Transfusão de plaquetas durante cirurgia de coração aberto neonatal (CPB)

O que fazemos em nossa instituição? A grande maioria dos centros, incluindo o nosso, continua a utilizar um esquema para CEC neonatal primário que consiste em PRBCs ( 20-30 ml/kg) adicionados para atingir um hematócrito > 25 em CPB e FFP (20-30 ml/kg) para auxiliar o níveis mais baixos de antitrombina, melhoram a eficiência da heparina e melhoram a supressão da geração de trombina na CEC. As plaquetas não são adicionadas no CEC prime em nossa instituição. Esse regime de evitar a transfusão de plaquetas por aférese do doador durante a CEC precoce se deve aos efeitos conhecidos da CEC nas plaquetas nativas, resultando em diminuição da contagem por hemodiluição e danos mecânicos. As plaquetas de aférese do doador administradas como constituinte inicial do CPB prime também carregam o risco de ativação plaquetária durante a hipotermia e CPB com ativação potencial da cascata de coagulação. O sangue total fresco também não é usado secundariamente devido à dificuldade e à logística relativa à disponibilidade de sangue total fresco que torna essa abordagem pouco atraente.

Qual a vantagem de adicionar aférese de plaquetas imediatamente antes da separação da CEC? Sabemos que as plaquetas nativas são significativamente reduzidas em contagem e função com o aumento da duração da CEC e a função diminui independentemente da contagem de plaquetas com hipotermia.11 As vantagens de adicionar plaquetas de aférese do doador imediatamente antes da separação do CPB são que as plaquetas do doador não ficam espaliadas e deformadas pelas bombas de roletes por longos períodos, não são submetidas ao intenso processo de resfriamento e reaquecimento e são poupadas da reperfusão precoce lesão/inflamação. Além disso, a adição de 10 ml/kg de plaquetas aumentaria a contagem de plaquetas em pelo menos 50% com base em estudo anterior nesta instituição (IRB# HSC-MS-13-0647; transfusão de plaquetas pós-CEC de 28 ± 16 ml/ kg resultou na elevação da contagem de plaquetas de 76 ± 27 para 223 ± 60 (109/L).

Efeito da ultrafiltração modificada (MUF): A MUF é rotineiramente realizada imediatamente após o término da CEC e antes da administração de protamina. Durante esta fase, após o desmame bem-sucedido da CEC, 10-15% do débito cardíaco da cânula arterial juntamente com o volume residual do reservatório venoso da bomba de CEC são bombeados através de um hemofiltro colocado sob vácuo para permitir a rápida hemofiltração com o efluente retornado através de uma única cânula venosa atrial para o paciente. Esta hemofiltração rápida de 15 minutos permite a remoção do excesso de água, melhora no hematócrito com melhor oferta de oxigênio, obtenção mais rápida de níveis inotrópicos de estado estacionário com hemodinâmica melhorada e remoção de mediadores inflamatórios.12-14 Enquanto o MUF melhora o hematócrito, não aumenta significativamente a contagem de plaquetas, o MUF não tem efeito na função plaquetária nativa.3 A maior vantagem da transfusão de plaquetas por aférese antes do término do bypass versus a prática padrão de sua transfusão após protamina é que a carga de fluido transfundido de 10-15 ml/kg de volume de plaquetas que teria diluído a fração de hemácias (hematócrito) e impactado o fornecimento de oxigênio e a disfunção pulmonar teriam agora todos os benefícios da ultrafiltração modificada com remoção do excesso de líquido, mesmo antes da administração de protamina, com melhora hemodinâmica geral.

Gerenciamento institucional de transfusão de sangue para CEC neonatal Para o CPB prime: PRBCs (50ml/kg) são adicionados para permitir um hematócrito >30 para os volumes de sangue estimados. O FFP é adicionado ao prime da bomba para todos os pacientes com peso inferior a 5 kg e naqueles que demonstram resistência à heparina nos ensaios iniciais de resposta à dose de heparina. A heparina é adicionada no CPB prime. Outros constituintes do CPB prime são ácido épsilon aminocapróico (50 mg/kg), cefazolina (30 mg/kg) e metilprednisolona.

Pós-CEC: A prática atual em recém-nascidos é administrar uma combinação de crioprecipitado, plaquetas e PRBC na proporção de 1:1:1 até que a hemostasia seja alcançada. A administração do fator 3PCC é baseada em sangramento clínico difuso sugestivo de coagulopatia que persiste apesar de uma rodada de crioprecipitado e transfusão de plaquetas.

Método de estudo:

Estudo randomizado prospectivo em neonatos comparando a transfusão de aférese de plaquetas antes do término da CEC versus transfusão padrão de aférese de plaquetas após ultrafiltração modificada e administração de protamina. Os resultados primários e os resultados secundários são detalhados abaixo.

Gestão de Transfusão de Plaquetas do Grupo de Estudo

1. Pré-término da CEC- Transfusão de plaquetas 10ml/kg a ser administrado ao paciente via acesso venoso central quando o paciente tiver sido reaquecido a 35*C, (o clipe de derivação Sano ou BT ainda está ligado em crianças com fisiologia VS)
2. Pós-CEC - A transfusão de plaquetas de 10ml/kg via linha venosa central é continuada a uma taxa de 100ml/hora até a conclusão.

FFP e Crioprecipitado:

1. 1 unidade de crioprecipitado administrada durante MUF e ou após MUF conforme necessário
2. Transfusão de FFP 10ml/kg durante MUF e ou após MUF conforme necessário

Transfusão de PRBC e Cell Saver:

1. Transfundir para Hematócrito alvo > 40 em neonatos com fisiologia de VS; Transfusão para hematócrito> 33 para fisiologia de 2 ventrículos

3- Concentrado de Fator (Bebulina):

1. Com base no sangramento clínico e obtenção de hemostasia

Controle de Transfusão de Plaquetas do Grupo Controle 1. Pré-Término da CEC- Sem intervenção 2. Pós-CEC- A transfusão de plaquetas de 20ml/kg através de uma linha venosa central continua a uma taxa de 100ml/hora até a conclusão.

