Verihiutalesiirto vastasyntyneen avoimen sydänleikkauksen aikana (CPB)

Mitä laitoksessamme tehdään? Suurin osa keskuksista, mukaan lukien meidän, käyttää edelleen vastasyntyneiden CPB-aloitusohjelmaa, joka koostuu PRBC-soluista (20-30 ml/kg), joita on lisätty saavuttamaan hematokriitti > 25 CPB:llä ja FFP:llä (20-30 ml/kg) auttamaan alentaa antitrombiinitasoja, parantaa hepariinin tehokkuutta ja parantaa trombiinin muodostumisen estämistä CPB:ssä. Verihiutaleita ei lisätä laitoksessamme CPB:n alkuun. Tämä hoito-ohjelma, jossa vältetään luovuttajan afereesiverihiutalesiirtoa varhaisen CPB:n aikana, johtuu CPB:n tunnetuista vaikutuksista natiiveihin verihiutaleisiin, mikä johtaa hemodiluution ja mekaanisten vaurioiden määrän vähenemiseen. Luovuttaja-afereesiverihiutaleet, joita annettiin CPB:n alkuaineosana, sisältävät myös verihiutaleiden aktivoitumisen riskin hypotermian ja CPB:n aikana, jolloin hyytymiskaskadi voi aktivoitua. Tuoretta kokoverta ei myöskään käytetä toissijaisesti vaikeuden vuoksi, ja tuoreen kokoveren saatavuuteen liittyvä logistiikka tekee tästä lähestymistavasta epämiellyttävän.

Mitä hyötyä on verihiutaleiden afereesin lisäämisestä juuri ennen CPB:stä erottamista? Tiedämme, että alkuperäisten verihiutaleiden määrä ja toiminta vähenevät merkittävästi CPB:n keston pidentyessä ja toiminta heikkenee hypotermian yhteydessä verihiutaleiden määrästä riippumatta.11 Luovuttajan afereesiverihiutaleiden lisäämisessä juuri ennen CPB:stä eroamista on se etu, että luovuttajaverihiutaleet eivät halkeile ja väänny rullapumpuilla pitkäksi ajaksi, ne eivät altistu voimakkaalle jäähdytys- ja lämmitysprosessille ja säästyvät varhaiselta reperfuusiolta. vamma/tulehdus. Lisäksi 10 ml/kg verihiutaleiden lisääminen nostaisi verihiutaleiden määrää vähintään 50 % perustuen aikaisempaan tutkimukseen tässä laitoksessa (IRB# HSC-MS-13-0647; post-CPB verihiutalesiirto 28 ± 16 ml/ kg johti verihiutaleiden määrän nousuun 76 ± 27:stä 223 ± 60:een (109/l).

Modifioidun ultrasuodatuksen (MUF) vaikutus: MUF suoritetaan rutiininomaisesti välittömästi CPB:n lopettamisen jälkeen ja ennen protamiinin antamista. Tämän vaiheen aikana CPB:stä onnistuneen vieroittamisen jälkeen 10-15 % valtimokanyylin sydämen minuuttitilavuudesta sekä CPB-pumpun laskimosäiliön jäännöstilavuus pumpataan tyhjiössä olevan hemofilterin läpi mahdollistaakseen nopean hemofiltraation ja palautetun poisteen. yhden eteislaskimokanyylin kautta potilaalle. Tämä 15 minuutin nopea hemofiltraatio mahdollistaa ylimääräisen veden poistamisen, hematokriitin paranemisen ja paremman hapen kuljetuksen, nopeamman vakaan tilan inotrooppisen tason saavuttamisen parantuneen hemodynamiikan ja tulehdusvälittäjien poistamisen.12-14 Vaikka MUF parantaa hematokriittiä, se ei lisää verihiutaleiden määrää merkittävästi, MUF ei vaikuta alkuperäiseen verihiutaleiden toimintaan.3 Suurin etu afereesin verihiutaleiden siirrosta ennen ohituksen lopettamista verrattuna niiden protamiinin jälkeiseen verensiirtoon normaaliin käytäntöön on, että siirretyn nesteen kuormitus 10-15 ml/kg verihiutaletilavuutta, joka olisi laimentanut punasolufraktiota (hematokriittiä) ja vaikuttanut siihen. hapen toimitus ja keuhkojen toimintahäiriöt saisivat nyt täyden hyödyn modifioidusta ultrasuodatuksesta ylimääräisen nesteen poistamisella jopa ennen protamiinin antoa ja yleisesti parantunut hemodynamiikka.

