Bloedplaatjestransfusie tijdens neonatale openhartoperaties (CPB)

Wat doen we in onze instelling? De overgrote meerderheid van de centra, waaronder de onze, blijven een regime gebruiken voor neonatale CPB prime dat bestaat uit PRBC's (20-30 ml/kg) toegevoegd om een ​​hematocriet > 25 te bereiken op CPB en FFP (20-30 ml/kg) om de lagere antitrombinespiegels, verbetering van de heparine-efficiëntie en verbeterde onderdrukking van de trombinegeneratie op CPB. In de CPB prime worden bij onze instelling geen bloedplaatjes toegevoegd. Dit regime om transfusie van donoraferese-bloedplaatjes tijdens vroege CPB te vermijden, is vanwege de bekende effecten van CPB op natieve bloedplaatjes, resulterend in een afname van het aantal door hemodilutie en mechanische schade. Bloedplaatjes van donoraferese die worden toegediend als een initieel bestanddeel van CPB prime, brengen ook het risico met zich mee van bloedplaatjesactivering tijdens onderkoeling en CPB met mogelijke activering van de stollingscascade. Vers volbloed wordt ook niet gebruikt ondergeschikt aan de moeilijkheid en logistiek met betrekking tot de beschikbaarheid van vers volbloed maakt deze benadering onaantrekkelijk.

Wat is het voordeel van het toevoegen van trombocytenaferese vlak voor de scheiding van het CPB? We weten dat het aantal en de functie van de oorspronkelijke bloedplaatjes significant afnemen naarmate de CPB langer duurt, en dat de functie afneemt onafhankelijk van het aantal bloedplaatjes bij hypothermie.11 De voordelen van het toevoegen van donoraferese-bloedplaatjes net voordat ze van de CPB worden gescheiden, zijn dat de donorbloedplaatjes niet gedurende lange tijd versplinteren en vervormen door de rollerpompen, ze worden niet onderworpen aan het intense koel- en opwarmproces en gespaard van de vroege reperfusie. verwonding/ontsteking. Bovendien zou toevoeging van 10 ml/kg bloedplaatjes het aantal bloedplaatjes met ten minste 50% verhogen op basis van een eerder onderzoek bij deze instelling (IRB# HSC-MS-13-0647; post-CPB bloedplaatjestransfusie van 28 ± 16 ml/kg bloedplaatjes). kg resulteerde in een verhoging van het aantal bloedplaatjes van 76 ± 27 tot 223 ± 60 (109/l).

Effect van gemodificeerde ultrafiltratie (MUF): MUF wordt routinematig uitgevoerd onmiddellijk na beëindiging van CPB en voorafgaand aan protaminetoediening. Tijdens deze fase, na succesvolle ontwenning van CPB, wordt 10-15% van de cardiale output van de arteriële canule samen met het resterende volume van het veneuze reservoir van de CPB-pomp door een hemofilter gepompt dat onder vacuüm is geplaatst om snelle hemofiltratie mogelijk te maken waarbij het effluent wordt teruggevoerd via een enkele atriale veneuze canule naar de patiënt. Deze snelle hemofiltratie van 15 minuten zorgt voor verwijdering van overtollig water, verbetering van de hematocriet met verbeterde zuurstoftoevoer, sneller bereiken van steady-state inotrope niveaus met verbeterde hemodynamica en verwijdering van ontstekingsmediatoren.12-14 Hoewel MUF de hematocriet verbetert, verhoogt het het aantal bloedplaatjes niet significant, maar MUF heeft geen effect op de natuurlijke bloedplaatjesfunctie.3 Het grootste voordeel van transfusie van aferese-bloedplaatjes voorafgaand aan beëindiging van de bypass ten opzichte van de standaardpraktijk van hun transfusie na protamine is dat de getransfundeerde vloeistofbelasting van 10-15 ml/kg bloedplaatjesvolume dat de erytrocytenfractie (hematocriet) zou hebben verdund en zou hebben beïnvloed zuurstofafgifte en longdisfunctie zouden nu ten volle profiteren van gemodificeerde ultrafiltratie met overtollige vloeistofverwijdering, zelfs voorafgaand aan protamine-toediening met algehele verbeterde hemodynamica.

