Blutplättchentransfusion während einer neonatalen Operation am offenen Herzen (CPB)

Was machen wir in unserer Einrichtung? Die überwiegende Mehrheit der Zentren, einschließlich unseres, verwendet weiterhin ein Regime für neonatale CPB-Prime, das aus PRBCs (20–30 ml/kg) besteht, die hinzugefügt werden, um einen Hämatokritwert von > 25 auf CPB und FFP (20–30 ml/kg) zu erreichen, um dies zu unterstützen niedrigere Antithrombinspiegel, verbesserte Heparineffizienz und verbesserte Unterdrückung der Thrombinerzeugung auf CPB. Thrombozyten werden dem CPB prime in unserer Einrichtung nicht hinzugefügt. Dieses Regime zur Vermeidung der Spender-Apherese-Blutplättchen-Transfusion während der frühen CPB beruht auf den bekannten Wirkungen von CPB auf native Blutplättchen, die zu einer Verringerung der Zählung durch Hämodilution und mechanischen Schaden führen. Spenderapherese-Thrombozyten, die als erster Bestandteil von CPB prime verabreicht werden, bergen auch das Risiko einer Thrombozytenaktivierung während Hypothermie und CPB mit möglicher Aktivierung der Gerinnungskaskade. Frisches Vollblut wird auch nicht verwendet, weil die Schwierigkeit und die Logistik bezüglich der Verfügbarkeit von frischem Vollblut diesen Ansatz unattraktiv machen.

Was ist der Vorteil der Zugabe von Thrombozyten-Apherese unmittelbar vor der Trennung von CPB? Wir wissen, dass Anzahl und Funktion der nativen Blutplättchen mit zunehmender CPB-Dauer signifikant reduziert werden und die Funktion unabhängig von der Blutplättchenzahl bei Hypothermie abnimmt.11 Die Vorteile der Zugabe von Spender-Apherese-Blutplättchen kurz vor der Trennung von CPB bestehen darin, dass die Spender-Blutplättchen durch die Rollenpumpen nicht über lange Zeiträume abplatzen und deformiert werden, sie nicht dem intensiven Kühl- und Wiedererwärmungsprozess ausgesetzt sind und von der frühen Reperfusion verschont bleiben Verletzung/Entzündung. Darüber hinaus würde die Zugabe von 10 ml/kg Thrombozyten die Thrombozytenzahl um mindestens 50 % erhöhen, basierend auf einer früheren Studie an dieser Einrichtung (IRB# HSC-MS-13-0647; Thrombozytentransfusion nach CPB von 28 ± 16 ml/ kg führte zu einer Erhöhung der Thrombozytenzahl von 76 ± 27 auf 223 ± 60 (109/l).

Wirkung der modifizierten Ultrafiltration (MUF): MUF wird routinemäßig unmittelbar nach Beendigung der CPB und vor der Protaminverabreichung durchgeführt. In dieser Phase werden nach erfolgreicher Entwöhnung von der CPB 10–15 % des Herzzeitvolumens aus der arteriellen Kanüle zusammen mit dem Restvolumen aus dem venösen Reservoir der CPB-Pumpe durch einen unter Vakuum gesetzten Hämofilter gepumpt, um eine schnelle Hämofiltration mit dem zurückgeführten Effluent zu ermöglichen über eine einzelne atriale Venenkanüle zum Patienten. Diese 15-minütige schnelle Hämofiltration ermöglicht die Entfernung von überschüssigem Wasser, eine Verbesserung des Hämatokrits mit verbesserter Sauerstoffzufuhr, ein schnelleres Erreichen von Steady-State-Inotropiespiegeln mit verbesserter Hämodynamik und Entfernung von Entzündungsmediatoren.12-14 Während MUF den Hämatokrit verbessert, erhöht es die Thrombozytenzahl nicht signifikant, MUF hat keine Auswirkung auf die native Thrombozytenfunktion.3 Der größte Vorteil der Transfusion von Apherese-Thrombozyten vor Beendigung des Bypass gegenüber der Standardpraxis ihrer Transfusion nach Protamin besteht darin, dass die transfundierte Flüssigkeitsbelastung von 10-15 ml/kg Thrombozytenvolumen die Erythrozytenfraktion (Hämatokrit) verdünnt und beeinflusst hätte Sauerstoffzufuhr und Lungenfunktionsstörung würden nun den vollen Nutzen aus der modifizierten Ultrafiltration mit Entfernung überschüssiger Flüssigkeit ziehen, sogar vor der Protaminverabreichung mit insgesamt verbesserter Hämodynamik.