Institutionaalinen verensiirron hallinta vastasyntyneen CPB:lle CPB-alkuvaiheessa: PRBC:itä (50 ml/kg) lisätään, jotta hematokriitti on >30 arvioiduille veritilavuuksille. FFP lisätään pumpun esitäyttöön kaikille alle 5 kiloa painaville potilaille ja niille, jotka osoittavat hepariiniresistenssiä alkuperäisissä hepariiniannosvastemäärityksissä. Hepariinia lisätään CPB:n alkuaineeseen. Muita CPB-prime:n aineosia ovat epsilonaminokapronihappo (50 mg/kg), kefatsoliini (30 mg/kg) ja metyyliprednisoloni.

CPB:n jälkeinen: Nykyinen käytäntö vastasyntyneillä on antaa kryopresipitaatin, verihiutaleiden ja PRBC:n yhdistelmää suhteessa 1:1:1, kunnes hemostaasi saavutetaan. 3PCC-tekijän anto perustuu hajanaiseen kliiniseen verenvuotoon, joka viittaa koagulopatiaan, joka jatkuu yhdestä kryopresipitaatti- ja verihiutaleiden siirrosta huolimatta.

Tutkimusmenetelmä:

Prospektiivinen satunnaistettu koe vastasyntyneillä, jossa verrataan verihiutaleiden afereesisiirtoa ennen CPB:n lopettamista verihiutaleiden afereesin tavanomaiseen siirtoon modifioidun ultrasuodatuksen ja protamiinin antamisen jälkeen. Ensisijaiset ja toissijaiset tulokset on kuvattu alla.

Tutkimusryhmä Verihiutaleidensiirron hallinta

1. CPB-verihiutalesiirron lopettaminen 10 ml/kg annettavaksi potilaalle keskuslaskimon kautta, kun potilas on lämmitetty uudelleen 35*C:een (Sano- tai BT-sunttiklipsi on edelleen päällä SV-fysiologiasta kärsivillä lapsilla)
2. CPB:n jälkeistä verihiutalesiirtoa 10 ml/kg keskuslaskimolinjan kautta jatketaan nopeudella 100 ml/tunti, kunnes se on valmis.

FFP ja kryopresipitaatti:

1. 1 yksikkö kryosakkaa annettuna MUF:n aikana ja tai sen jälkeen tarvittaessa
2. FFP-siirto 10 ml/kg MUF:n aikana ja tai sen jälkeen tarvittaessa

PRBC ja solusäästäjä Transfuusio:

1. Verensiirto kohdehematokriittiin > 40 vastasyntyneillä, joilla on SV-fysiologia; Verensiirto hematokriitille> 33 2-kammiofysiologialle

3-tekijätiiviste (bebuliini):

1. Perustuu kliiniseen verenvuotoon ja hemostaasin saavuttamiseen

Kontrolliryhmä Verihiutaleiden siirron hallinta 1. CPB:n lopettaminen - Ei interventiota 2. CPB:n jälkeinen - Verihiutaleiden siirtoa 20 ml/kg keskuslaskimolinjan kautta jatketaan nopeudella 100 ml/tunti, kunnes se on valmis.

1. Ensimmäinen verensiirto tapahtuu proksimaalisesti MUF-piirin hemofilteriin niin kauan kuin MUF kestää

2. Myöhempi verihiutaleiden siirto jatkui loppuun asti potilaan keskuslaskimon kautta

   FFP ja kryopresipitaatti:

   1. 1 yksikkö kryosakkaa annettuna MUF:n aikana ja tai sen jälkeen tarvittaessa
   2. FFP-siirto 10 ml/kg MUF:n aikana ja tai sen jälkeen tarvittaessa

   PRBC ja solusäästäjä Transfuusio:

   1. Verensiirto kohdehematokriittiin > 40 vastasyntyneillä, joilla on SV-fysiologia; Verensiirto hematokriitille> 33 2-kammiofysiologialle

   3 tekijän konsentraatti (bebuliini):

   1. Perustuu kliiniseen verenvuotoon ja hemostaasin saavuttamiseen

      Tavoitteet

      a) Verensiirron määrä (PRBC, FFP, kryo, verihiutaleet) Luovuttajien altistusten määrä (PRBC, FFP, kryo, verihiutaleet) CPB:n päättymisestä ensimmäiseen 24 tuntiin leikkauksen jälkeen b) 4-PCC:n ja tekijän 7 altistusten määrä c) Aika CPB:n päättymisestä rintakehän arvioimiseen

      1. Rintaputken ulostulo ensimmäiset 24 tuntia
      2. Inotrooppinen tuki rinnan arvioinnin aikana ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen
      3. Mekaanisen ilmanvaihdon pituus
      4. 30 päivän kuolleisuus
      5. Mediastinaalinen tutkimus
      6. Viivästynyt rintalastan sulkeutuminen
      7. Perioperatiivinen sydämenpysähdys ensimmäisten 72 tunnin aikana
      8. Rytmihäiriö

