Trombocyttransfusion under neonatal öppen hjärtkirurgi (CPB)

Vad gör vi på vår institution? De allra flesta centra inklusive vårt fortsätter att använda en regim för neonatal CPB-priming som består av PRBC (20-30 ml/kg) tillsatta för att uppnå en hematokrit > 25 på CPB och FFP (20-30 ml/kg) för att hjälpa lägre antitrombinnivåer, förbättra heparineffektiviteten och förbättrad suppression av trombingenereringen på CPB. Trombocyter tillsätts inte i CPB prime på vår institution. Denna kur för att undvika blodplättstransfusion från donatoraferes under tidig CPB beror på de kända effekterna av CPB på naturliga blodplättar vilket resulterar i minskningar i antalet från hemodilution och mekanisk skada. Donatoraferesblodplättar administrerade som en initial beståndsdel av CPB prime medför också risken för trombocytaktivering under hypotermi och CPB med potentiell aktivering av koagulationskaskaden. Färskt helblod används inte heller sekundärt till svårigheten och logistiken som hänför sig till tillgången på färskt helblod gör detta tillvägagångssätt oattraktivt.

Vad är fördelen med att lägga till blodplättsaferes precis innan separering från CPB? Vi vet att inhemska trombocyter minskar signifikant i antal och funktion med ökande varaktighet av CPB och funktionen minskar oberoende av trombocytantalet med hypotermi.11 Fördelarna med att lägga till donatoraferesblodplättar precis innan de separeras från CPB är att donatorblodplättarna inte spjälkas och deformeras av rullpumparna under lång tid, de utsätts inte för den intensiva kylnings- och återuppvärmningsprocessen och skonas från den tidiga reperfusionen skada/inflammation. Dessutom skulle tillsats av 10 ml/kg trombocyter höja trombocytantalet med minst 50 % baserat på en tidigare studie vid denna institution (IRB# HSC-MS-13-0647; post-CPB trombocyttransfusion på 28 ± 16 ml/ kg resulterade i en ökning av trombocytantalet från 76 ± 27 till 223 ± 60 (109/L).

Effekt av modifierad ultrafiltrering (MUF): MUF utförs rutinmässigt omedelbart efter avslutad CPB och före protaminadministrering. Under detta skede, efter framgångsrik avvänjning från CPB, pumpas 10-15 % av hjärtminutvolymen från artärkanylen tillsammans med restvolymen från CPB-pumpens venreservoar genom ett hemofilter placerat under vakuum för att möjliggöra snabb hemofiltrering med utflödet tillbaka via en enda förmaksvenkanyl till patienten. Denna 15-minuters snabba hemofiltrering möjliggör avlägsnande av överflödigt vatten, förbättring av hematokrit med förbättrad syretillförsel, snabbare uppnående av stabila inotropa nivåer med förbättrad hemodynamik och avlägsnande av inflammatoriska mediatorer.12-14 Även om MUF förbättrar hematokrit, ökar det inte antalet blodplättar nämnvärt, MUF har ingen effekt på den naturliga blodplättsfunktionen.3 Den största fördelen med transfusion av aferestrombocyter före avbrytande av bypass jämfört med standardpraxis för transfusion efter protamin är att den transfunderade vätskebelastningen på 10-15 ml/kg trombocytvolym som skulle ha spätt ut fraktionen av röda blodkroppar (hematokrit) och påverkat syretillförsel och pulmonell dysfunktion skulle nu dra full nytta av modifierad ultrafiltrering med överflödig vätskeavlägsnande även före protaminadministrering med övergripande förbättrad hemodynamik.

Institutionell blodtransfusionshantering för neonatal CPB För CPB prime: PRBC (50 ml/kg) tillsätts för att möjliggöra en hematokrit >30 för de uppskattade blodvolymerna. FFP läggs till pumpen för alla patienter som väger mindre än 5 kg och hos de som uppvisar heparinresistens vid initiala heparindosresponsanalyser. Heparin tillsätts i CPB-primen. Andra beståndsdelar i CPB prime är epsilon aminokapronsyra (50 mg/kg), cefazolin (30 mg/kg) och metylprednisolon.

Post CPB: Nuvarande praxis hos nyfödda är att administrera en kombination av kryoprecipitat, blodplättar och PRBC i ett förhållande på 1:1:1 tills hemostas uppnås. Administrering av 3PCC-faktor är baserad på diffus klinisk blödning som tyder på koagulopati som kvarstår trots en omgång kryoprecipitat och blodplättstransfusion.

Studiemetod:

Prospektiv randomiserad studie på nyfödda som jämför blodplättsaferestransfusion före avslutande av CPB med standardtransfusion av trombocytaferes efter modifierad ultrafiltrering och protaminadministrering. Primära utfall och sekundära utfall beskrivs nedan.

Studiegrupp Trombocyttransfusionshantering

1. Preterminering av CPB- Trombocyttransfusion 10ml/kg som ska administreras till patienten via central venåtkomst när patienten har värmts upp till 35*C, (Sano- eller BT-shuntklämman är fortfarande på hos barn med SV-fysiologi)
2. Efter CPB- Trombocyttransfusion 10 ml/kg via en central venledning fortsätter med en hastighet av 100 ml/timme tills den är klar.

