Transfusión de plaquetas durante la cirugía neonatal a corazón abierto (CPB)

¿Qué hacemos en nuestra institución? La gran mayoría de los centros, incluido el nuestro, continúan utilizando un régimen para la preparación de CEC neonatal que consiste en glóbulos rojos (20-30 ml/kg) agregados para lograr un hematocrito > 25 en CEC y FFP (20-30 ml/kg) para ayudar a la niveles más bajos de antitrombina, mejoran la eficiencia de la heparina y mejoran la supresión de la generación de trombina en la CEC. En nuestra institución no se agregan plaquetas en la CEC prime. Este régimen de evitar la transfusión de plaquetas de aféresis del donante durante la CEC temprana se debe a los efectos conocidos de la CEC en las plaquetas nativas que dan como resultado disminuciones en el recuento por hemodilución y daño mecánico. Las plaquetas de aféresis del donante administradas como componente inicial de CPB prime también conllevan el riesgo de activación plaquetaria durante la hipotermia y CPB con posible activación de la cascada de coagulación. La sangre completa fresca tampoco se usa debido a la dificultad y la logística relacionada con la disponibilidad de sangre completa fresca hace que este enfoque sea poco atractivo.

¿Cuál es la ventaja de agregar aféresis de plaquetas justo antes de la separación de la CEC? Sabemos que las plaquetas nativas se reducen significativamente en el recuento y la función con el aumento de la duración de la CEC y la función disminuye independientemente del recuento de plaquetas con hipotermia.11 Las ventajas de agregar plaquetas de aféresis del donante justo antes de separarlas de la CEC son que las plaquetas del donante no se rompen ni deforman por las bombas de rodillos durante períodos prolongados, no están sujetas al proceso intenso de enfriamiento y recalentamiento y se salvan de la reperfusión temprana. lesión/inflamación. Además, la adición de 10 ml/kg de plaquetas aumentaría los recuentos de plaquetas en al menos un 50 % según un estudio previo en esta institución (IRB# HSC-MS-13-0647; transfusión de plaquetas post-CPB de 28 ± 16 ml/ kg resultó en una elevación de los recuentos de plaquetas de 76 ± 27 a 223 ± 60 (109/L).

Efecto de la ultrafiltración modificada (MUF): la MUF se realiza de forma rutinaria inmediatamente después de la finalización de la CEC y antes de la administración de protamina. Durante esta etapa, después de una desconexión exitosa de la CEC, se bombea entre el 10 y el 15 % del gasto cardíaco de la cánula arterial junto con el volumen residual del reservorio venoso de la bomba de CEC a través de un hemofiltro colocado al vacío para permitir una rápida hemofiltración con el efluente devuelto. a través de una única cánula venosa auricular al paciente. Esta hemofiltración rápida de 15 minutos permite eliminar el exceso de agua, mejorar el hematocrito con un mejor suministro de oxígeno, alcanzar más rápidamente los niveles de inotrópicos en estado estacionario con una hemodinámica mejorada y eliminar los mediadores inflamatorios.12-14 Si bien MUF mejora el hematocrito, no aumenta significativamente el recuento de plaquetas, MUF no tiene efecto sobre la función plaquetaria nativa.3 La mayor ventaja de la transfusión de plaquetas por aféresis antes de la terminación del bypass frente a la práctica estándar de su transfusión después de la protamina es que la carga de líquido transfundido de 10-15 ml/kg de volumen de plaquetas que habría diluido la fracción de glóbulos rojos (hematocrito) e impactado el suministro de oxígeno y la disfunción pulmonar ahora se beneficiarían por completo de la ultrafiltración modificada con la eliminación del exceso de líquido incluso antes de la administración de protamina con una hemodinámica general mejorada.