Institutionelles Bluttransfusionsmanagement für neonatales CPB Für das CPB prime: PRBCs (50 ml/kg) werden hinzugefügt, um einen Hämatokrit > 30 für die geschätzten Blutvolumina zu ermöglichen. FFP wird bei allen Patienten, die weniger als 5 kg wiegen, und bei Patienten, die bei anfänglichen Heparin-Dosis-Wirkungs-Assays Heparin-Resistenz zeigen, zur Pump-Prime hinzugefügt. Heparin wird in der CPB-Prime hinzugefügt. Weitere Bestandteile des CPB prime sind Epsilon-Aminocapronsäure (50 mg/kg), Cefazolin (30 mg/kg) und Methylprednisolon.

Post-CPB: Die derzeitige Praxis bei Neugeborenen besteht darin, eine Kombination aus Kryopräzipitat, Blutplättchen und PRBC in einem Verhältnis von 1:1:1 zu verabreichen, bis eine Hämostase erreicht ist. Die Verabreichung des 3PCC-Faktors basiert auf einer diffusen klinischen Blutung, die auf eine Koagulopathie hindeutet und trotz einer Kryopräzipitat- und Thrombozytentransfusionsrunde anhält.

Studienmethode:

Prospektive randomisierte Studie bei Neugeborenen zum Vergleich der Thrombozytenapherese-Transfusion vor Beendigung der CPB mit der Standardtransfusion der Thrombozytenapherese nach modifizierter Ultrafiltration und Protaminverabreichung. Primäre Ergebnisse und sekundäre Ergebnisse sind unten aufgeführt.

Studiengruppe Thrombozytentransfusionsmanagement

1. Vor Beendigung der CPB-Thrombozytentransfusion 10 ml/kg, die dem Patienten über einen zentralvenösen Zugang verabreicht wird, wenn der Patient wieder auf 35 °C aufgewärmt wurde (der Sano- oder BT-Shunt-Clip ist bei Kindern mit SV-Physiologie noch angebracht)
2. Post-CPB-Thrombozytentransfusion von 10 ml/kg über eine zentralvenöse Leitung wird mit einer Rate von 100 ml/Stunde bis zum Abschluss fortgesetzt.

FFP und Kryopräzipitat:

1. 1 Einheit Kryopräzipitat, verabreicht während MUF und oder nach MUF, je nach Bedarf
2. FFP-Transfusion 10 ml/kg während MUF und oder nach Bedarf nach MUF

PRBC und Cell Saver Transfusion:

1. Transfusion für Ziel-Hämatokrit > 40 bei Neugeborenen mit SV-Physiologie; Transfusion für Hämatokrit > 33 für 2-Ventrikel-Physiologie

3-Faktor-Konzentrat (Bebulin):

1. Basierend auf klinischen Blutungen und dem Erreichen der Hämostase

Thrombozytentransfusionsmanagement der Kontrollgruppe 1. Vor Beendigung der CPB – Keine Intervention 2. Post CPB – Thrombozytentransfusion 20 ml/kg über eine zentralvenöse Leitung wird mit einer Rate von 100 ml/Stunde bis zum Abschluss fortgesetzt.

1. Die anfängliche Transfusion erfolgt proximal zum Hämofilter im MUF-Kreislauf, solange die MUF anhält

2. Die anschließende Blutplättchentransfusion wurde bis zum Abschluss über einen zentralvenösen Zugang zum Patienten fortgesetzt

   FFP und Kryopräzipitat:

   1. 1 Einheit Kryopräzipitat, verabreicht während MUF und oder nach MUF, je nach Bedarf
   2. FFP-Transfusion 10 ml/kg während MUF und oder nach Bedarf nach MUF

   PRBC und Cell Saver Transfusion:

   1. Transfusion für Ziel-Hämatokrit > 40 bei Neugeborenen mit SV-Physiologie; Transfusion für Hämatokrit > 33 für 2-Ventrikel-Physiologie

   3-Faktor-Konzentrat (Bebulin):

   1. Basierend auf klinischen Blutungen und dem Erreichen der Hämostase

      Ziele

      a) Volumen der Bluttransfusion (PRBC, FFP, Cryo, Thrombozyten) Anzahl der Spenderexpositionen (PRBC, FFP, Cryo, Thrombozyten) von der Beendigung der CPB bis zu den ersten 24 Stunden nach der Operation b) Anzahl der Expositionen von 4-PCC und Faktor 7 c) Zeit von der Beendigung des CPB bis zur Chest Approximation

