Blodplatetransfusjon under neonatal åpen hjertekirurgi (CPB)

Hva gjør vi på institusjonen vår? De aller fleste sentre, inkludert vårt, fortsetter å bruke et regime for neonatal CPB-priming som består av PRBC-er (20-30 ml/kg) tilsatt for å oppnå en hematokrit > 25 på CPB og FFP (20-30 ml/kg) for å hjelpe senke antitrombinnivåer, forbedre heparineffektiviteten og forbedret undertrykkelse av trombingenereringen på CPB. Blodplater tilsettes ikke i CPB prime ved vår institusjon. Dette regimet for å unngå blodplatetransfusjon fra donoraferese under tidlig CPB er på grunn av de kjente effektene av CPB på native blodplater som resulterer i reduksjon i antall fra hemodilusjon og mekanisk skade. Donorafereseblodplater administrert som en initial bestanddel av CPB prime har også risikoen for blodplateaktivering under hypotermi og CPB med potensiell aktivering av koagulasjonskaskaden. Ferskt fullblod brukes heller ikke sekundært til vanskelighetsgraden, og logistikk knyttet til tilgjengelighet av ferskt fullblod gjør denne tilnærmingen lite attraktiv.

Hva er fordelen med å legge til blodplateaferese rett før separasjon fra CPB? Vi vet at native blodplater reduseres betydelig i antall og funksjon med økende varighet av CPB og funksjonen reduseres uavhengig av antall blodplater med hypotermi.11 Fordelene med å legge til donoraferese-blodplater rett før separering fra CPB er at donor-blodplatene ikke spalleres og deformeres av rullepumpene over lengre tid, de utsettes ikke for den intense avkjølings- og oppvarmingsprosessen og sparer for tidlig reperfusjon. skade/betennelse. Videre vil tilsetning av 10 ml/kg blodplater øke blodplateantallet med minst 50 % basert på en tidligere studie ved denne institusjonen (IRB# HSC-MS-13-0647; post-CPB blodplatetransfusjon på 28 ± 16 ml/ kg resulterte i økning av antall blodplater fra 76 ± 27 til 223 ± 60 (109/L).

Effekt av modifisert ultrafiltrering (MUF): MUF utføres rutinemessig umiddelbart ved avslutning av CPB og før protaminadministrasjon. I løpet av dette stadiet, etter vellykket avvenning fra CPB, pumpes 10-15 % av hjertevolumet fra arteriekanylen sammen med restvolum fra det venøse reservoaret til CPB-pumpen gjennom et hemofilter plassert under vakuum for å tillate rask hemofiltrering med avløpet returnert via en enkelt atrievenekanyle til pasienten. Denne 15-minutters raske hemofiltreringen gir mulighet for fjerning av overflødig vann, forbedring av hematokrit med forbedret oksygentilførsel, raskere oppnåelse av stabile inotrope nivåer med forbedret hemodynamikk og fjerning av inflammatoriske mediatorer.12-14 Mens MUF forbedrer hematokrit, øker det ikke blodplateantallet betydelig, MUF har ingen effekt på naturlig blodplatefunksjon.3 Den største fordelen med transfusjon av afereseblodplater før avslutning av bypass versus standard praksis for transfusjon etter protamin er at den transfunderte væskemengden på 10-15 ml/kg blodplatevolum som ville ha fortynnet røde blodlegemer (hematokrit) og påvirket oksygentilførsel og pulmonal dysfunksjon vil nå dra full nytte av modifisert ultrafiltrering med overflødig væskefjerning selv før protaminadministrasjon med generelt forbedret hemodynamikk.

Institusjonell blodtransfusjonsbehandling for neonatal CPB For CPB prime: PRBCs (50 ml/kg) tilsettes for å tillate en hematokrit >30 for de estimerte blodvolumene. FFP legges til pumpen for alle pasienter som veier mindre enn 5 kg og hos de som viser heparinresistens ved initiale heparindoseresponsanalyser. Heparin tilsettes i CPB-primen. Andre bestanddeler av CPB prime er epsilon aminokapronsyre (50 mg/kg), cefazolin (30 mg/kg) og metylprednisolon.

Post CPB: Nåværende praksis hos nyfødte er å administrere en kombinasjon av kryopresipitat, blodplater og PRBC i forholdet 1:1:1 til hemostase er oppnådd. Administrasjon av 3PCC-faktor er basert på diffus klinisk blødning som tyder på koagulopati som vedvarer til tross for én runde med kryopresipitat og blodplatetransfusjon.

Studiemetode:

Prospektiv randomisert studie hos nyfødte som sammenligner blodplateaferesetransfusjon før avslutning av CPB versus standard transfusjon av blodplateaferese etter modifisert ultrafiltrering og protaminadministrering. Primære utfall og sekundære utfall er detaljert nedenfor.

Studiegruppe håndtering av blodplatetransfusjon

1. Preterminering av CPB- Blodplatetransfusjon 10 ml/kg som skal administreres til pasienten via sentral venøs tilgang når pasienten har blitt varmet opp til 35*C, (Sano- eller BT-shuntklemmen er fortsatt på hos barn med SV-fysiologi)
2. Post CPB- Blodplatetransfusjon 10 ml/kg via en sentral venelinje fortsettes med en hastighet på 100 ml/time til fullføring.

