Transfuze krevních destiček během neonatální otevřené operace srdce (CPB)

Co děláme v naší instituci? Naprostá většina center včetně našeho nadále používá režim pro neonatální CPB prime, který se skládá z PRBC (20-30 ml/kg) přidaných k dosažení hematokritu > 25 na CPB a FFP (20-30 ml/kg) na pomoc nižší hladiny antitrombinu, zlepšení účinnosti heparinu a zlepšené potlačení tvorby trombinu na CPB. Krevní destičky se v naší instituci do CPB prime nepřidávají. Tento režim vyhýbání se transfuzi krevních destiček dárcovskou aferézou během časné CPB je způsoben známými účinky CPB na nativní krevní destičky, které mají za následek snížení počtu z hemodiluce a mechanického poškození. Dárcovské aferézní destičky podávané jako počáteční složka CPB prime také nesou riziko aktivace destiček během hypotermie a CPB s potenciální aktivací koagulační kaskády. Čerstvá plná krev se také nepoužívá kvůli obtížnosti a logistika týkající se dostupnosti čerstvé plné krve činí tento přístup neatraktivním.

Jaká je výhoda přidání aferézy krevních destiček těsně před separací od CPB? Víme, že počet a funkce nativních krevních destiček jsou významně sníženy s prodlužujícím se trváním CPB a funkce se snižuje nezávisle na počtu krevních destiček s hypotermií.11 Výhody přidání trombocytů dárcovskou aferézou těsně před oddělením od CPB spočívají v tom, že se dárcovské trombocyty nedrolí a nedeformují válečkovými pumpami po dlouhou dobu, nejsou vystaveny procesu intenzivního ochlazování a ohřívání a jsou ušetřeny časné reperfuze zranění/zánět. Kromě toho by přidání 10 ml/kg krevních destiček zvýšilo počet krevních destiček nejméně o 50 % na základě předchozí studie v této instituci (IRB# HSC-MS-13-0647; po transfuzi krevních destiček CPB 28 ± 16 ml/ kg vedlo ke zvýšení počtu krevních destiček ze 76 ± 27 na 223 ± 60 (109/l).

Účinek modifikované ultrafiltrace (MUF): MUF se běžně provádí bezprostředně po ukončení CPB a před podáním protaminu. Během této fáze, po úspěšném odstavení od CPB, je 10-15 % srdečního výdeje z arteriální kanyly spolu se zbytkovým objemem z venózního rezervoáru pumpy CPB čerpáno přes hemofiltr umístěný pod vakuem, aby byla umožněna rychlá hemofiltrace s vraceným odpadem. prostřednictvím jediné síňové žilní kanyly k pacientovi. Tato 15minutová rychlá hemofiltrace umožňuje odstranění přebytečné vody, zlepšení hematokritu se zlepšeným dodáváním kyslíku, rychlejší dosažení ustálených hladin inotropu se zlepšenou hemodynamikou a odstranění zánětlivých mediátorů.12-14 Zatímco MUF zlepšuje hematokrit, nezvyšuje významně počet krevních destiček, MUF nemá žádný vliv na nativní funkci krevních destiček.3 Největší výhodou transfuze aferézních krevních destiček před ukončením bypassu oproti standardní praxi jejich transfuze po protaminu je to, že transfundovaná tekutina 10-15 ml/kg objemu krevních destiček, která by zředila frakci červených krvinek (hematokrit) a ovlivnila dodávka kyslíku a plicní dysfunkce by nyní plně využily výhody modifikované ultrafiltrace s odstraněním přebytečné tekutiny ještě před podáním protaminu s celkově zlepšenou hemodynamikou.

Institucionální řízení krevní transfuze pro neonatální CPB Pro CPB primární: jsou přidány PRBC (50 ml/kg), aby se umožnil hematokrit >30 pro odhadované objemy krve. FFP se přidává do primární pumpy u všech pacientů vážících méně než 5 kilogramů a u těch, kteří prokazují heparinovou rezistenci v počátečních testech odpovědi na dávku heparinu. Heparin je přidán v CPB prime. Dalšími složkami CPB prime jsou kyselina epsilon aminokapronová (50 mg/kg), cefazolin (30 mg/kg) a methylprednisolon.

Po CPB: Současnou praxí u novorozenců je podávání kombinace kryoprecipitátu, krevních destiček a PRBC v poměru 1:1:1, dokud není dosaženo hemostázy. Podávání faktoru 3PCC je založeno na difuzním klinickém krvácení svědčícím pro koagulopatii, které přetrvává i přes jedno kolo kryoprecipitátu a transfuze krevních destiček.

Metoda studia:

Prospektivní Randomizovaná studie u novorozenců porovnávající transfuzi trombocytární aferézy před ukončením CPB oproti standardní transfuzi trombocytární aferézy po modifikované ultrafiltraci a podání protaminu. Primární výsledky a sekundární výsledky jsou podrobně popsány níže.

Studijní skupina Řízení transfuze krevních destiček

1. Před ukončením CPB – transfuze krevních destiček 10 ml/kg, která se má podat pacientovi centrálním žilním přístupem, když je pacient zahřátý na 35 °C (u dětí s fyziologií SV je stále zapnutý zkrat Sano nebo BT)
2. Po CPB-transfuzi krevních destiček 10 ml/kg centrální žilní linkou se pokračuje rychlostí 100 ml/hodinu až do dokončení.

