신생아 개심술 중 혈소판 수혈 (CPB)

우리 기관에서는 무엇을 하나요? 우리 센터를 포함한 대부분의 센터는 CPB에서 헤마토크릿 > 25를 달성하기 위해 추가된 PRBC(20-30 ml/kg)와 FFP(20-30 ml/kg)를 구성하는 신생아 CPB 프라임 요법을 계속 활용하고 있습니다. 항트롬빈 수치를 낮추고 헤파린 효율을 개선하며 CPB에서 트롬빈 생성 억제를 개선합니다. 혈소판은 우리 기관의 CPB 프라임에 추가되지 않습니다. 초기 CPB 동안 기증자 성분 채혈 혈소판 수혈을 피하는 이 요법은 혈액 희석 및 기계적 손상으로 인한 수치 감소를 초래하는 천연 혈소판에 대한 CPB의 알려진 효과 때문입니다. CPB 프라임의 초기 성분으로 투여된 기증자 성분채집술 혈소판은 또한 응고 캐스케이드의 잠재적인 활성화와 함께 저체온 및 CPB 동안 혈소판 활성화의 위험을 수반합니다. 신선한 전혈은 가용성과 관련된 어려움과 물류에 이차적으로 사용되지 않습니다. 신선한 전혈은 이 접근법을 매력적이지 않게 만듭니다.

CPB에서 분리하기 직전에 혈소판 성분채집술을 추가하면 어떤 이점이 있습니까? 우리는 CPB 지속 시간이 증가함에 따라 천연 혈소판의 수와 기능이 크게 감소하고 기능이 저체온증과 함께 혈소판 수와 독립적으로 감소한다는 것을 알고 있습니다.11 CPB에서 분리하기 직전에 공여체 성분채집술 혈소판을 추가하면 공여체 혈소판이 롤러 펌프에 의해 장기간 동안 파쇄 및 변형되지 않고 강력한 냉각 및 재가열 과정을 거치지 않고 초기 재관류를 피할 수 있다는 장점이 있습니다. 부상/염증. 또한 10ml/kg의 혈소판을 추가하면 이 기관의 이전 연구(IRB# HSC-MS-13-0647; CPB 후 혈소판 수혈 후 28 ± 16ml/ kg은 혈소판 수치를 76 ± 27에서 223 ± 60(109/L)으로 증가시켰습니다.

수정된 한외여과(MUF)의 효과: MUF는 CPB 종료 직후와 프로타민 투여 전에 일상적으로 수행됩니다. 이 단계에서 CPB에서 성공적으로 젖을 뗀 후 CPB 펌프의 정맥 저장소에서 남은 부피와 함께 동맥 캐뉼라에서 나오는 심박출량의 10-15%가 진공 상태에 있는 혈액 필터를 통해 펌핑되어 순환되는 폐수와 함께 신속한 혈액 여과가 가능합니다. 단일 심방 정맥 캐뉼라를 통해 환자에게. 이 15분의 빠른 혈액 여과는 과잉 수분 제거, 개선된 산소 전달로 헤마토크리트 개선, 개선된 혈류 역학 및 염증 매개체 제거로 정상 상태 수축성 수준의 빠른 달성을 가능하게 합니다.12-14 MUF는 헤마토크릿을 향상시키지만 혈소판 수를 크게 증가시키지 않으며, MUF는 본래 혈소판 기능에 영향을 미치지 않습니다.3 우회로 종료 전 혈소판 분리 수혈과 프로타민 후 수혈의 표준 관행에 비해 가장 큰 이점은 적혈구 분획(헤마토크릿)을 희석시키고 영향을 미쳤을 10-15ml/kg의 혈소판 부피의 수혈된 유체 부하입니다. 산소 전달 및 폐 기능 장애는 이제 전반적으로 개선된 혈역학으로 프로타민 투여 이전에도 과도한 체액 제거와 함께 수정된 한외여과의 모든 이점을 누릴 수 있습니다.

