Thrombocyta-transzfúzió újszülöttkori nyitott szívműtét során (CPB)

Mit csinálunk intézményünkben? A központok túlnyomó többsége, beleértve a miénket is, továbbra is alkalmazza az újszülöttkori CPB-t, amely PRBC-kből áll (20-30 ml/kg), amelyet a CPB-n és az FFP-n 25 feletti hematokrit elérése érdekében (20-30 ml/kg) adnak hozzá. csökkenti az antitrombin szintet, javítja a heparin hatékonyságát és javítja a trombinképződés szuppresszióját a CPB-n. Intézményünkben nem adják hozzá a vérlemezkéket a CPB prime-ben. A donor aferézises vérlemezkék transzfúziójának elkerülése a CPB korai szakaszában a CPB natív vérlemezkékre gyakorolt ​​ismert hatásai miatt következik be, amelyek a hemodilúció és a mechanikai sérülések miatti szám csökkenését eredményezik. A CPB-prime kezdeti összetevőjeként alkalmazott donor aferézises vérlemezkék szintén hordozzák a thrombocyta-aktiválódás kockázatát hipotermia és CPB során a koagulációs kaszkád potenciális aktiválásával. A friss teljes vért szintén nem használják másodlagosan a nehézségek miatt, és a friss teljes vér elérhetőségével kapcsolatos logisztika nem teszi vonzóvá ezt a megközelítést.

Milyen előnyökkel jár a vérlemezke-aferézis hozzáadása közvetlenül a CPB-től való elválasztás előtt? Tudjuk, hogy a natív thrombocyták száma és funkciója jelentősen csökken a CPB időtartamának növekedésével, és a funkció a hipotermia esetén a vérlemezkeszámtól függetlenül csökken. A donor aferézises vérlemezkék hozzáadásának előnye a CPB-től való elválasztás előtt, hogy a donor vérlemezkék nem válnak ki és nem deformálódnak hosszú ideig a görgős pumpák hatására, nincsenek kitéve az intenzív hűtési és felmelegítési folyamatnak, és megkímélik őket a korai reperfúziótól. sérülés/gyulladás. Ezenkívül 10 ml/kg vérlemezkék hozzáadása legalább 50%-kal növelné a vérlemezkeszámot az ebben az intézményben végzett korábbi vizsgálat alapján (IRB# HSC-MS-13-0647; CPB utáni vérlemezke transzfúzió 28 ± 16 ml/ kg a vérlemezkeszám 76 ± 27-ről 223 ± 60-ra (109/L) való emelkedését eredményezte.

A módosított ultraszűrés (MUF) hatása: A MUF-et rutinszerűen közvetlenül a CPB befejezésekor és a protamin beadása előtt hajtják végre. Ebben a szakaszban a CPB-ről való sikeres elválasztás után az artériás kanülből származó perctérfogat 10-15%-a a CPB pumpa vénás tartályából származó maradék térfogattal együtt egy vákuum alá helyezett hemofilteren keresztül pumpálódik, hogy lehetővé tegye a gyors hemofiltrációt a visszavezetett szennyvízzel. egyetlen pitvari vénás kanülön keresztül a beteghez. Ez a 15 perces gyors hemoszűrés lehetővé teszi a felesleges víz eltávolítását, a hematokrit javulását az oxigénellátás javításával, a steady state inotróp szintek gyorsabb elérését jobb hemodinamikával és a gyulladásos mediátorok eltávolítását.12-14 Míg a MUF javítja a hematokritot, nem növeli jelentősen a vérlemezkeszámot, a MUF nincs hatással a natív thrombocyta funkcióra. A bypass befejezése előtti aferézises vérlemezkék transzfúziójának legnagyobb előnye a protamin utáni transzfúzió szokásos gyakorlatához képest az, hogy a transzfundált folyadék 10-15 ml/kg vérlemezke térfogat terhelése hígította volna a vörösvértest-frakciót (hematokrit) és befolyásolta volna. Az oxigénszállítás és a tüdő diszfunkciója most már teljes mértékben kihasználná a módosított ultraszűrés előnyeit a felesleges folyadék eltávolításával, még a protamin beadása előtt, általános javult hemodinamikával.