Manejo institucional de transfusiones de sangre para la CEC neonatal Para la preparación de la CEC: se agregan glóbulos rojos (50 ml/kg) para permitir un hematocrito >30 para los volúmenes de sangre estimados. Se agrega FFP al cebado de la bomba para todos los pacientes que pesen menos de 5 kilogramos y en aquellos que demuestren resistencia a la heparina en los ensayos iniciales de respuesta a la dosis de heparina. Se añade heparina en la preparación de CPB. Otros componentes del CPB prime son el ácido épsilon aminocaproico (50 mg/kg), la cefazolina (30 mg/kg) y la metilprednisolona.

Post CEC: La práctica actual en neonatos es administrar una combinación de crioprecipitado, plaquetas y PRBC en una proporción de 1:1:1 hasta lograr la hemostasia. La administración del factor 3PCC se basa en un sangrado clínico difuso que sugiere una coagulopatía que persiste a pesar de una ronda de crioprecipitado y transfusión de plaquetas.

Método de estudio:

Ensayo aleatorizado prospectivo en recién nacidos que compara la transfusión de plaquetas por aféresis antes de la finalización de la CEC versus la transfusión estándar de plaquetas por aféresis después de la ultrafiltración modificada y la administración de protamina. Los resultados primarios y los resultados secundarios se detallan a continuación.

Manejo de transfusiones de plaquetas del grupo de estudio

1. Preterminación de la CEC: transfusión de plaquetas 10 ml/kg para administrar al paciente a través de un acceso venoso central cuando el paciente se haya recalentado a 35 ° C (el clip de derivación Sano o BT todavía está puesto en niños con fisiología SV)
2. Post CPB: la transfusión de plaquetas de 10 ml/kg a través de una vía venosa central se continúa a una velocidad de 100 ml/hora hasta que se completa.

FFP y Crioprecipitado:

1. 1 unidad de crioprecipitado administrado durante MUF y/o después de MUF según sea necesario
2. Transfusión de FFP 10ml/kg durante MUF y/o después de MUF según sea necesario

Transfusión de PRBC y protector de células:

1. Transfundir para hematocrito objetivo > 40 en recién nacidos con fisiología SV; Transfundir para hematocrito > 33 para fisiología de 2 ventrículos

3- Factor Concentrado (Bebulin):

1. Basado en el sangrado clínico y el logro de la hemostasia

Manejo de la transfusión de plaquetas del grupo de control 1. Antes de la finalización de la CEC: sin intervención 2. Después de la CEC, la transfusión de plaquetas se continúa con 20 ml/kg a través de una vía venosa central a una velocidad de 100 ml/hora hasta la finalización.

1. La transfusión inicial debe ocurrir proximal al hemofiltro en el circuito MUF mientras dure MUF

2. La transfusión de plaquetas posterior continuó hasta completarse a través de un acceso venoso central al paciente

   FFP y Crioprecipitado:

   1. 1 unidad de crioprecipitado administrado durante MUF y/o después de MUF según sea necesario
   2. Transfusión de FFP 10ml/kg durante MUF y/o después de MUF según sea necesario

   Transfusión de PRBC y protector de células:

   1. Transfundir para hematocrito objetivo > 40 en recién nacidos con fisiología SV; Transfundir para hematocrito > 33 para fisiología de 2 ventrículos

   Concentrado de 3 Factores (Bebulin):

   1. Basado en el sangrado clínico y el logro de la hemostasia

      Objetivos

      a) Volumen de transfusión de sangre (PRBC, FFP, crio, plaquetas) Número de exposiciones de donantes (PRBC, FFP, crio, plaquetas) desde la finalización de la CEC hasta las primeras 24 horas posteriores a la operación b) Número de exposiciones de 4-PCC y Factor 7 c) Tiempo desde la finalización de la CEC hasta la aproximación torácica

      1. Salida del tubo torácico primeras 24 horas
      2. Soporte inotrópico en el momento de la aproximación torácica y a las 24 horas del postoperatorio
      3. Duración de la ventilación mecánica
      4. Mortalidad a 30 días
      5. Exploración mediastínica
      6. Cierre esternal retrasado
      7. Paro cardíaco perioperatorio primeras 72 horas
      8. Arritmia

      Tamaño de la muestra: según los datos piloto que hemos recopilado en el grupo de procedimiento estándar, la media y la desviación estándar (SD) de la ingesta total de hemoderivados durante las primeras 24 horas es 125,3+/- 71,1 (ml/kg). Para detectar una reducción de 1 unidad SD en la ingesta total de sangre, necesitamos 17 pacientes por grupo con una potencia del 80 % a un nivel de significancia de 0,05. Para dar cuenta de la tasa de abandono del 20 %, necesitamos 22 pacientes por grupo, es decir, 44 pacientes en total.