Institutioneel bloedtransfusiebeheer voor neonatale CPB Voor de CPB prime: PRBC's (50 ml/kg) worden toegevoegd om rekening te houden met een hematocriet >30 voor de geschatte bloedvolumes. FFP wordt toegevoegd aan het vullen van de pomp voor alle patiënten die minder dan 5 kilogram wegen en voor patiënten die heparineresistentie vertonen bij initiële heparinedosis-responstesten. In de CPB prime is heparine toegevoegd. Andere bestanddelen van de CPB prime zijn epsilon aminocapronzuur (50 mg/kg), cefazoline (30 mg/kg) en methylprednisolon.

Post CPB: De huidige praktijk bij neonaten is het toedienen van een combinatie van cryoprecipitaat, bloedplaatjes en PRBC in een verhouding van 1:1:1 totdat hemostase is bereikt. Toediening van 3PCC-factor is gebaseerd op diffuse klinische bloedingen die wijzen op coagulopathie die aanhoudt ondanks één ronde van cryoprecipitaat en bloedplaatjestransfusie.

Studie Methode:

Prospectief Gerandomiseerd onderzoek bij neonaten waarin trombocytenaferesetransfusie voorafgaand aan beëindiging van CPB werd vergeleken met standaardtransfusie van trombocytenaferese na gemodificeerde ultrafiltratie en protaminetoediening. Primaire uitkomsten en secundaire uitkomsten worden hieronder beschreven.

Studiegroep Bloedplaatjestransfusiemanagement

1. Pre-beëindiging van CPB - bloedplaatjestransfusie 10 ml/kg toe te dienen aan de patiënt via centrale veneuze toegang wanneer de patiënt opnieuw is opgewarmd tot 35°C (de Sano- of BT-shuntclip is nog steeds aanwezig bij kinderen met SV-fysiologie)
2. Post-CPB-plaatjestransfusie 10 ml/kg via een centraal veneuze lijn wordt voortgezet met een snelheid van 100 ml/uur tot voltooiing.

FFP en Cryoprecipitaat:

1. 1 eenheid cryoprecipitaat toegediend tijdens MUF en/of na MUF indien nodig
2. FFP-transfusie 10 ml/kg tijdens MUF en/of na MUF indien nodig

PRBC en celbespaarder Transfusie:

1. Transfusie voor doelhematocriet > 40 bij neonaten met SV-fysiologie; Transfusie voor hematocriet> 33 voor 2-ventrikelfysiologie

3-factorconcentraat (Bebulin):

1. Gebaseerd op klinische bloeding en het bereiken van hemostase

Controlegroep Behandeling van bloedplaatjestransfusie 1. Pre-beëindiging van CPB- Geen interventie 2. Post-CPB- Bloedplaatjestransfusie 20 ml/kg via een centraal veneuze lijn wordt voortgezet met een snelheid van 100 ml/uur tot voltooiing.

1. Initiële transfusie vindt plaats proximaal van het hemofilter op het MUF-circuit zolang MUF duurt

2. Daaropvolgende bloedplaatjestransfusie ging door tot voltooiing via centrale veneuze toegang tot de patiënt

   FFP en Cryoprecipitaat:

   1. 1 eenheid cryoprecipitaat toegediend tijdens MUF en/of na MUF indien nodig
   2. FFP-transfusie 10 ml/kg tijdens MUF en/of na MUF indien nodig

   PRBC en celbespaarder Transfusie:

   1. Transfusie voor doelhematocriet > 40 bij neonaten met SV-fysiologie; Transfusie voor hematocriet> 33 voor 2-ventrikelfysiologie

   3-factorconcentraat (Bebulin):

   1. Gebaseerd op klinische bloeding en het bereiken van hemostase

      Doelstellingen

      a) Volume van bloedtransfusie (PRBC, FFP, cryo, bloedplaatjes) Aantal donorblootstellingen (PRBC, FFP, cryo, bloedplaatjes) vanaf beëindiging van CPB tot eerste 24 uur na operatie b) Aantal blootstellingen van 4-PCC en factor 7 c) Tijd vanaf beëindiging van CPB tot borstbenadering

      1. Uitgang thoraxdrainage eerste 24 uur
      2. Inotrope ondersteuning op het moment van benadering van de borstkas en 24 uur na de operatie
      3. Lengte mechanische ventilatie
      4. 30 dagen mortaliteit
      5. Mediastinale verkenning
      6. Vertraagde sternale sluiting
      7. Perioperatieve hartstilstand eerste 72 uur
      8. Aritmie

