Trasfusione di piastrine durante la chirurgia neonatale a cuore aperto (CPB)

Cosa facciamo nella nostra istituzione? La stragrande maggioranza dei centri, compreso il nostro, continua a utilizzare un regime per CPB neonatale primario che consiste in PRBC (20-30 ml/kg) aggiunti per raggiungere un ematocrito > 25 su CPB e FFP (20-30 ml/kg) per assistere il abbassare i livelli di antitrombina, migliorare l'efficienza dell'eparina e migliorare la soppressione della generazione di trombina su CPB. Le piastrine non vengono aggiunte nel CPB prime presso il nostro istituto. Questo regime di evitare la trasfusione di piastrine tramite aferesi del donatore durante la fase iniziale del CPB è dovuto agli effetti noti del CPB sulle piastrine native, con conseguenti diminuzioni del conteggio dovute all'emodiluizione e al danno meccanico. Le piastrine dell'aferesi del donatore somministrate come costituente iniziale del CPB prime comportano anche il rischio di attivazione piastrinica durante l'ipotermia e il CPB con potenziale attivazione della cascata della coagulazione. Inoltre, il sangue intero fresco non viene utilizzato a causa della difficoltà e della logistica relativa alla disponibilità di sangue intero fresco che rende questo approccio poco attraente.

Qual è il vantaggio di aggiungere l'aferesi piastrinica appena prima della separazione dal CPB? Sappiamo che le piastrine native sono significativamente ridotte nel conteggio e nella funzione con l'aumentare della durata del CPB e la funzione diminuisce indipendentemente dalla conta piastrinica con ipotermia.11 I vantaggi dell'aggiunta di piastrine di aferesi del donatore appena prima della separazione dal CPB sono che le piastrine del donatore non vengono spalliate e deformate dalle pompe a rulli per lunghi periodi, non sono soggette all'intenso processo di raffreddamento e riscaldamento e risparmiate dalla riperfusione precoce lesioni/infiammazioni. Inoltre, l'aggiunta di 10 ml/kg di piastrine aumenterebbe la conta piastrinica di almeno il 50% sulla base di uno studio precedente presso questa istituzione (IRB# HSC-MS-13-0647; trasfusione piastrinica post-CPB di 28 ± 16 ml/ kg ha provocato un aumento della conta piastrinica da 76 ± 27 a 223 ± 60 (109/L).

Effetto dell'ultrafiltrazione modificata (MUF): la MUF viene eseguita di routine immediatamente al termine del CPB e prima della somministrazione di protamina. Durante questa fase, dopo il successo dello svezzamento dal CPB, il 10-15% della gittata cardiaca dalla cannula arteriosa insieme al volume residuo dal serbatoio venoso della pompa CPB viene pompato attraverso un emofiltro posto sotto vuoto per consentire una rapida emofiltrazione con l'effluente restituito attraverso una singola cannula venosa atriale al paziente. Questa emofiltrazione rapida di 15 minuti consente la rimozione dell'acqua in eccesso, il miglioramento dell'ematocrito con una migliore erogazione di ossigeno, il raggiungimento più rapido dei livelli di inotropi allo stato stazionario con una migliore emodinamica e la rimozione dei mediatori dell'infiammazione.12-14 Mentre la MUF migliora l'ematocrito, non aumenta significativamente la conta piastrinica, la MUF non ha alcun effetto sulla funzione piastrinica nativa.3 Il più grande vantaggio della trasfusione di piastrine in aferesi prima della conclusione del bypass rispetto alla pratica standard della loro trasfusione dopo la protamina è che il carico di fluido trasfuso di 10-15 ml/kg di volume piastrinico che avrebbe diluito la frazione di globuli rossi (ematocrito) e influenzato l'erogazione di ossigeno e la disfunzione polmonare trarrebbero ora il massimo vantaggio dall'ultrafiltrazione modificata con la rimozione del fluido in eccesso anche prima della somministrazione di protamina con un'emodinamica complessivamente migliorata.