신생아 CPB에 대한 기관 수혈 관리 CPB 프라임의 경우: PRBC(50ml/kg)를 추가하여 예상 혈액량에 대한 헤마토크리트 >30을 허용합니다. FFP는 체중이 5kg 미만인 모든 환자와 초기 헤파린 용량 반응 분석에서 헤파린 저항성을 보이는 환자의 펌프 프라임에 추가됩니다. 헤파린은 CPB 프라임에 추가됩니다. CPB 프라임의 다른 성분은 엡실론 아미노카프로산(50mg/kg), 세파졸린(30mg/kg) 및 메틸프레드니솔론입니다.

CPB 후: 신생아의 현재 관행은 지혈이 이루어질 때까지 동결 침전물, 혈소판 및 PRBC의 조합을 1:1:1 비율로 투여하는 것입니다. 3PCC 인자 투여는 1회의 동결 침전물 및 혈소판 수혈에도 불구하고 지속되는 응고병증을 암시하는 미만성 임상 출혈을 기반으로 합니다.

연구 방법:

CPB 종료 전 혈소판 성분채집술 수혈과 수정된 한외여과 및 프로타민 투여 후 혈소판 성분채집술의 표준 수혈을 비교하는 신생아의 전향적 무작위 시험. 1차 결과 및 2차 결과는 아래에 자세히 설명되어 있습니다.

연구 그룹 혈소판 수혈 관리

1. CPB 사전 종료 - 혈소판 수혈 10ml/kg은 환자가 35*C로 재가열되었을 때 중앙 정맥 접근을 통해 환자에게 투여됩니다(Sano 또는 BT 션트 클립은 SV 생리학을 가진 소아에서 여전히 켜져 있음).
2. CPB 후 - 중심정맥관을 통한 10ml/kg의 혈소판 수혈이 완료될 때까지 시간당 100ml의 속도로 계속됩니다.

FFP 및 동결 침전물:

1. MUF 동안 및/또는 필요에 따라 MUF 후에 1 단위의 동결 침전물 투여
2. FFP 수혈 MUF 중 및/또는 필요에 따라 MUF 후 10ml/kg

PRBC 및 세포 보호기 수혈:

1. SV 생리가 있는 신생아에서 목표 헤마토크리트 > 40에 대한 수혈; 2심실 생리학의 경우 헤마토크리트 > 33에 대한 수혈

3요소 농축물(베불린):

1. 임상출혈 및 지혈성취도 기준

대조군 혈소판 수혈 관리 1. CPB 종료 전 - 개입 없음 2. CPB 종료 후 - 중앙 정맥 라인을 통한 20ml/kg의 혈소판 수혈이 완료될 때까지 시간당 100ml의 속도로 계속됩니다.

1. MUF가 지속되는 한 MUF 회로의 혈액여과기 근위부에서 발생하는 초기 수혈

2. 후속 혈소판 수혈은 환자에게 중심 정맥 접근을 통해 완료될 때까지 계속되었습니다.

   FFP 및 동결 침전물:

   1. MUF 동안 및/또는 필요에 따라 MUF 후에 1 단위의 동결 침전물 투여
   2. FFP 수혈 MUF 중 및/또는 필요에 따라 MUF 후 10ml/kg

   PRBC 및 세포 보호기 수혈:

   1. SV 생리가 있는 신생아에서 목표 헤마토크리트 > 40에 대한 수혈; 2심실 생리학의 경우 헤마토크리트 > 33에 대한 수혈

   3요소 농축액(베불린):

   1. 임상출혈 및 지혈성취도 기준

      목표

      a) 수혈량(PRBC, FFP, 냉동, 혈소판) CPB 종료부터 수술 후 첫 24시간까지 기증자 노출 횟수(PRBC, FFP, 냉동, 혈소판) b) 4-PCC 및 인자 7의 노출 횟수 c) CPB 종료에서 흉부 근사치까지의 시간