FFP och Cryoprecipitate:

1. 1 enhet kryoprecipitat administrerad under MUF och eller efter MUF efter behov
2. FFP-transfusion 10ml/kg under MUF och eller efter MUF efter behov

PRBC och cellsparatransfusion:

1. Transfusion för målhematokrit > 40 hos nyfödda med SV-fysiologi; Transfusion för hematokrit > 33 för 2-ventrikelfysiologi

3-faktorkoncentrat (Bebulin):

1. Baserat på klinisk blödning och uppnående av hemostas

Kontrollgrupp Trombocyttransfusionshantering 1. Preterminering av CPB- Ingen intervention 2. Efter CPB- Trombocyttransfusion 20 ml/kg via en central venledning fortsätter med en hastighet av 100 ml/timme tills den är klar.

1. Initial transfusion ska ske proximalt till hemofiltret på MUF-kretsen så länge som MUF varar

2. Efterföljande blodplättstransfusion fortsatte tills den var fullbordad via central venös tillgång till patienten

   FFP och Cryoprecipitate:

   1. 1 enhet kryoprecipitat administrerad under MUF och eller efter MUF efter behov
   2. FFP-transfusion 10ml/kg under MUF och eller efter MUF efter behov

   PRBC och cellsparatransfusion:

   1. Transfusion för målhematokrit > 40 hos nyfödda med SV-fysiologi; Transfusion för hematokrit > 33 för 2-ventrikelfysiologi

   3-faktorkoncentrat (Bebulin):

   1. Baserat på klinisk blödning och uppnående av hemostas

      Mål

      a) Blodtransfusionsvolym (PRBC, FFP, Cryo, Trombocyter) Antal donatorexponeringar (PRBC, FFP, Cryo, Trombocyter) från avslutande av CPB till första 24 timmar efter operation b) Antal exponeringar av 4-PCC och Faktor 7 c) Tid från avslutande av CPB till kistapproximation

      1. Bröströrsutgång första 24 timmarna
      2. Inotropt stöd vid tidpunkten för bröstkorg och 24 timmar efter operation
      3. Längd på mekanisk ventilation
      4. 30 dagars dödlighet
      5. Mediastinal utforskning
      6. Försenad stängning av bröstbenet
      7. Peroperativt hjärtstopp första 72 timmarna
      8. Arytmi

      Provstorlek- Baserat på pilotdata som vi har samlat in i standardprocedurgruppen, är medelvärdet och standardavvikelsen (SD) för totalt blodproduktintag under de första 24 timmarna 125,3+/- 71,1 (ml/kg). För att upptäcka en 1*SD-enhetsreduktion på det totala blodintaget behöver vi 17 patienter per grupp med 80% kraft vid 0,05 signifikansnivå. För att stå för 20 % avhopp behöver vi 22 patienter per grupp, det vill säga totalt 44 patienter.

      Inklusionskriterier- Alla nyfödda och spädbarn under 3 månaders ålder under 4 kg som genomgår öppen hjärtkirurgi och kardiopulmonell bypass.

      Uteslutningskriterier-1) Gör om öppen hjärtkirurgi 2) Blödningsrubbningar - såsom von Willebrands sjukdom, blödarsjuka

      Screening och rekrytering:

      Listan över nyfödda som ska opereras kommer dagligen att hämtas från operationssalens logg.

      Care4-register och OR-spårning kommer att användas för att screena för patienter. Initialer för patienter, datum för Brith, datum för operation och MRN kommer att samlas in. Forskningsteamet (PI och Co-PI) kommer att ta kontakt med familjemedlemmen samtidigt som det erhåller det kirurgiska och/eller anestesimedgivandet.

      Insamlade data (rutindata för standarddriftprocedurer)

      Patientdemografi:

      MRN, Gestationsålder, Ålder vid operation, vikt vid födelse, vikt vid operation, primär Diagnos, Annan diagnos,

      Operativa data:

      CPB-tid, Aorta Cross Clamp-tid, Deep Hypotermic Circulatory Arrest-tid, Antegrade Cerebral perfusionstid, Fallets varaktighet.

      Pump Prime beståndsdelar:

      Inotroppoäng: vid bröstkorgsapproximation {dopamin + dobutamin + (epinefrin*100) + (milrinon*10) 15 Procedur utförd. Komplikationer Alla laboratorievärden utförda från baslinjen till 24 timmar efter operationen

      a) Baslinje- CBC med trombocyter, fibrinogen, TEG b) Återuppvärmning, före avslutning vid en kärntemperatur på 35*C- CBC med blodplättar, Fibrinogen, TEG c) Ankomst till PICU- CBC med trombocyter, fibrinogen, TEG d) 24 timmar post op- CBC med trombocyter, fibrinogen, TEG Alla Blodprodukter administrerade med blodproduktens ålder vid tidpunkten för administrering (<5 dagar, > 5 dagar) Postoperativ Intubationslängd STS rapporterbara komplikationer Dödlighet Kumulativ vätskebalans första 72 timmarna.

      Resultatvariabler:

      d) Antal donatorexponeringar (PRBC, FFP, Cryo, trombocyter) från upphörande av CPB till första 24 timmar efter operation. rörutgång första 24 timmarna j) Inotropt stöd vid tidpunkten för bröstapproximation och vid 24 timmar postop k) Längd på mekanisk ventilation l) 30 dagars mortalitet m) Mediastinal exploration n) Fördröjd sternal stängning o) Perioperativt hjärtstillestånd första 72 timmar p) Arytmi

      Studierisker:

      Det finns inga märkbara risker med exponering för trombocyter eftersom patienterna kommer att exponeras för blodplättstransfusion efter protaminadministrering. Endast tidpunkten för administrationen ändras i studiegruppen.

      Informerat samtycke:

      Ett skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas. Om informerat samtycke inte kan erhållas eller vägras, kommer patienter att randomiseras till kontrollarmen.