1. A transfusão inicial deve ocorrer próximo ao hemofiltro no circuito da MUF enquanto durar a MUF

2. Transfusão de plaquetas subseqüente continuou até a conclusão via acesso venoso central ao paciente

   FFP e Crioprecipitado:

   1. 1 unidade de crioprecipitado administrada durante MUF e ou após MUF conforme necessário
   2. Transfusão de FFP 10ml/kg durante MUF e ou após MUF conforme necessário

   Transfusão de PRBC e Cell Saver:

   1. Transfundir para Hematócrito alvo > 40 em neonatos com fisiologia de VS; Transfusão para hematócrito> 33 para fisiologia de 2 ventrículos

   Concentrado de 3 Fatores (Bebulina):

   1. Com base no sangramento clínico e obtenção de hemostasia

      Objetivos

      a) Volume de transfusão de sangue (PRBC, FFP, crio, plaquetas) Número de exposições de doadores (PRBC, FFP, crio, plaquetas) desde o término da CEC até as primeiras 24 horas após a operação b) Número de exposições de 4-PCC e fator 7 c) Tempo desde o término da CEC até a Aproximação do Peito

      1. Débito torácico nas primeiras 24 horas
      2. Suporte inotrópico no momento da aproximação do tórax e 24 horas após a cirurgia
      3. Duração da ventilação mecânica
      4. mortalidade em 30 dias
      5. exploração do mediastino
      6. Fechamento esternal retardado
      7. Parada cardíaca perioperatória nas primeiras 72 horas
      8. Arritmia

      Tamanho da amostra- Com base nos dados piloto que coletamos no grupo de procedimento padrão, a média e o desvio padrão (SD) da ingestão total de produtos sanguíneos durante as primeiras 24 horas é de 125,3 +/- 71,1 (ml/kg). Para detectar uma redução de 1*SD na ingestão total de sangue, precisamos de 17 pacientes por grupo com 80% de poder a 0,05 nível de significância. Para contabilizar a taxa de abandono de 20%, precisamos de 22 pacientes por grupo, ou seja, 44 pacientes no total.

      Critérios de inclusão - Todos os recém-nascidos e lactentes com menos de 3 meses de idade e peso inferior a 4 kg submetidos a cirurgia de coração aberto e circulação extracorpórea.

      Critérios de exclusão-1) Refazer cirurgia de coração aberto 2) Distúrbios hemorrágicos - como doença de von Willebrand, hemofilia

      Triagem e Recrutamento:

      A lista de recém-nascidos a serem operados será obtida diariamente a partir do registro da sala cirúrgica.

      Os registros Care4 e OR Tracking serão usados ​​para rastrear os pacientes. As iniciais dos pacientes, data de nascimento, data da cirurgia e MRN serão coletados. A Equipe de Pesquisa (PI e Co-PI) entrará em contato com o familiar enquanto obtém o consentimento cirúrgico e/ou anestésico.

      Dados coletados (dados do procedimento operacional padrão de rotina)

      Dados demográficos do paciente:

      NRM, idade gestacional, idade na operação, peso ao nascer, peso na operação, diagnóstico primário, outro diagnóstico,

      Dados operativos:

      Tempo de CEC, Tempo de Pinça Aórtica, Tempo de Parada Circulatória em Hipotermia Profunda, Tempo de Perfusão Cerebral Anterógrada, Duração do Caso.

      Constituintes do Prime da Bomba:

      Escore inotrópico: na aproximação do tórax {dopamina + dobutamina + (epinefrina*100) + (milrinona*10) 15 Procedimento realizado. Complicações Todos os valores laboratoriais realizados desde o início até 24 horas após a cirurgia

      a) Linha de base- CBC com plaquetas, fibrinogênio, TEG b) Reaquecimento, antes do término em temperatura central de 35*C- CBC com plaquetas, fibrinogênio, TEG c) Chegada à UTIP- CBC com plaquetas, fibrinogênio, TEG d) 24 horas pós-operatório CBC com plaquetas, fibrinogênio, TEG Todos os hemoderivados administrados com a idade do hemoderivado no momento da administração (<5 dias, > 5 dias) Pós-operatório Duração da intubação Complicações notificáveis ​​STS Mortalidade Balanço hídrico cumulativo nas primeiras 72 horas.

      Variáveis ​​de Resultado:

      d) Número de exposições de doadores (PRBC, FFP, crio, plaquetas) desde o término da CEC até as primeiras 24 horas após a operação e) Número de exposições de 4-PCC e Fator 7 f) Tempo desde o término da CEC até a aproximação do tórax i) Peito saída do tubo nas primeiras 24 horas j) Suporte inotrópico no momento da aproximação do tórax e 24 horas após a operação k) Duração da ventilação mecânica l) Mortalidade em 30 dias m) Exploração do mediastino n) Fechamento tardio do esterno o) Parada cardíaca perioperatória nas primeiras 72 horas p) Arritmia

      Riscos do estudo:

      Não há riscos perceptíveis de exposição às plaquetas, uma vez que os pacientes serão expostos à transfusão de plaquetas após a administração de protamina. Apenas o momento da administração está sendo alterado no grupo de estudo.

      Consentimento Informado:

      Um consentimento informado por escrito será obtido. Se o consentimento informado não for obtido ou recusado, os pacientes serão randomizados para o braço de controle.