FFP og kryopresipitat:

1. 1 enhet kryopresipitat administrert under MUF og eller etter MUF etter behov
2. FFP-transfusjon 10ml/kg under MUF og eller etter MUF etter behov

PRBC og cellesparende transfusjon:

1. Transfusjon for målhematokrit > 40 hos nyfødte med SV-fysiologi; Transfusjon for hematokrit > 33 for 2-ventrikkel fysiologi

3-faktor konsentrat (Bebulin):

1. Basert på klinisk blødning og oppnåelse av hemostase

Kontrollgruppe Blodplatetransfusjonsbehandling 1. Preterminering av CPB- Ingen intervensjon 2. Post CPB- Blodplatetransfusjon 20 ml/kg via en sentral venelinje fortsettes med en hastighet på 100 ml/time til fullføring.

1. Innledende transfusjon skal skje proksimalt til hemofilteret på MUF-kretsen så lenge MUF varer

2. Påfølgende blodplatetransfusjon fortsatte til fullføring via sentral venøs tilgang til pasienten

   FFP og kryopresipitat:

   1. 1 enhet kryopresipitat administrert under MUF og eller etter MUF etter behov
   2. FFP-transfusjon 10ml/kg under MUF og eller etter MUF etter behov

   PRBC og cellesparende transfusjon:

   1. Transfusjon for målhematokrit > 40 hos nyfødte med SV-fysiologi; Transfusjon for hematokrit > 33 for 2-ventrikkel fysiologi

   3-faktor konsentrat (Bebulin):

   1. Basert på klinisk blødning og oppnåelse av hemostase

      Mål

      a) Volum av blodtransfusjon (PRBC, FFP, Cryo, blodplater) Antall donoreksponeringer (PRBC, FFP, Cryo, blodplater) fra avslutning av CPB til første 24 timer etter operasjon b) Antall eksponeringer av 4-PCC og faktor 7 c) Tid fra avslutning av CPB til brysttilnærming

      1. Brystrørutgang første 24 timer
      2. Inotropisk støtte ved tilnærming til brystet og 24 timer postop
      3. Lengde på mekanisk ventilasjon
      4. 30 dagers dødelighet
      5. Mediastinal utforskning
      6. Forsinket sternal lukking
      7. Peroperativ hjertestans første 72 timer
      8. Arytmi

      Prøvestørrelse- Basert på pilotdata vi har samlet inn i standardprosedyregruppen, er gjennomsnittet og standardavviket (SD) av totalt blodproduktinntak i løpet av de første 24 timene 125,3+/- 71,1 (ml/kg). For å oppdage en 1*SD-enhetsreduksjon på det totale blodinntaket trenger vi 17 pasienter per gruppe med 80 % kraft ved 0,05 signifikansnivå. For å stå for 20 % frafall, trenger vi 22 pasienter per gruppe, det vil si totalt 44 pasienter.

      Inklusjonskriterier- Alle nyfødte og spedbarn under 3 måneder under 4 kilo som gjennomgår åpen hjertekirurgi og kardiopulmonal bypass.

      Eksklusjonskriterier-1) Gjenta åpen hjertekirurgi 2) Blødningsforstyrrelser - som von Willebrands sykdom, hemofili

      Screening og rekruttering:

      Listen over nyfødte som skal opereres vil bli hentet daglig fra operasjonsstueloggen.

      Care4-journaler og OR-sporing vil bli brukt til å screene for pasienter. Initialer til pasienter, Dato for Brith, Date of Surgery og MRN vil bli samlet inn. Forskningsteamet (PI og Co-PI) vil ta kontakt med familiemedlemmet mens det innhentes samtykke fra kirurgi og/eller anestesi.

      Data som er samlet inn (rutinemessig standard driftsprosedyredata)

      Pasientdemografi:

      MRN, Svangerskapsalder, Alder ved operasjon, vekt ved fødsel, vekt ved operasjon, primærdiagnose, Annen diagnose,

      Operative data:

      CPB-tid, Aorta Cross Clamp-tid, Deep Hypotermic Circulatory Arrest-tid, Antegrade Cerebral Perfusjonstid, Case-varighet.

      Pump Prime bestanddeler:

      Inotrop score: ved brysttilnærming {dopamin + dobutamin + (epinefrin*100) + (milrinon*10) 15 Prosedyre utført. Komplikasjoner Alle laboratorieverdier utført fra baseline til 24 timer postoperativt

      a) Baseline- CBC med blodplater, fibrinogen, TEG b) Oppvarming, før terminering ved kjernetemperatur på 35*C- CBC med blodplater, Fibrinogen, TEG c) Ankomst til PICU- CBC med blodplater, fibrinogen, TEG d) 24 timer post op- CBC med blodplater, fibrinogen, TEG Alle Blodprodukter administrert med alder på blodproduktet ved administrering (<5 dager, > 5 dager) Postoperativ Lengde på intubasjon STS rapporterbare komplikasjoner Dødelighet Kumulativ væskebalanse første 72 timer.

      Utfallsvariabler:

      d) Antall donoreksponeringer (PRBC, FFP, Cryo, blodplater) fra avslutning av CPB til første 24 timer etter operasjon e) Antall eksponeringer av 4-PCC og faktor 7 f) Tid fra avslutning av CPB til brysttilnærming i) Bryst rørutgang første 24 timer j) Inotrop støtte ved brysttilnærming og 24 timer postop k) Lengde på mekanisk ventilasjon l) 30 dagers dødelighet m) Mediastinal utforskning n) Forsinket sternal lukking o) Perioperativ hjertestans første 72 timer p) Arytmi

      Studierisiko:

      Det er ingen merkbar risiko ved eksponering for blodplater siden pasientene vil bli utsatt for blodplatetransfusjon etter protaminadministrasjon. Det er kun tidspunkt for administrasjon som endres i studiegruppen.

      Informert samtykke:

      Et skriftlig informert samtykke vil bli innhentet. Hvis informert samtykke ikke kan oppnås eller nektes, vil pasienter bli randomisert til kontrollarmen.