Transfuzja płytek krwi podczas operacji na otwartym sercu noworodka (CPB)

Co robimy w naszej instytucji? Zdecydowana większość ośrodków, w tym nasz, nadal stosuje schemat pierwotnej CPB noworodków, który składa się z dodawania PRBC (20-30 ml/kg) w celu uzyskania hematokrytu > 25 na CPB i FFP (20-30 ml/kg), aby wspomóc obniżają poziom antytrombiny, poprawiają skuteczność heparyny i poprawiają supresję wytwarzania trombiny na CPB. Płytki krwi nie są dodawane do szczepienia CPB w naszej placówce. Ten schemat unikania transfuzji płytek krwi dawcy z aferezy podczas wczesnej CPB wynika ze znanego wpływu CPB na natywne płytki krwi, skutkującego zmniejszeniem liczby w wyniku hemodylucji i uszkodzeń mechanicznych. Płytki z aferezy dawcy podawane jako początkowy składnik CPB prime niosą również ryzyko aktywacji płytek podczas hipotermii i CPB z potencjalną aktywacją kaskady krzepnięcia. Świeża krew pełna również nie jest używana wtórnie do trudności, a logistyka związana z dostępnością świeżej krwi pełnej sprawia, że ​​podejście to jest nieatrakcyjne.

Jaka jest zaleta dodania aferezy płytek krwi tuż przed oddzieleniem od CPB? Wiemy, że liczba i czynność natywnych płytek krwi jest znacznie zmniejszona wraz z wydłużaniem się czasu trwania CPB, a czynność zmniejsza się niezależnie od liczby płytek krwi w przypadku hipotermii.11 Korzyści płynące z dodania płytek krwi dawcy w wyniku aferezy tuż przed oddzieleniem od CPB polegają na tym, że płytki krwi dawcy nie ulegają spallacji i deformacji przez pompy rolkowe przez długi czas, nie są poddawane intensywnemu procesowi chłodzenia i ponownego ogrzewania oraz oszczędza się im wczesnej reperfuzji uraz/zapalenie. Ponadto dodanie 10 ml/kg płytek krwi zwiększyłoby liczbę płytek krwi o co najmniej 50% na podstawie wcześniejszego badania przeprowadzonego w tej instytucji (IRB nr HSC-MS-13-0647; transfuzja płytek po CPB 28 ± 16 ml/ kg spowodowało zwiększenie liczby płytek krwi z 76 ± 27 do 223 ± 60 (109/l).

Wpływ zmodyfikowanej ultrafiltracji (MUF): MUF jest rutynowo wykonywana natychmiast po zakończeniu CPB i przed podaniem protaminy. Na tym etapie, po pomyślnym odstawieniu od CPB, 10-15% pojemności minutowej serca z kaniuli tętniczej wraz z zalegającą objętością ze zbiornika żylnego pompy CPB jest przepompowywane przez hemofiltr umieszczony pod próżnią, aby umożliwić szybką hemofiltrację z zawróconym odpływem przez pojedynczą przedsionkową kaniulę żylną do pacjenta. Ta 15-minutowa szybka hemofiltracja pozwala na usunięcie nadmiaru wody, poprawę hematokrytu z lepszym dostarczaniem tlenu, szybsze osiągnięcie stanu stacjonarnego poziomów inotropowych z poprawą hemodynamiki i usunięcie mediatorów stanu zapalnego.12-14 Podczas gdy MUF poprawia hematokryt, nie zwiększa znacząco liczby płytek krwi, MUF nie ma wpływu na natywną funkcję płytek krwi.3 Największą zaletą transfuzji płytek krwi z aferezy przed zakończeniem bajpasu w porównaniu ze standardową praktyką ich transfuzji po protaminie jest to, że ładunek przetoczonych płynów wynoszący 10-15 ml/kg objętości płytek krwi, który rozcieńczyłby frakcję krwinek czerwonych (hematokryt) i wpłynął na dostarczanie tlenu i dysfunkcja płuc odniosłyby teraz pełne korzyści ze zmodyfikowanej ultrafiltracji z usuwaniem nadmiaru płynu nawet przed podaniem protaminy z ogólną poprawą hemodynamiki.

Instytucjonalne zarządzanie transfuzją krwi w przypadku CPB u noworodków W przypadku szczepienia podstawowego CPB: dodaje się PRBC (50 ml/kg), aby umożliwić uzyskanie hematokrytu >30 dla szacowanych objętości krwi. FFP jest dodawany do napełnienia pompy u wszystkich pacjentów ważących mniej niż 5 kilogramów oraz u tych, którzy wykazują oporność na heparynę w początkowych testach odpowiedzi na dawkę heparyny. Heparyna jest dodawana do szczepienia CPB. Inne składniki CPB prime to kwas epsilon-aminokapronowy (50 mg/kg), cefazolina (30 mg/kg) i metyloprednizolon.

