MUF 通常在 CPB 终止时和鱼精蛋白给药前立即进行。 在此阶段，在成功脱离 CPB 后，动脉插管的 10-15% 的心输出量以及 CPB 泵的静脉储液器的残余体积被泵送通过放置在真空下的血液过滤器，以允许快速血液过滤，流出物返回通过单个心房静脉插管连接到患者。 这种 15 分钟的快速血液过滤可以去除多余的水，通过改善氧气输送来改善血细胞比容，通过改善血液动力学和去除炎症介质更快地达到稳态正性肌力水平。 12-14 虽然 MUF 可以提高血细胞比容，但不会显着增加血小板计数，MUF 对天然血小板功能没有影响。 3 与鱼精蛋白后输血的标准做法相比，在旁路终止前输注单采血小板的最大优势在于，输注的液体负荷为 10-15 ml/kg 血小板体积，这会稀释红细胞部分（血细胞比容）并影响氧气输送和肺功能障碍现在可以充分利用改进的超滤技术，甚至在鱼精蛋白给药之前就可以去除多余的液体，从而全面改善血液动力学。

新生儿 CPB 的机构输血管理 对于 CPB 初始阶段：添加 PRBC (50ml/kg) 以允许估计血容量的血细胞比容 >30。 对于所有体重小于 5 千克的患者和在初始肝素剂量反应试验中表现出肝素抗性的患者，将 FFP 添加到泵灌注中。 肝素被添加到 CPB 素数中。 CPB prime 的其他成分是 epsilon 氨基己酸 (50 mg/kg)、头孢唑啉 (30 mg/kg) 和甲泼尼龙。

CPB 后：新生儿目前的做法是按 1:1:1 的比例联合使用冷沉淀、血小板和 PRBC，直至止血。 3PCC 因子给药基于提示凝血病的弥漫性临床出血，尽管进行了一轮冷沉淀和血小板输注，该出血仍持续存在。

学习方法：

比较 CPB 终止前血小板单采术输注与改良超滤和鱼精蛋白给药后血小板单采术标准输注的新生儿前瞻性随机试验。 主要结果和次要结果详述如下。

研究组血小板输注管理

1. CPB 终止前 - 当患者的体温回升至 35*C 时，通过中心静脉通路向患者输注 10ml/kg 的血小板（Sano 或 BT 分流夹在 SV 生理学儿童中仍处于打开状态）
2. CPB 后 - 以 100 毫升/小时的速度继续通过中央静脉输注 10 毫升/千克的血小板，直至完成。

FFP 和冷沉淀：

1. 根据需要在 MUF 期间和/或 MUF 之后施用 1 个单位的冷沉淀
2. 根据需要在 MUF 期间和/或 MUF 之后输注 FFP 10ml/kg

PRBC 和细胞保护剂输血：

1. 对具有 SV 生理学的新生儿进行目标血细胞比容 > 40 的输血；血细胞比容输血 > 33 2 心室生理学

3- 浓缩因子（Bebulin）：

1. 基于临床出血和止血效果

对照组 血小板输注管理 1. CPB 终止前- 无干预 2. CPB 后- 以 100 ml/小时的速率继续通过中央静脉管路输注 20ml/kg 的血小板直至完成。

1. 只要 MUF 持续，初始输血就发生在 MUF 回路上的滤血器附近

2. 随后的血小板输注通过患者的中心静脉通路持续进行直至完成

   FFP 和冷沉淀：

   1. 根据需要在 MUF 期间和/或 MUF 之后施用 1 个单位的冷沉淀
   2. 根据需要在 MUF 期间和/或 MUF 之后输注 FFP 10ml/kg

   PRBC 和细胞保护剂输血：

   1. 对具有 SV 生理学的新生儿进行目标血细胞比容 > 40 的输血；血细胞比容输血 > 33 2 心室生理学

   3 因子浓缩物（Bebulin）：

   1. 基于临床出血和止血效果

      目标

      a) 输血量（PRBC、FFP、Cryo、血小板） 从 CPB 终止到术后 24 小时的供体暴露次数（PRBC、FFP、Cryo、血小板） b) 4-PCC 和因子 7 的暴露次数c) 从 CPB 终止到胸部近似的时间

      1. 胸管输出第一个24小时
      2. 胸部接近时和术后 24 小时的正性肌力支持
      3. 机械通气时间
      4. 30天死亡率
      5. 纵隔探查
      6. 延迟胸骨闭合
      7. 围手术期心脏骤停最初 72 小时
      8. 心律失常

      样本量- 根据我们在标准程序组中收集的试验数据，前 24 小时内总血液制品摄入量的平均值和标准差 (SD) 为 125.3+/- 71.1（毫升/千克）。 要检测总血液摄入量减少 1*SD 单位，我们需要每组 17 名患者，在 0.05 显着性水平下具有 80% 的功效。 为了计算 20% 的退出率，我们需要每组 22 名患者，即总共 44 名患者。

      纳入标准- 所有接受心脏直视手术和心肺旁路手术的新生儿和 3 个月以下体重低于 4 公斤的婴儿。

      排除标准 - 1) 重做心脏直视手术 2) 出血性疾病 - 例如 von Willebrand 病、血友病

      筛选和招聘：

      每天从手术室日志中获取需要手术的新生儿名单。

      Care4 记录和 OR 跟踪将用于筛选患者 患者姓名首字母、出生日期、手术日期和 MRN 将被收集。 研究团队（PI 和 Co-PI）将在获得手术和/或麻醉同意书的同时与家庭成员联系。

      收集的数据（常规标准操作程序数据）

      患者人口统计：

      MRN、胎龄、手术年龄、出生体重、手术体重、初步诊断、其他诊断、

      操作数据：

      CPB 时间、主动脉钳夹时间、深低温停循环时间、顺行脑灌注时间、病例持续时间。

      泵主要成分：

      强心剂评分：胸部近似{多巴胺+多巴酚丁胺+（肾上腺素*100）+（米力农*10）15 执行的程序。 并发症 从基线到术后 24 小时执行的所有实验室值

      a) 基线-使用血小板、纤维蛋白原、TEG 的 CBC b) 在 35*C 的核心温度终止前复温-使用血小板、纤维蛋白原、TEG 的 CBC c) 到达 PICU-使用血小板、纤维蛋白原、TEG 的 CBC d) 24 小时术后 CBC 与血小板、纤维蛋白原、TEG 所有血液制品给药时血液制品的年龄（<5 天，> 5 天） 术后插管长度 STS 可报告的并发症 死亡率 前 72 小时的累积液体平衡。

      结果变量：

      d) 从 CPB 终止到术后第一个 24 小时的供体暴露次数（PRBC、FFP、冷冻、血小板） e) 4-PCC 和因子 7 的暴露次数 f) 从 CPB 终止到胸部近似的时间 i) 胸部最初 24 小时管输出 j) 胸腔近似时和术后 24 小时的正性肌力支持 k) 机械通气时间 l) 30 天死亡率 m) 纵隔探查 n) 延迟胸骨闭合 o) 围手术期心脏骤停最初 72 小时 p) 心律失常

      学习风险：

      暴露于血小板没有可察觉的风险，因为患者将在鱼精蛋白给药后暴露于血小板输注。 研究组仅改变给药时间。

      知情同意：

      将获得书面知情同意书。 如果无法获得或拒绝知情同意，患者将被随机分配到对照组。