Переливание тромбоцитов во время неонатальной операции на открытом сердце (CPB)

Чем мы занимаемся в нашем учреждении? Подавляющее большинство центров, включая наш, продолжают использовать схему первичного искусственного кровообращения новорожденных, которая состоит из PRBC (20-30 мл/кг), добавленных для достижения гематокрита > 25 при искусственном кровообращении и СЗП (20-30 мл/кг), чтобы помочь снижение уровня антитромбина, повышение эффективности гепарина и подавление образования тромбина при искусственном кровообращении. В нашем учреждении тромбоциты не добавляются в первичный блок искусственного кровообращения. Этот режим, позволяющий избежать переливания донорских тромбоцитов с помощью афереза ​​во время раннего искусственного кровообращения, обусловлен известным эффектом искусственного кровообращения на нативные тромбоциты, что приводит к уменьшению количества тромбоцитов из-за гемодилюции и механического повреждения. Донорские аферезные тромбоциты, вводимые в качестве начального компонента ИК-прайм, также несут риск активации тромбоцитов при гипотермии и ИК с потенциальной активацией каскада свертывания крови. Свежая цельная кровь также не используется из-за сложности и логистики, связанной с доступностью свежей цельной крови, что делает этот подход непривлекательным.

В чем преимущество добавления афереза ​​тромбоцитов непосредственно перед отделением от ИК? Мы знаем, что количество и функция нативных тромбоцитов значительно снижается с увеличением продолжительности ИК, а функция снижается независимо от количества тромбоцитов при гипотермии.11 Преимущества добавления донорских аферезных тромбоцитов непосредственно перед отделением от ИК заключаются в том, что донорские тромбоциты не расщепляются и не деформируются роллерными насосами в течение длительного времени, они не подвергаются интенсивному процессу охлаждения и согревания и избавлены от ранней реперфузии. травма/воспаление. Кроме того, добавление 10 мл/кг тромбоцитов повысит количество тромбоцитов не менее чем на 50% на основании предыдущего исследования, проведенного в этом учреждении (IRB# HSC-MS-13-0647; переливание тромбоцитов 28 ± 16 мл/кг после ИК). кг привело к повышению количества тромбоцитов с 76 ± 27 до 223 ± 60 (109/л).

Эффект модифицированной ультрафильтрации (МУФ): МУФ обычно проводят сразу после прекращения искусственного кровообращения и до введения протамина. На этом этапе, после успешного отлучения от искусственного кровообращения, 10-15% сердечного выброса из артериальной канюли вместе с остаточным объемом из венозного резервуара насоса искусственного кровообращения прокачивается через гемофильтр, помещенный под вакуум, чтобы обеспечить быструю гемофильтрацию с возвратом выпота. пациенту через одну предсердно-венозную канюлю. Эта 15-минутная быстрая гемофильтрация позволяет удалить избыток воды, улучшить гематокрит с улучшенной доставкой кислорода, быстрее достичь устойчивых уровней инотропных веществ с улучшением гемодинамики и удалением медиаторов воспаления.12-14 В то время как MUF улучшает гематокрит, он не увеличивает количество тромбоцитов значительно, MUF не влияет на нативную функцию тромбоцитов.3 Самым большим преимуществом переливания аферезных тромбоцитов до прекращения шунтирования по сравнению со стандартной практикой их переливания после протамина является то, что переливаемая жидкость составляет 10-15 мл/кг объема тромбоцитов, что разбавило бы эритроцитарную фракцию (гематокрит) и повлияло на доставка кислорода и легочная дисфункция теперь будут в полной мере использовать модифицированную ультрафильтрацию с удалением избыточной жидкости даже до введения протамина с общим улучшением гемодинамики.

Управление переливанием крови в учреждениях для неонатального искусственного кровообращения Для первичного искусственного кровообращения: PRBC (50 мл/кг) добавляют, чтобы обеспечить гематокрит >30 для расчетных объемов крови. СЗП добавляют к заправке помпы для всех пациентов с массой тела менее 5 кг и у тех, у кого обнаружена резистентность к гепарину в первоначальных анализах реакции на дозу гепарина. Гепарин добавляют в заправку CPB. Другими составляющими CPB prime являются эпсилон-аминокапроновая кислота (50 мг/кг), цефазолин (30 мг/кг) и метилпреднизолон.

После искусственного кровообращения: Текущая практика у новорожденных заключается в введении комбинации криопреципитата, тромбоцитов и PRBC в соотношении 1:1:1 до достижения гемостаза. Введение фактора 3PCC основано на диффузном клиническом кровотечении, свидетельствующем о коагулопатии, которое сохраняется, несмотря на один цикл криопреципитации и переливание тромбоцитов.

Метод исследования:

Проспективное рандомизированное исследование у новорожденных, в котором сравнивали переливание тромбоцитарного афереза ​​до прекращения искусственного кровообращения со стандартным переливанием тромбоцитарного афереза ​​после модифицированной ультрафильтрации и введения протамина. Первичные и вторичные результаты подробно описаны ниже.

Исследовательская группа по переливанию тромбоцитов

1. Прекращение искусственного кровообращения - Переливание тромбоцитов 10 мл/кг для введения пациенту через центральный венозный доступ, когда пациент согрет до 35°C (шунт Sano или BT все еще надет на клипсу у детей с физиологией СВ)
2. После искусственного кровообращения - переливание тромбоцитов 10 мл/кг через центральную венозную вену со скоростью 100 мл/час до завершения.