      Steekproefgrootte - Op basis van pilotgegevens die we hebben verzameld in de groep met standaardprocedures, is het gemiddelde en de standaarddeviatie (SD) van de totale inname van bloedproducten gedurende de eerste 24 uur 125,3 +/- 71,1 (ml/kg). Om een ​​vermindering van 1*SD-eenheid op de totale bloedinname te detecteren, hebben we 17 patiënten per groep nodig met een vermogen van 80% bij een significantieniveau van 0,05. Voor een uitval van 20% hebben we 22 patiënten per groep nodig, dus 44 patiënten in totaal.

      Opnamecriteria- Alle pasgeborenen en baby's jonger dan 3 maanden en minder dan 4 kilogram die een openhartoperatie en een cardiopulmonale bypass ondergaan.

      Uitsluitingscriteria-1) Openhartoperatie opnieuw uitvoeren 2) Bloedingsstoornissen - zoals de ziekte van von Willebrand, hemofilie

      Screening en werving:

      De lijst met te opereren pasgeborenen wordt dagelijks uit het operatiekamerlogboek gehaald.

      Care4-records en OK-tracking worden gebruikt om patiënten te screenen. Initialen van patiënten, geboortedatum, operatiedatum en MRN worden verzameld. Het onderzoeksteam (PI en Co-PI) zal contact opnemen met het familielid tijdens het verkrijgen van de toestemming voor operatie en/of anesthesie.

      Verzamelde gegevens (routinematige standaardwerkwijzegegevens)

      Patiëntendemografie:

      MRN, zwangerschapsduur, leeftijd bij operatie, gewicht bij geboorte, gewicht bij operatie, primaire diagnose, overige diagnose,

      operatieve gegevens:

      CPB-tijd, Aortic Cross Clamp-tijd, diepe hypothermische circulatiestilstandtijd, antegrade cerebrale perfusietijd, casusduur.

      Pump Prime-bestanddelen:

      Inotrope score: bij benadering op de borst {dopamine + dobutamine + (epinefrine*100) + (milrinon*10) 15 Procedure uitgevoerd. Complicaties Alle laboratoriumwaarden uitgevoerd vanaf de basislijn tot 24 uur postoperatief

      a) Basislijn - CBC met bloedplaatjes, fibrinogeen, TEG b) Opnieuw opwarmen, voorafgaand aan beëindiging bij kerntemperatuur van 35°C - CBC met bloedplaatjes, fibrinogeen, TEG c) Aankomst op de PICU - CBC met bloedplaatjes, fibrinogeen, TEG d) 24 uur postoperatief CBC met bloedplaatjes, fibrinogeen, TEG Alle toegediende bloedproducten met de leeftijd van het bloedproduct op het moment van toediening (<5 dagen, > 5 dagen) Postoperatieve duur van intubatie STS te rapporteren complicaties Mortaliteit Cumulatieve vochtbalans eerste 72 uur.

      Uitkomstvariabelen:

      d) Aantal donorblootstellingen (PRBC, FFP, cryo, bloedplaatjes) vanaf beëindiging van CPB tot eerste 24 uur postoperatief e) Aantal blootstellingen aan 4-PCC en factor 7 f) Tijd vanaf beëindiging van CPB tot thoraxbenadering i) Borstkas buisuitvoer eerste 24 uur j) Inotrope ondersteuning op het moment van benadering van de borstkas en 24 uur na de operatie k) Duur van mechanische beademing l) Sterfte na 30 dagen m) Mediastinale exploratie n) Vertraagde sternale sluiting o) Perioperatieve hartstilstand eerste 72 uur p) Aritmie

      Onderzoeksrisico's:

      Er zijn geen waarneembare risico's van blootstelling aan bloedplaatjes, aangezien de patiënten na toediening van protamine zullen worden blootgesteld aan bloedplaatjestransfusie. Alleen de timing van toediening wordt gewijzigd in de onderzoeksgroep.

      Geïnformeerde toestemming:

      Er zal een schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen. Als geïnformeerde toestemming niet kan worden verkregen of geweigerd, worden patiënten gerandomiseerd naar de controlearm.