Intézményi vérátömlesztés kezelése újszülöttkori CPB-hez A CPB prime esetében: PRBC-ket (50 ml/kg) adunk hozzá, hogy a hematokrit értéke >30 legyen a becsült vérmennyiséghez. FFP-t adnak a pumpához minden 5 kilogrammnál kisebb testtömegű betegnél, valamint azoknál, akiknél a kezdeti heparindózis-válasz vizsgálat során heparinrezisztenciát mutattak ki. A heparint adják a CPB prime-hez. A CPB prime további összetevői az epszilon aminokapronsav (50 mg/kg), a cefazolin (30 mg/kg) és a metilprednizolon.

CPB után: A jelenlegi gyakorlat az újszülötteknél a krioprecipitátum, a vérlemezkék és a PRBC kombinációját 1:1:1 arányban adják a vérzéscsillapítás eléréséig. A 3PCC faktor beadása a koagulopátiára utaló diffúz klinikai vérzésen alapul, amely a krioprecipitátum és a vérlemezke transzfúzió egy köre ellenére is fennáll.

Vizsgálati módszer:

Prospektív randomizált vizsgálat újszülötteken, ahol a CPB befejezése előtti vérlemezke-aferézis transzfúziót hasonlították össze a módosított ultraszűrést és protamin beadását követő standard vérlemezke-aferézis transzfúzióval. Az elsődleges és másodlagos eredményeket az alábbiakban részletezzük.

Study Group Trombocita Transfusion Management

1. A CPB-Thrombocyta Transzfúzió előtti befejezése 10 ml/ttkg, amelyet a betegnek központi vénás hozzáférésen keresztül kell beadni, amikor a beteget 35 °C-ra melegítették (a Sano vagy BT shunt klip még mindig be van kapcsolva SV fiziológiás gyermekeknél)
2. A CPB-t követő thrombocyta-transzfúziót 10 ml/kg centrális vénás vezetéken keresztül 100 ml/óra sebességgel folytatjuk a befejezésig.

FFP és krioprecipitátum:

1. 1 egység krioprecipitátum a MUF alatt és vagy a MUF után szükség szerint
2. FFP transzfúzió 10 ml/kg MUF alatt és vagy MUF után szükség szerint

PRBC és sejtmegtakarító transzfúzió:

1. Transzfúzus a cél hematokrit > 40 újszülötteknél SV fiziológiájú; Transzfúzió a hematokrit> 33-hoz a 2-kamrai fiziológiához

3-faktoros koncentrátum (bebulin):

1. A klinikai vérzés és a hemosztázis elérése alapján

Kontrollcsoport Thrombocyta-transzfúzió kezelése 1. A CPB előzetes leállítása – Nincs beavatkozás 2. A CPB után – A 20 ml/kg vérlemezke transzfúziót központi vénás vezetéken keresztül 100 ml/óra sebességgel folytatjuk a befejezésig.

1. A kezdeti transzfúzió a MUF-kör hemofilterének közelében történik, ameddig a MUF tart

2. Az ezt követő thrombocyta-transzfúziót a befejezésig folytatták a beteg központi vénás bejutásával

   FFP és krioprecipitátum:

   1. 1 egység krioprecipitátum a MUF alatt és vagy a MUF után szükség szerint
   2. FFP transzfúzió 10 ml/kg MUF alatt és vagy MUF után szükség szerint

   PRBC és sejtmegtakarító transzfúzió:

   1. Transzfúzus a cél hematokrit > 40 újszülötteknél SV fiziológiájú; Transzfúzió a hematokrit> 33-hoz a 2-kamrai fiziológiához

   3 faktoros koncentrátum (bebulin):

   1. A klinikai vérzés és a hemosztázis elérése alapján

      Célok

      a) A vérátömlesztés mennyisége (PRBC, FFP, krio, vérlemezkék) A donor expozíciók száma (PRBC, FFP, krio, vérlemezkék) a CPB befejezésétől a műtét utáni első 24 óráig b) A 4-PCC és a 7-es faktor expozícióinak száma c) A CPB megszűnésétől a mellkasi közelítésig eltelt idő

      1. A mellkasi cső kimenete az első 24 óra
      2. Inotróp támogatás a mellkas közelítésének időpontjában és 24 órával a műtét után
      3. A gépi szellőztetés hossza
      4. 30 napos halálozás
      5. Mediastinalis feltárás
      6. Késleltetett szegycsontzárás
      7. Perioperatív szívmegállás az első 72 órában
      8. Szívritmuszavar