      1. Thoraxdrainage in den ersten 24 Stunden
      2. Inotrope Unterstützung zum Zeitpunkt der Annäherung an den Brustkorb und 24 Stunden nach der Operation
      3. Dauer der mechanischen Beatmung
      4. 30-Tage-Sterblichkeit
      5. Mediastinale Exploration
      6. Verzögerter Sternalverschluss
      7. Perioperativer Herzstillstand in den ersten 72 Stunden
      8. Arrhythmie

      Probengröße – Basierend auf Pilotdaten, die wir in der Standardverfahrensgruppe gesammelt haben, beträgt der Mittelwert und die Standardabweichung (SD) der gesamten Blutproduktaufnahme während der ersten 24 Stunden 125,3 +/- 71,1 (ml/kg). Um eine Reduzierung der Gesamtblutaufnahme um 1*SD-Einheit zu erkennen, benötigen wir 17 Patienten pro Gruppe mit 80 % Power auf einem Signifikanzniveau von 0,05. Um eine Drop-out-Rate von 20 % zu berücksichtigen, benötigen wir 22 Patienten pro Gruppe, d. h. insgesamt 44 Patienten.

      Einschlusskriterien – Alle Neugeborenen und Säuglinge unter 3 Monaten unter 4 kg, die sich einer Operation am offenen Herzen und einem kardiopulmonalen Bypass unterziehen.

      Ausschlusskriterien-1) Wiederholen Sie eine Operation am offenen Herzen 2) Blutungsstörungen – wie von-Willebrand-Krankheit, Hämophilie

      Screening und Rekrutierung:

      Die Liste der zu operierenden Neugeborenen wird täglich aus dem OP-Logbuch entnommen.

      Care4-Aufzeichnungen und OP-Verfolgung werden verwendet, um nach Patienten zu suchen. Initialen der Patienten, Geburtsdatum, Datum der Operation und MRN werden erfasst. Das Forschungsteam (PI und Co-PI) nimmt Kontakt mit dem Familienmitglied auf, während es die Zustimmung zur Operation und/oder Anästhesie einholt.

      Erhobene Daten (Routine-Standard-Betriebsverfahrensdaten)

      Patientendaten:

      MRN, Gestationsalter, Operationsalter, Geburtsgewicht, Operationsgewicht, Primärdiagnose, Sonstige Diagnose,

      Betriebsdaten:

      CPB-Zeit, Aortic Cross Clamp-Zeit, tiefe hypothermische Kreislaufstillstandszeit, antegrade zerebrale Perfusionszeit, Falldauer.

      Pump Prime-Bestandteile:

      Inotropiewert: bei Annäherung an den Brustkorb {Dopamin + Dobutamin + (Epinephrin*100) + (Milrinon*10) 15 Verfahren durchgeführt. Komplikationen Alle Laborwerte vom Ausgangswert bis 24 Stunden nach der Operation

      a) Baseline – CBC mit Thrombozyten, Fibrinogen, TEG b) Wiedererwärmung vor Beendigung bei einer Kerntemperatur von 35 °C – CBC mit Thrombozyten, Fibrinogen, TEG c) Ankunft auf der PICU – CBC mit Thrombozyten, Fibrinogen, TEG d) 24 Stunden postoperativ CBC mit Blutplättchen, Fibrinogen, TEG Alle verabreichten Blutprodukte mit dem Alter des Blutprodukts zum Zeitpunkt der Verabreichung (< 5 Tage, > 5 Tage) Postoperativ Dauer der Intubation STS-meldepflichtige Komplikationen

      Ergebnisvariablen:

      d) Anzahl der Spenderexpositionen (PRBC, FFP, Cryo, Thrombozyten) von der Beendigung der CPB bis zu den ersten 24 Stunden nach der Operation e) Anzahl der Expositionen von 4-PCC und Faktor 7 f) Zeit von der Beendigung der CPB bis zur Annäherung an den Brustkorb i) Brustkorb Tubusausgang in den ersten 24 Stunden j) Inotrope Unterstützung zum Zeitpunkt der Thoraxannäherung und 24 Stunden nach der Operation k) Dauer der mechanischen Beatmung l) 30-Tage-Mortalität m) Mediastinalexploration n) Verzögerter Sternumverschluss o) Perioperativer Herzstillstand in den ersten 72 Stunden p) Arrhythmie

      Studienrisiken:

      Es gibt keine wahrnehmbaren Risiken durch den Kontakt mit Blutplättchen, da die Patienten nach der Protaminverabreichung einer Blutplättchentransfusion ausgesetzt werden. Lediglich der Verabreichungszeitpunkt wird in der Studiengruppe geändert.

      Einverständniserklärung:

      Es wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Wenn die Einverständniserklärung nicht erhältlich ist oder verweigert wird, werden die Patienten in den Kontrollarm randomisiert.