Blodpladetransfusion under neonatal åben hjertekirurgi (CPB)

Hvad laver vi på vores institution? Langt de fleste centre, inklusive vores, fortsætter med at bruge et regime til neonatal CPB-priming, der består af PRBC'er (20-30 ml/kg) tilsat for at opnå en hæmatokrit > 25 på CPB og FFP (20-30 ml/kg) for at hjælpe lavere antitrombinniveauer, forbedre heparineffektiviteten og forbedret undertrykkelse af thrombindannelsen på CPB. Blodplader tilsættes ikke i CPB prime på vores institution. Dette regime for at undgå donoraferese-blodpladetransfusion under tidlig CPB er på grund af de kendte virkninger af CPB på native blodplader, hvilket resulterer i fald i antallet af hæmodillusion og mekanisk skade. Donorafereseblodplader administreret som en indledende bestanddel af CPB prime medfører også risikoen for blodpladeaktivering under hypotermi og CPB med potentiel aktivering af koagulationskaskaden. Frisk fuldblod bruges heller ikke sekundært til vanskeligheden, og logistikken vedrørende tilgængelighed af frisk fuldblod gør denne tilgang uattraktiv.

Hvad er fordelen ved at tilføje blodpladeaferese lige før adskillelse fra CPB? Vi ved, at native blodplader reduceres betydeligt i antal og funktion med stigende varighed af CPB, og funktionen aftager uafhængigt af blodpladetallet med hypotermi.11 Fordelene ved at tilføje donor-aferese-blodplader lige før adskillelse fra CPB er, at donor-blodpladerne ikke spaltes og deformeres af rullepumperne i længere tid, de udsættes ikke for den intense afkølings- og genopvarmningsproces og skånes for den tidlige reperfusion. skade/betændelse. Desuden vil tilsætning af 10 ml/kg blodplader øge trombocyttallet med mindst 50 % baseret på en tidligere undersøgelse på denne institution (IRB# HSC-MS-13-0647; post-CPB trombocyttransfusion på 28 ± 16 ml/ kg resulterede i forhøjelse af blodpladetal fra 76 ± 27 til 223 ± 60 (109/L).

Effekt af modificeret ultrafiltrering (MUF): MUF udføres rutinemæssigt umiddelbart efter afslutning af CPB og før protaminadministration. I løbet af dette trin, efter vellykket fravænning fra CPB, pumpes 10-15 % af hjerteoutputtet fra arteriekanylen sammen med restvolumen fra CPB-pumpens venøse reservoir gennem et hæmofilter placeret under vakuum for at muliggøre hurtig hæmofiltrering med udløbet tilbage via en enkelt atrievenekanyle til patienten. Denne 15-minutters hurtige hæmofiltrering muliggør fjernelse af overskydende vand, forbedring af hæmatokrit med forbedret ilttilførsel, hurtigere opnåelse af steady state inotrope niveauer med forbedret hæmodynamik og fjernelse af inflammatoriske mediatorer.12-14 Mens MUF forbedrer hæmatokrit, øger det ikke blodpladetallet væsentligt, MUF har ingen effekt på den oprindelige blodpladefunktion.3 Den største fordel ved transfusion af aferese-blodplader før afbrydelse af bypass versus standardpraksis for deres transfusion efter protamin er, at den transfunderede væskebelastning på 10-15 ml/kg blodpladevolumen, der ville have fortyndet fraktionen af ​​røde blodlegemer (hæmatokrit) og påvirket ilttilførsel og pulmonal dysfunktion ville nu få det fulde udbytte af modificeret ultrafiltrering med overskydende væskefjernelse selv før protaminadministration med generelt forbedret hæmodynamik.

Institutionel blodtransfusionsbehandling for neonatal CPB For CPB-prime: PRBC'er (50 ml/kg) tilsættes for at tillade en hæmatokrit >30 for de estimerede blodvolumener. FFP føjes til pumpen prime for alle patienter, der vejer mindre end 5 kg, og til dem, der udviser heparinresistens ved initiale heparindosis-responsanalyser. Heparin tilsættes i CPB-primen. Andre bestanddele af CPB prime er epsilon aminocapronsyre (50 mg/kg), cefazolin (30 mg/kg) og methylprednisolon.

Post CPB: Nuværende praksis hos nyfødte er at administrere en kombination af kryopræcipitat, blodplader og PRBC i et forhold på 1:1:1, indtil hæmostase er opnået. Administration af 3PCC-faktor er baseret på diffus klinisk blødning, der tyder på koagulopati, som fortsætter på trods af en runde kryopfældning og blodpladetransfusion.

Undersøgelsesmetode:

Prospektivt randomiseret forsøg med nyfødte, der sammenligner blodpladeaferesetransfusion før afslutning af CPB versus standardtransfusion af blodpladeaferese efter modificeret ultrafiltrering og protaminadministration. Primære og sekundære resultater er beskrevet nedenfor.

Studiegruppe Trombocyttransfusionshåndtering

1. Præ-terminering af CPB- Blodpladetransfusion 10 ml/kg, der skal administreres til patienten via central venøs adgang, når patienten er blevet genopvarmet til 35*C, (Sano- eller BT-shuntklemmen er stadig på hos børn med SV-fysiologi)
2. Post CPB- Blodpladetransfusion 10 ml/kg via en central veneledning fortsættes med en hastighed på 100 ml/time indtil afslutning.