      Mintanagyság – A standard eljárási csoportban gyűjtött kísérleti adatok alapján az első 24 óra teljes vérkészítmény bevitelének átlaga és szórása (SD) 125,3+/- 71,1 (ml/kg). A teljes vérfelvétel 1*SD egységnyi csökkenésének kimutatásához csoportonként 17 betegre van szükségünk 80%-os teljesítménnyel 0,05 szignifikancia szinten. A 20%-os lemorzsolódáshoz 22 betegre van szükségünk csoportonként, azaz összesen 44 betegre.

      Bevonási kritériumok – Minden újszülött és 3 hónaposnál fiatalabb, 4 kilogramm alatti csecsemő, aki nyitott szívműtéten és kardiopulmonális bypasson esik át.

      Kizárási kritériumok - 1) Nyitott szívműtét újbóli elvégzése 2) Vérzési rendellenességek - például von Willebrand-kór, hemofília

      Szűrés és toborzás:

      Az operálandó újszülöttek névsorát naponta megkapjuk a műtőnaplóból.

      A Care4-rekordokat és az OR Tracking-et a betegek szűrésére használják majd a betegek kezdőbetűi, a Brith dátuma, a műtét dátuma és az MRN összegyűjtése. A kutatócsoport (PI és Co-PI) kapcsolatba lép a családtaggal, miközben megszerzi a műtéti és/vagy az érzéstelenítési hozzájárulást.

      Gyűjtött adatok (rutin szabványos működési eljárás adatai)

      Beteg demográfiai adatok:

      MRN, terhességi kor, műtéti életkor, születéskori testsúly, műtéti súly, elsődleges diagnózis, egyéb diagnózis,

      Operatív adatok:

      CPB idő, Aortic Cross Clamp idő, mély hipotermiás keringési leállási idő, antegrád agyi perfúziós idő, eset időtartama.

      A szivattyú elsődleges összetevői:

      Inotróp pontszám: mellkasi közelítésnél {dopamin + dobutamin + (epinefrin*100) + (milrinon*10) 15 Eljárást végeztünk. Szövődmények Az összes laboratóriumi érték a kiindulástól a műtét utáni 24 óráig történt

      a) Alapállapot- CBC vérlemezkékkel, fibrinogén, TEG b) Felmelegítés, befejezés előtt 35*C maghőmérsékleten - CBC vérlemezkékkel, fibrinogén, TEG c) PICU-ba érkezés - CBC vérlemezkékkel, fibrinogén, TEG d) 24 óra műtét utáni CBC vérlemezkékkel, fibrinogénnel, TEG-vel Az összes vérkészítmény beadása a vérkészítmény korának függvényében a beadás időpontjában (<5 nap, > 5 nap) A műtét utáni intubáció hossza STS jelenthető szövődmények Mortalitás Kumulatív folyadékegyensúly az első 72 órában.

      Eredmény változók:

      d) A donor expozíciók száma (PRBC, FFP, Cryo, Thrombocyta) a CPB befejezésétől a műtét utáni első 24 óráig e) A 4-PCC és a 7-es faktor expozícióinak száma f) A CPB befejezésétől a mellkas közelítéséig eltelt idő i) Mellkas cső kimenet első 24 órában j) Inotróp támogatás a mellkas közelítéskor és 24 órával a műtét után k) A gépi lélegeztetés hossza l) 30 napos mortalitás m) Mediastinalis feltárás n) Késleltetett szegycsont záródás o) Perioperatív szívmegállás az első 72 órában p) Aritmia

      A tanulmány kockázatai:

      A vérlemezkéknek való kitettségnek nincs érzékelhető kockázata, mivel a betegek vérlemezke-transzfúziónak lesznek kitéve a protamin beadása után. Csak az ügyintézés időpontja módosul a vizsgálócsoportban.

      Tájékozott hozzájárulás:

      Írásos, tájékozott hozzájárulást kell beszerezni. Ha a tájékozott beleegyezés nem szerezhető meg, vagy azt elutasítják, a betegeket véletlenszerűen a kontroll karba sorolják.