Gestione delle trasfusioni di sangue istituzionali per CPB neonatale Per il CPB prime: vengono aggiunti PRBC (50 ml/kg) per consentire un ematocrito >30 per i volumi ematici stimati. L'FFP viene aggiunto alla pompa primaria per tutti i pazienti di peso inferiore a 5 chilogrammi e in coloro che dimostrano resistenza all'eparina nei dosaggi iniziali di risposta alla dose di eparina. L'eparina viene aggiunta nel CPB prime. Altri costituenti del CPB prime sono l'acido epsilon aminocaproico (50 mg/kg), la cefazolina (30 mg/kg) e il metilprednisolone.

Post CPB: la pratica corrente nei neonati è di somministrare una combinazione di crioprecipitato, piastrine e PRBC in un rapporto 1:1:1 fino al raggiungimento dell'emostasi. La somministrazione del fattore 3PCC si basa su un sanguinamento clinico diffuso suggestivo di coagulopatia che persiste nonostante un ciclo di crioprecipitato e trasfusione di piastrine.

Metodo di studio:

Studio prospettico randomizzato nei neonati che confronta la trasfusione di aferesi piastrinica prima della cessazione del CPB rispetto alla trasfusione standard di aferesi piastrinica dopo ultrafiltrazione modificata e somministrazione di protamina. Gli esiti primari e gli esiti secondari sono descritti in dettaglio di seguito.

Gestione delle trasfusioni piastriniche del gruppo di studio

1. Pre-interruzione della trasfusione piastrinica CPB 10 ml/kg da somministrare al paziente tramite accesso venoso centrale quando il paziente è stato riscaldato a 35*C (la clip di shunt Sano o BT è ancora inserita nei bambini con fisiologia SV)
2. Dopo CPB- La trasfusione di piastrine di 10 ml/kg attraverso una linea venosa centrale viene continuata a una velocità di 100 ml/ora fino al completamento.

FFP e crioprecipitato:

1. 1 unità di crioprecipitato somministrato durante la MUF e/o dopo la MUF secondo necessità
2. Trasfusione di FFP 10 ml/kg durante la MUF e/o dopo la MUF secondo necessità

PRBC e trasfusione con risparmio di cellule:

1. Trasfusione per ematocrito target > 40 nei neonati con fisiologia SV; Trasfusione per ematocrito > 33 per fisiologia del 2-ventricolo

Concentrato di 3 fattori (Bebulin):

1. In base al sanguinamento clinico e al raggiungimento dell'emostasi

Gestione della trasfusione piastrinica del gruppo di controllo 1. Pre-interruzione del CPB- Nessun intervento 2. Post CPB- La trasfusione di piastrine di 20 ml/kg attraverso una linea venosa centrale viene continuata a una velocità di 100 ml/ora fino al completamento.

1. La trasfusione iniziale deve avvenire prossimalmente all'emofiltro sul circuito MUF per tutta la durata del MUF

2. La successiva trasfusione di piastrine è continuata fino al completamento tramite l'accesso venoso centrale al paziente

   FFP e crioprecipitato:

   1. 1 unità di crioprecipitato somministrato durante la MUF e/o dopo la MUF secondo necessità
   2. Trasfusione di FFP 10 ml/kg durante la MUF e/o dopo la MUF secondo necessità

   PRBC e trasfusione con risparmio di cellule:

   1. Trasfusione per ematocrito target > 40 nei neonati con fisiologia SV; Trasfusione per ematocrito > 33 per fisiologia del 2-ventricolo

   Concentrato a 3 fattori (Bebulin):

   1. In base al sanguinamento clinico e al raggiungimento dell'emostasi

      Obiettivi

      a) Volume di trasfusioni di sangue (PRBC, FFP, Cryo, Platelets) Numero di esposizioni del donatore (PRBC, FFP, Cryo, Platelets) dalla fine del CPB alle prime 24 ore postoperatorie b) Numero di esposizioni di 4-PCC e Fattore 7 c) Tempo dalla fine del CPB all'approssimazione del torace

      1. Uscita del tubo toracico nelle prime 24 ore
      2. Supporto inotropo al momento dell'approssimazione del torace e 24 ore dopo l'intervento
      3. Durata della ventilazione meccanica
      4. Mortalità a 30 giorni
      5. Esplorazione mediastinica
      6. Chiusura sternale ritardata
      7. Arresto cardiaco perioperatorio prime 72 ore
      8. Aritmia