      1. 흉관 배출 첫 24시간
      2. 흉부 근사시 및 수술 후 24시간에 근수지지
      3. 기계적 환기의 길이
      4. 30일 사망
      5. 종격동 탐사
      6. 지연된 흉골 폐쇄
      7. 수술 전 심정지 첫 72시간
      8. 부정맥

      샘플 크기- 표준 절차 그룹에서 수집한 파일럿 데이터를 기반으로 처음 24시간 동안 총 혈액 제품 섭취량의 평균 및 표준 편차(SD)는 125.3+/-입니다. 71.1(ml/kg). 총 혈액 섭취량에서 1*SD 단위 감소를 감지하려면 0.05 유의 수준에서 80% 검정력으로 그룹당 17명의 환자가 필요합니다. 20%의 탈락률을 설명하려면 그룹당 22명의 환자, 즉 총 44명의 환자가 필요합니다.

      포함 기준 - 심장 개방 수술 및 심폐 우회술을 받는 4kg 미만의 3개월 미만의 모든 신생아 및 유아.

      제외 기준 - 1) 개심술 재실행 2) 출혈 장애 - 폰빌레브란트병, 혈우병 등

      심사 및 모집:

      수술할 신생아 목록은 수술실 일지에서 매일 얻습니다.

      Care4 기록 및 OR 추적은 환자의 이니셜, 생년월일, 수술 날짜 및 MRN을 선별하는 데 사용됩니다. 연구팀(PI 및 Co-PI)은 수술 및/또는 마취 동의를 받는 동안 가족과 연락을 취할 것입니다.

      수집된 데이터(일상적인 표준 운영 절차 데이터)

      환자 인구 통계:

      MRN, 재태 주령, 수술 연령, 출생 시 체중, 수술 시 체중, 기본 진단, 기타 진단,

      운영 데이터:

      CPB 시간, Aortic Cross Clamp 시간, Deep Hypothermic Circulatory Arrest 시간, Antegrade Cerebral Perfusion 시간, 사례 기간.

      펌프 프라임 성분:

      Inotrope 점수: 흉부 근사치 {도파민 + 도부타민 + (에피네프린*100) + (밀리논*10) 15 시술 수행. 합병증 기준선에서 수술 후 24시간까지 수행된 모든 실험실 값

      a) 기준선 - 혈소판, 피브리노겐, TEG가 있는 CBC b) 35*C의 중심 온도에서 종료하기 전에 재가온 - 혈소판, 피브리노겐, TEG가 있는 CBC c) 혈소판, 피브리노겐, TEG가 있는 PICU- CBC에 도착 d) 24시간 혈소판, 피브리노겐, TEG를 포함한 수술 후 CBC 투여 시점의 혈액 제품 연령과 함께 투여된 모든 혈액 제품(<5일, >5일) 수술 후 삽관 기간 STS 보고 가능한 합병증 사망률 누적 체액 균형 처음 72시간.

      결과 변수:

      d) CPB 종료부터 수술 후 처음 24시간까지 기증자 노출 횟수(PRBC, FFP, 저온, 혈소판) e) 4-PCC 및 인자 7의 노출 횟수 f) CPB 종료부터 흉부 근사치까지의 시간 i) 흉부 처음 24시간 동안 튜브 배출 j) 흉부 접근 시 및 수술 후 24시간 동안 수축성 지지 k) 기계 환기 기간 l) 30일 사망률 m) 종격동 탐색 n) 지연된 흉골 폐쇄 o) 수술 전 심정지 첫 72시간 p) 부정맥

      연구 위험:

      환자가 프로타민 투여 후 혈소판 수혈에 노출되기 때문에 혈소판 노출로 인한 인지 가능한 위험은 없습니다. 스터디 그룹에서는 투약 시기만 변경되고 있습니다.

      동의:

      서면 동의서를 받게 됩니다. 정보에 입각한 동의를 얻을 수 없거나 거부된 경우, 환자는 대조군으로 무작위 배정됩니다.