FFP og kryopræcipitat:

1. 1 enhed kryopræcipitat administreret under MUF og eller efter MUF efter behov
2. FFP-transfusion 10ml/kg under MUF og eller efter MUF efter behov

PRBC og cellesparetransfusion:

1. Transfusion for målhæmatokrit > 40 hos nyfødte med SV-fysiologi; Transfusion for hæmatokrit > 33 for 2-ventrikel fysiologi

3-faktor koncentrat (Bebulin):

1. Baseret på klinisk blødning og opnåelse af hæmostase

Kontrolgruppe Trombocyttransfusionsbehandling 1. Forudgående afslutning af CPB- Ingen intervention 2. Post CPB- Trombocyttransfusion 20 ml/kg via en central veneledning fortsættes med en hastighed på 100 ml/time indtil afslutning.

1. Indledende transfusion skal ske proksimalt i forhold til hæmofilteret på MUF-kredsløbet, så længe MUF varer

2. Efterfølgende blodpladetransfusion fortsatte indtil afslutning via central venøs adgang til patienten

   FFP og kryopræcipitat:

   1. 1 enhed kryopræcipitat administreret under MUF og eller efter MUF efter behov
   2. FFP-transfusion 10ml/kg under MUF og eller efter MUF efter behov

   PRBC og cellesparetransfusion:

   1. Transfusion for målhæmatokrit > 40 hos nyfødte med SV-fysiologi; Transfusion for hæmatokrit > 33 for 2-ventrikel fysiologi

   3 Faktor koncentrat (Bebulin):

   1. Baseret på klinisk blødning og opnåelse af hæmostase

      Mål

      a) Volumen af ​​blodtransfusion (PRBC, FFP, Cryo, Blodplader) Antal donoreksponeringer (PRBC, FFP, Cryo, Blodplader) fra ophør af CPB til første 24 timer efter operation b) Antal eksponeringer af 4-PCC og Faktor 7 c) Tid fra ophør af CPB til brysttilnærmelse

      1. Brystslangeudgang første 24 timer
      2. Inotrop støtte på tidspunktet for brysttilnærmelse og 24 timer postop
      3. Længde af mekanisk ventilation
      4. 30 dages dødelighed
      5. Mediastinal udforskning
      6. Forsinket sternal lukning
      7. Peroperativt hjertestop første 72 timer
      8. Arytmi

      Prøvestørrelse - Baseret på pilotdata, vi har indsamlet i standardproceduregruppen, er gennemsnittet og standardafvigelsen (SD) af det samlede blodproduktindtag i løbet af de første 24 timer 125,3+/- 71,1 (ml/kg). For at detektere en 1*SD-enhedsreduktion på det samlede blodindtag, har vi brug for 17 patienter pr. gruppe med 80 % effekt ved 0,05 signifikansniveau. For at stå for 20% frafaldsprocent, har vi brug for 22 patienter pr. gruppe, dvs. 44 patienter i alt.

      Inklusionskriterier- Alle nyfødte og spædbørn under 3 måneder under 4 kg, der gennemgår åben hjerteoperation og kardiopulmonal bypass.

      Eksklusionskriterier-1) Gentag åben hjerteoperation 2) Blødningsforstyrrelser - såsom von Willebrands sygdom, hæmofili

      Screening og rekruttering:

      Listen over nyfødte, der skal opereres, hentes dagligt fra operationsstuens log.

      Care4-journaler og OR-sporing vil blive brugt til at screene for patienter. Initialer af patienter, dato for Brith, dato for operation og MRN vil blive indsamlet. Forskerteamet (PI og Co-PI) vil tage kontakt med familiemedlemmet, mens det indhenter det kirurgiske og/eller anæstesisamtykke.

      Data indsamlet (rutine standard driftsprocedure data)

      Patientdemografi:

      MRN, Svangerskabsalder, Alder ved operation, vægt ved fødsel, vægt ved operation, primær Diagnose, Anden diagnose,

      Driftsdata:

      CPB-tid, Aorta Cross Clamp-tid, Deep Hypotermic Circulatory Arrest-tid, Antegrade Cerebral Perfusionstid, Case-varighed.

      Pump Prime Constituents:

      Inotrop score: ved brysttilnærmelse {dopamin + dobutamin + (epinephrin*100) + (milrinon*10) 15 Procedure udført. Komplikationer Alle laboratorieværdier udført fra baseline til 24 timer postoperativt

      a) Baseline- CBC med blodplader, fibrinogen, TEG b) Genopvarmning, før terminering ved kernetemperatur på 35*C- CBC med blodplader, Fibrinogen, TEG c) Ankomst til PICU- CBC med blodplader, fibrinogen, TEG d) 24 timer post op- CBC med blodplader, fibrinogen, TEG Alle Blodprodukter administreret med blodproduktets alder på administrationstidspunktet (<5 dage, > 5 dage) Postoperativ Længde af intubation STS rapporterbare komplikationer Dødelighed Kumulativ væskebalance første 72 timer.

      Resultatvariabler:

      d) Antal donoreksponeringer (PRBC, FFP, Cryo, blodplader) fra ophør af CPB til første 24 timer efter operation e) Antal eksponeringer af 4-PCC og faktor 7 f) Tid fra ophør af CPB til brysttilnærmelse i) Bryst tube output første 24 timer j) Inotrop støtte ved brysttilnærmelsestidspunktet og 24 timer postop k) Længde af mekanisk ventilation l) 30 dages dødelighed m) Mediastinal udforskning n) Forsinket sternal lukning o) Perioperativt hjertestop første 72 timer p) Arytmi

      Undersøgelsesrisici:

      Der er ingen mærkbare risici ved eksponering for blodplader, da patienterne vil blive udsat for blodpladetransfusion efter protaminadministration. Kun tidspunktet for administration bliver ændret i studiegruppen.

      Informeret samtykke:

      Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke. Hvis informeret samtykke ikke kan opnås eller nægtes, vil patienter blive randomiseret til kontrolarmen.