      Dimensione del campione- Sulla base dei dati pilota che abbiamo raccolto nel gruppo della procedura standard, la media e la deviazione standard (DS) dell'assunzione totale di emoderivati ​​durante le prime 24 ore è 125,3+/- 71,1 (ml/kg). Per rilevare una riduzione di 1 unità DS sull'assunzione totale di sangue, abbiamo bisogno di 17 pazienti per gruppo con una potenza dell'80% a un livello di significatività di 0,05. Per tenere conto del tasso di abbandono del 20%, abbiamo bisogno di 22 pazienti per gruppo, ovvero 44 pazienti in totale.

      Criteri di inclusione- Tutti i neonati e i bambini di età inferiore a 3 mesi sotto i 4 chilogrammi sottoposti a chirurgia a cuore aperto e bypass cardiopolmonare.

      Criteri di esclusione-1) Ripetere un intervento chirurgico a cuore aperto 2) Disturbi della coagulazione - come la malattia di von Willebrand, l'emofilia

      Selezione e reclutamento:

      L'elenco dei neonati da operare sarà ricavato giornalmente dal registro della sala operatoria.

      I registri di Care4 e il monitoraggio della sala operatoria verranno utilizzati per lo screening dei pazienti. Verranno raccolte le iniziali dei pazienti, la data di nascita, la data dell'intervento chirurgico e l'MRN. Il team di ricerca (PI e Co-PI) prenderà contatto con il familiare durante l'ottenimento del consenso chirurgico e/o anestesiologico.

      Dati raccolti (dati della procedura operativa standard di routine)

      Dati demografici del paziente:

      MRN, età gestazionale, età all'intervento, peso alla nascita, peso all'intervento, diagnosi primaria, altra diagnosi,

      Dati Operativi:

      Tempo di CPB, tempo di clamp incrociato aortico, tempo di arresto circolatorio ipotermico profondo, tempo di perfusione cerebrale anterograda, durata del caso.

      Componenti principali della pompa:

      Punteggio inotropo: all'approssimazione del torace {dopamina + dobutamina + (epinefrina*100) + (milrinone*10) 15 Procedura eseguita. Complicanze Tutti i valori di laboratorio eseguiti dal basale a 24 ore dopo l'intervento

      a) Basale- Emocromo con piastrine, fibrinogeno, TEG b) Riscaldamento, prima del termine alla temperatura interna di 35*C- Emocromo con piastrine, fibrinogeno, TEG c) Arrivo in PICU- Emocromo con piastrine, fibrinogeno, TEG d) 24 ore post-operatorio Emocromo con piastrine, fibrinogeno, TEG Tutti gli emoderivati ​​somministrati con l'età dell'emocomponente al momento della somministrazione (<5 giorni, > 5 giorni) Post-operatorio Durata dell'intubazione Complicanze segnalabili STS Mortalità Bilancio cumulativo dei fluidi prime 72 ore.

      Variabili di risultato:

      d) Numero di esposizioni del donatore (PRBC, FFP, crio, piastrine) dall'interruzione del CPB alle prime 24 ore postoperatorie e) Numero di esposizioni al 4-PCC e al fattore 7 f) Tempo dall'interruzione del CPB all'approssimazione del torace i) Torace uscita del tubo prime 24 ore j) Supporto inotropo al momento dell'approssimazione del torace e 24 ore dopo l'intervento k) Durata della ventilazione meccanica l) Mortalità a 30 giorni m) Esplorazione mediastinica n) Chiusura sternale ritardata o) Arresto cardiaco perioperatorio prime 72 ore p) Aritmia

      Rischi dello studio:

      Non ci sono rischi percepibili dall'esposizione alle piastrine poiché i pazienti saranno esposti alla trasfusione di piastrine dopo la somministrazione di protamina. Solo i tempi di somministrazione vengono modificati nel gruppo di studio.

      Consenso informato:

      Sarà ottenuto un consenso informato scritto. Se il consenso informato non è ottenibile o rifiutato, i pazienti saranno randomizzati al braccio di controllo.