      Criterios de inclusión: todos los recién nacidos y lactantes menores de 3 meses de edad que pesen menos de 4 kilogramos sometidos a cirugía a corazón abierto y circulación extracorpórea.

      Criterios de exclusión: 1) Rehacer la cirugía a corazón abierto 2) Trastornos hemorrágicos, como la enfermedad de von Willebrand, la hemofilia

      Selección y Reclutamiento:

      La lista de recién nacidos a operar se obtendrá diariamente de la bitácora de quirófano.

      Los registros de Care4 y el seguimiento de quirófano se utilizarán para evaluar a los pacientes. Se recopilarán las iniciales de los pacientes, la fecha de nacimiento, la fecha de la cirugía y el MRN. El Equipo de Investigación (PI y Co-PI) se pondrá en contacto con el miembro de la familia mientras obtiene el consentimiento quirúrgico y/o anestésico.

      Datos recopilados (datos del procedimiento operativo estándar de rutina)

      Datos demográficos del paciente:

      MRN, edad gestacional, edad en la operación, peso al nacer, peso en la operación, diagnóstico primario, otro diagnóstico,

      Datos operativos:

      Tiempo de CEC, tiempo de pinzamiento cruzado aórtico, tiempo de parada circulatoria hipotérmica profunda, tiempo de perfusión cerebral anterógrada, duración del caso.

      Componentes principales de la bomba:

      Puntuación inotrópica: en la aproximación al tórax {dopamina + dobutamina + (epinefrina*100) + (milrinona*10) 15 Procedimiento realizado. Complicaciones Todos los valores de laboratorio realizados desde el inicio hasta las 24 horas posteriores a la operación

      a) Línea base- CBC con plaquetas, fibrinógeno, TEG b) Recalentamiento, previo a la terminación a temperatura central de 35*C- CBC con plaquetas, fibrinógeno, TEG c) Llegada a UCIP- CBC con plaquetas, fibrinógeno, TEG d) 24 horas posoperatorio Hemograma completo con plaquetas, fibrinógeno, TEG Todos los hemoderivados administrados con edad del hemoderivado en el momento de la administración (<5 días, >5 días) Postoperatorio Duración de la intubación Complicaciones notificables del STS Mortalidad Balance de líquidos acumulativo primeras 72 horas.

      Variables de resultado:

      d) Número de exposiciones de donantes (PRBC, FFP, crio, plaquetas) desde la finalización de la CEC hasta las primeras 24 horas posteriores a la operación e) Número de exposiciones de 4-PCC y factor 7 f) Tiempo desde la finalización de la CEC hasta la aproximación del tórax i) Cofre salida del tubo primeras 24 horas j) Soporte inotrópico en el momento de la aproximación torácica y a las 24 horas postoperatorias k) Duración de la ventilación mecánica l) Mortalidad a los 30 días m) Exploración mediastínica n) Cierre esternal retardado o) Paro cardíaco perioperatorio primeras 72 horas p) Arritmia

      Riesgos del estudio:

      No existen riesgos perceptibles por la exposición a las plaquetas, ya que los pacientes estarán expuestos a una transfusión de plaquetas después de la administración de protamina. En el grupo de estudio solo se cambia el momento de la administración.

      Consentimiento informado:

      Se obtendrá un consentimiento informado por escrito. Si no se puede obtener o se niega el consentimiento informado, los pacientes se asignarán al azar al brazo de control.