FFP a kryoprecipitát:

1. 1 jednotka kryoprecipitátu podávaná během MUF a nebo po MUF podle potřeby
2. FFP transfuze 10 ml/kg během MUF a nebo po MUF podle potřeby

Transfuze PRBC a spořiče buněk:

1. Podejte transfuzi pro cílový hematokrit > 40 u novorozenců s fyziologií SV; Transfuze pro hematokrit> 33 pro fyziologii 2 komor

3-Faktorový koncentrát (Bebulin):

1. Na základě klinického krvácení a dosažení hemostázy

Kontrolní skupina Řízení transfuze krevních destiček 1. Před ukončením CPB – žádná intervence 2. Po CPB – Transfuze krevních destiček 20 ml/kg centrální žilní linkou pokračuje rychlostí 100 ml/hod až do dokončení.

1. Počáteční transfuze se uskuteční proximálně od hemofiltru na okruhu MUF tak dlouho, dokud MUF trvá

2. Následná transfuze krevních destiček pokračovala až do dokončení prostřednictvím centrálního žilního přístupu k pacientovi

   FFP a kryoprecipitát:

   1. 1 jednotka kryoprecipitátu podávaná během MUF a nebo po MUF podle potřeby
   2. FFP transfuze 10 ml/kg během MUF a nebo po MUF podle potřeby

   Transfuze PRBC a spořiče buněk:

   1. Podejte transfuzi pro cílový hematokrit > 40 u novorozenců s fyziologií SV; Transfuze pro hematokrit> 33 pro fyziologii 2 komor

   3faktorový koncentrát (Bebulin):

   1. Na základě klinického krvácení a dosažení hemostázy

      Cíle

      a) Objem krevní transfuze (PRBC, FFP, Cryo, trombocyty) Počet expozic dárců (PRBC, FFP, Cryo, trombocyty) od ukončení CPB do prvních 24 hodin po operaci b) Počet expozic 4-PCC a faktoru 7 c) Čas od ukončení CPB do aproximace hrudníku

      1. Výstup z hrudní trubice prvních 24 hodin
      2. Inotropní podpora v době přiblížení hrudníku a 24 hodin po stop
      3. Délka mechanické ventilace
      4. 30denní úmrtnost
      5. Mediastinální průzkum
      6. Zpožděné uzavření hrudní kosti
      7. Peroperační srdeční zástava prvních 72 hodin
      8. Arytmie

      Velikost vzorku – Na základě pilotních dat, která jsme shromáždili ve skupině standardních postupů, je průměr a standardní odchylka (SD) celkového příjmu krevních produktů během prvních 24 hodin 125,3+/- 71,1 (ml/kg). K detekci snížení celkového příjmu krve o 1*SD jednotku potřebujeme 17 pacientů na skupinu s 80% silou na hladině významnosti 0,05. Abychom zohlednili 20% míru odchodů, potřebujeme 22 pacientů na skupinu, tj. celkem 44 pacientů.

      Kritéria pro zařazení – Všichni novorozenci a kojenci mladší 3 měsíců s hmotností do 4 kilogramů podstupující operaci otevřeného srdce a kardiopulmonální bypass.

      Kritéria vyloučení-1) Znovu provést operaci otevřeného srdce 2) Poruchy krvácení – jako je von Willebrandova choroba, hemofilie

      Prověřování a nábor:

      Seznam operovaných novorozenců bude získáván denně z deníku operačního sálu.

      Záznamy Care4 a sledování OR budou použity ke screeningu pacientů. Budou shromažďovány iniciály pacientů, datum narození, datum operace a MRN. Výzkumný tým (PI a Co-PI) naváže kontakt s rodinným příslušníkem při získávání souhlasu s chirurgickým zákrokem nebo anestezií.

      Shromážděná data (rutinní data standardního provozního postupu)

      Demografické údaje pacientů:

      MRN, Gestační věk, Věk při operaci, Váha při narození, Váha při operaci, Primární Diagnóza, Jiná diagnóza,

      Operativní údaje:

      Čas CPB, čas sevření aortálního kříže, čas hluboké hypotermické zástavy oběhu, čas antegrádní cerebrální perfuze, trvání případu.

      Základní složky čerpadla:

      Inotropní skóre: při aproximaci hrudníku {dopamin + dobutamin + (epinefrin*100) + (milrinon*10) 15 Provedena procedura. Komplikace Všechny laboratorní hodnoty provedeny od výchozího stavu do 24 hodin po operaci

      a) Výchozí stav – CBC s krevními destičkami, fibrinogen, TEG b) Ohřívání, před ukončením při teplotě jádra 35*C- CBC s krevními destičkami, fibrinogen, TEG c) Příjezd na PICU- CBC s krevními destičkami, fibrinogen, TEG d) 24 hodin po operaci CBC s krevními destičkami, fibrinogen, TEG Všechny Krevní produkty podávané s věkem krevního produktu v době podání (<5 dnů, > 5 dnů) Pooperační Délka intubace Komplikace vykazované STS Mortalita Kumulativní bilance tekutin prvních 72 hodin.

      Proměnné výsledku:

      d) Počet dárcových expozic (PRBC, FFP, Cryo, trombocyty) od ukončení CPB do prvních 24 hodin po operaci e) Počet expozic 4-PCC a faktoru 7 f) Doba od ukončení CPB do aproximace hrudníku i) Hrudník výstup sondy prvních 24 hodin j) Inotropní podpora v době aproximace hrudníku a 24 hodin po stop k) Délka umělé ventilace l) 30denní mortalita m) Mediastinální explorace n) Opožděný uzávěr sterna o) Peroperační zástava srdce prvních 72 hodin p) Arytmie

      Rizika studie:

      Neexistují žádná patrná rizika z expozice krevním destičkám, protože pacienti budou vystaveni transfuzi krevních destiček po podání protaminu. Ve studijní skupině se mění pouze načasování administrace.

      Informovaný souhlas:

      Bude získán písemný informovaný souhlas. Pokud není možné získat nebo odmítnout informovaný souhlas, budou pacienti randomizováni do kontrolní větve.