      Näytteen koko - Standardimenetelmäryhmässä keräämiemme pilottitietojen perusteella verituotteiden kokonaissaannin keskimääräinen ja keskihajonta (SD) ensimmäisen 24 tunnin aikana on 125,3+/- 71,1 (ml/kg). Jotta voimme havaita 1*SD-yksikön vähennyksen kokonaisverensaannissa, tarvitsemme 17 potilasta ryhmää kohden 80 %:n teholla 0,05:n merkitsevyystasolla. 20 % keskeyttämisprosentin huomioon ottamiseksi tarvitsemme 22 potilasta ryhmää kohden, eli yhteensä 44 potilasta.

      Sisällyskriteerit – Kaikki alle 3 kuukauden ikäiset alle 4 kiloa painavat vastasyntyneet ja imeväiset, joille tehdään avosydänleikkaus ja kardiopulmonaalinen ohitusleikkaus.

      Poissulkemiskriteerit-1) Toista avoin sydänleikkaus 2) Verenvuotohäiriöt - kuten von Willebrandin tauti, hemofilia

      Seulonta ja rekrytointi:

      Lista leikattavista vastasyntyneistä saadaan päivittäin leikkaussalipäiväkirjasta.

      Care4-tietueita ja TAI-seurantaa käytetään potilaiden seulomiseen Potilaiden alkukirjaimet, Brithin päivämäärä, Leikkauspäivämäärä ja MRN kerätään. Tutkimusryhmä (PI ja Co-PI) ottaa yhteyttä perheenjäseneen saadakseen kirurgisen ja/tai anestesian suostumuksen.

      Kerätyt tiedot (rutiinistandardin käyttömenettelyn tiedot)

      Potilaiden demografiset tiedot:

      MRN, raskausikä, ikä leikkauksessa, paino syntymässä, paino leikkauksessa, ensisijainen diagnoosi, muu diagnoosi,

      Toimintatiedot:

      CPB-aika, aortan ristin kiinnitysaika, syvän hypotermisen verenkierron pysähtymisaika, antegradinen aivojen perfuusioaika, tapauksen kesto.

      Pumpun pääaineosat:

      Inotrooppinen pistemäärä: rintakehän likiarvo {dopamiini + dobutamiini + (epinefriini*100) + (milrinoni*10) 15 Toimenpide suoritettu. Komplikaatiot Kaikki laboratorioarvot mitattiin lähtötasosta 24 tuntiin leikkauksen jälkeen

      a) Lähtötilanne - CBC verihiutaleilla, fibrinogeeni, TEG b) Uudelleenlämmitys ennen lopettamista ydinlämpötilassa 35*C - CBC verihiutaleilla, fibrinogeeni, TEG c) Saapuminen PICU:hun - CBC verihiutaleilla, fibrinogeeni, TEG d) 24 tuntia post-CBC verihiutaleilla, fibrinogeenilla, TEG:llä Kaikki verituotteet annettiin verituotteen iän mukaan antohetkellä (<5 päivää, > 5 päivää) Leikkauksen jälkeinen Intubaation pituus STS raportoitavat komplikaatiot Kuolleisuus Kumulatiivinen nestetasapaino ensimmäisen 72 tunnin aikana.

      Tulosmuuttujat:

      d) Luovuttajien altistusten määrä (PRBC, FFP, kryo, verihiutaleet) CPB:n lopettamisesta ensimmäiseen 24 tuntiin leikkauksen jälkeen e) 4-PCC:n ja tekijän 7 altistumisen määrä f) Aika CPB:n lopettamisesta rintakehän arvioimiseen i) Rintakehä putken ulostulo ensimmäiset 24 tuntia j) Inotrooppinen tuki rintakehän arvioinnin aikana ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen k) Mekaanisen ventilaation pituus l) 30 päivän kuolleisuus m) Välikarsinan tutkimus n) Viivästynyt rintalastan sulkeutuminen o) Perioperatiivinen sydämenpysähdys ensimmäiset 72 tuntia p) Rytmihäiriö

      Tutkimusriskit:

      Verihiutaleille altistumisesta ei aiheudu havaittavia riskejä, koska potilaat altistuvat verihiutaleiden siirrolle protamiinin antamisen jälkeen. Ainoastaan ​​hallinnon ajankohtaa muutetaan opintoryhmässä.

      Tietoinen suostumus:

      Kirjallinen tietoinen suostumus hankitaan. Jos tietoista suostumusta ei saada tai se evätään, potilaat satunnaistetaan kontrolliryhmään.