СЗП и криопреципитат:

1. 1 ЕД криопреципитата вводят во время МУФ и/или после МУФ по мере необходимости
2. Переливание СЗП 10 мл/кг во время МУФ и/или после МУФ по мере необходимости

PRBC и спасение клеток Переливание:

1. Переливание для достижения целевого гематокрита > 40 у новорожденных с физиологией СВ; Переливание при гематокрите > 33 при физиологии 2-х желудочков

3-факторный концентрат (бебулин):

1. На основании клинического кровотечения и достижения гемостаза

Переливание тромбоцитов в контрольной группе 1. До прекращения искусственного кровообращения - без вмешательства 2. После искусственного кровообращения - переливание тромбоцитов 20 мл/кг через центральную венозную магистраль со скоростью 100 мл/час до завершения.

1. Первоначальная трансфузия должна происходить проксимальнее гемофильтра в контуре MUF до тех пор, пока длится MUF.

2. Последующее переливание тромбоцитов продолжалось до завершения через центральный венозный доступ к пациенту.

   СЗП и криопреципитат:

   1. 1 ЕД криопреципитата вводят во время МУФ и/или после МУФ по мере необходимости
   2. Переливание СЗП 10 мл/кг во время МУФ и/или после МУФ по мере необходимости

   PRBC и спасение клеток Переливание:

   1. Переливание для достижения целевого гематокрита > 40 у новорожденных с физиологией СВ; Переливание при гематокрите > 33 при физиологии 2-х желудочков

   3-факторный концентрат (бебулин):

   1. На основании клинического кровотечения и достижения гемостаза

      Цели

      a) Объем переливания крови (PRBC, FFP, крио, тромбоциты) Количество донорских воздействий (PRBC, FFP, Cryo, тромбоциты) с момента прекращения искусственного кровообращения до первых 24 часов после операции b) Количество воздействий 4-PCC и фактора 7 c) Время от прекращения искусственного кровообращения до аппроксимации грудной клетки

      1. Выход через плевральную дренажную трубку в первые 24 часа
      2. Инотропная поддержка во время сближения грудной клетки и через 24 часа после операции
      3. Длина механической вентиляции
      4. 30-дневная смертность
      5. Исследование средостения
      6. Отсроченное закрытие грудины
      7. Периоперационная остановка сердца первые 72 часа
      8. Аритмия

      Размер выборки. На основе экспериментальных данных, которые мы собрали в группе стандартной процедуры, среднее значение и стандартное отклонение (SD) общего потребления продуктов крови в течение первых 24 часов составляют 125,3+/-. 71,1 (мл/кг). Чтобы определить снижение общего потребления крови на единицу 1*SD, нам нужно 17 пациентов в группе с мощностью 80% при уровне значимости 0,05. Чтобы учесть 20% отсева, нам нужно 22 пациента в группе, то есть всего 44 пациента.

      Критерии включения: все новорожденные и младенцы в возрасте до 3 месяцев с массой тела менее 4 кг, перенесшие операцию на открытом сердце и искусственное кровообращение.

      Критерии исключения-1) Повторная операция на открытом сердце 2) Нарушения свертываемости крови, такие как болезнь фон Виллебранда, гемофилия

      Скрининг и набор:

      Список новорожденных, подлежащих операции, будет ежедневно получаться из журнала операционной.

      Записи Care4 и OR Tracking будут использоваться для скрининга пациентов. Будут собраны инициалы пациентов, дата рождения, дата операции и MRN. Исследовательская группа (PI и Co-PI) свяжется с членом семьи при получении согласия на хирургическое вмешательство и/или анестезию.

      Собранные данные (данные о стандартных рабочих процедурах)

      Демография пациентов:

      MRN, Гестационный возраст, Возраст на момент операции, масса тела при рождении, масса тела на момент операции, первичный диагноз, другой диагноз,

      Оперативные данные:

      Время искусственного кровообращения, время пережатия аорты, время остановки глубокого гипотермического кровообращения, время антеградной церебральной перфузии, продолжительность случая.

      Основные составляющие насоса:

      Инотропная оценка: при аппроксимации грудной клетки {дофамин + добутамин + (эпинефрин*100) + (милринон*10) 15 Процедура выполнена. Осложнения Все лабораторные показатели, полученные от исходного уровня до 24 часов после операции

      а) Исходный уровень- ОАК с тромбоцитами, фибриногеном, ТЭГ б) Отогревание перед прекращением при внутренней температуре 35°С- ОАК с тромбоцитами, фибриногеном, ТЭГ в) Поступление в ОРИТ- ОАК с тромбоцитами, фибриногеном, ТЭГ г) 24 часа после операции ОАК с тромбоцитами, фибриногеном, ТЭГ Все препараты крови, вводимые с возрастом продукта крови на момент введения (<5 дней, > 5 дней) Послеоперационная продолжительность интубации STS регистрируемые осложнения Смертность Совокупный баланс жидкости в первые 72 часа.

      Переменные результата:

      d) Количество донорских воздействий (PRBC, FFP, Cryo, тромбоциты) с момента прекращения искусственного кровообращения до первых 24 часов после операции e) Количество воздействий 4-PCC и фактора 7 f) Время от прекращения искусственного кровообращения до приближения к грудной клетке i) Грудь выход через трубку в первые 24 часа j) Инотропная поддержка во время аппроксимации грудной клетки и через 24 часа после операции k) Продолжительность ИВЛ l) 30-дневная смертность m) Исследование средостения n) Отсроченное закрытие грудины o) Периоперационная остановка сердца в первые 72 часа p) Аритмия

      Риски исследования:

      Нет ощутимых рисков воздействия тромбоцитов, поскольку пациенты будут подвергаться переливанию тромбоцитов после введения протамина. В исследуемой группе изменяются только сроки введения.

      Информированное согласие:

      Будет получено письменное информированное согласие. Если информированное согласие невозможно получить или в нем отказано, пациенты будут рандомизированы в контрольную группу.