Post CPB: Obecna praktyka u noworodków polega na podawaniu kombinacji krioprecypitatu, płytek krwi i PRBC w stosunku 1:1:1 aż do uzyskania hemostazy. Podanie czynnika 3PCC opiera się na rozlanym klinicznym krwawieniu sugerującym koagulopatię, która utrzymuje się pomimo jednej rundy krioprecypitatu i transfuzji płytek krwi.

Metoda badania:

Prospektywne randomizowane badanie u noworodków porównujące transfuzję aferezy płytek krwi przed zakończeniem CPB ze standardową transfuzją aferezy płytek krwi po zmodyfikowanej ultrafiltracji i podaniu protaminy. Główne wyniki i drugorzędne wyniki są szczegółowo opisane poniżej.

Grupa badawcza Zarządzanie transfuzją płytek krwi

1. Przedterminowe zakończenie transfuzji płytek CPB 10 ml/kg należy podać pacjentowi przez centralny dostęp żylny, gdy pacjent został ponownie ogrzany do 35°C (zacisk do przetoki Sano lub BT jest nadal założony u dzieci z fizjologią SV)
2. Kontynuuje się transfuzję płytek krwi po CPB w dawce 10 ml/kg przez centralną linię żylną z szybkością 100 ml/godzinę aż do zakończenia.

FFP i krioprecypitat:

1. 1 jednostka krioprecypitatu podana w trakcie MUF i/lub po MUF w zależności od potrzeb
2. Transfuzja FFP 10 ml/kg podczas MUF i/lub po MUF w razie potrzeby

PRBC i oszczędzanie komórek Transfuzja:

1. Transfuzja dla docelowego Hematokrytu > 40 u noworodków z fizjologią SV; Transfuzja dla hematokrytu > 33 dla fizjologii 2-komorowej

Koncentrat 3-czynników (Bebulin):

1. Na podstawie klinicznego krwawienia i osiągnięcia hemostazy

Postępowanie z transfuzją płytek krwi w grupie kontrolnej 1. Przed zakończeniem CPB — bez interwencji 2. Po CPB — transfuzja płytek krwi w dawce 20 ml/kg przez żyłę centralną jest kontynuowana z szybkością 100 ml/godzinę aż do zakończenia.

1. Początkowa transfuzja ma miejsce proksymalnie do hemofiltra w obwodzie MUF tak długo, jak trwa MUF

2. Dalszą transfuzję płytek krwi kontynuowano aż do zakończenia przez centralny dostęp żylny do pacjenta

   FFP i krioprecypitat:

   1. 1 jednostka krioprecypitatu podana w trakcie MUF i/lub po MUF w zależności od potrzeb
   2. Transfuzja FFP 10 ml/kg podczas MUF i/lub po MUF w razie potrzeby

   PRBC i oszczędzanie komórek Transfuzja:

   1. Transfuzja dla docelowego Hematokrytu > 40 u noworodków z fizjologią SV; Transfuzja dla hematokrytu > 33 dla fizjologii 2-komorowej

   Koncentrat 3 Czynników (Bebulin):

   1. Na podstawie klinicznego krwawienia i osiągnięcia hemostazy

      Cele

      a) Objętość transfuzji krwi (PRBC, FFP, Cryo, Platelets) Liczba ekspozycji dawców (PRBC, FFP, Cryo, Platelets) od zakończenia CPB do pierwszych 24 godzin po operacji b) Liczba ekspozycji na 4-PCC i czynnik 7 c) Czas od zakończenia CPB do zbliżenia klatki piersiowej

      1. Wyjście z klatki piersiowej przez pierwsze 24 godziny
      2. Wsparcie inotropowe w momencie zbliżenia klatki piersiowej i 24 godziny po zatrzymaniu
      3. Długość wentylacji mechanicznej
      4. 30-dniowa śmiertelność
      5. Eksploracja śródpiersia
      6. Opóźnione zamknięcie mostka
      7. Okołooperacyjne zatrzymanie krążenia w ciągu pierwszych 72 godzin
      8. Niemiarowość

      Wielkość próby — na podstawie danych pilotażowych, które zebraliśmy w grupie z procedurą standardową, średnia i odchylenie standardowe (SD) całkowitego spożycia produktów krwiopochodnych w ciągu pierwszych 24 godzin wynosi 125,3+/- 71,1 (ml/kg). Aby wykryć redukcję o jednostkę 1*SD w całkowitym spożyciu krwi, potrzebujemy 17 pacjentów na grupę z mocą 80% na poziomie istotności 0,05. Aby uwzględnić 20% wskaźnik rezygnacji, potrzebujemy 22 pacjentów na grupę, czyli łącznie 44 pacjentów.

      Kryteria włączenia- Wszystkie noworodki i niemowlęta w wieku poniżej 3 miesięcy o masie ciała poniżej 4 kilogramów poddawane operacji na otwartym sercu i krążeniu pozaustrojowemu.

      Kryteria wykluczenia-1) Ponowne wykonanie operacji na otwartym sercu 2) Zaburzenia krwotoczne – takie jak choroba von Willebranda, hemofilia

      Badanie i rekrutacja:

      Lista noworodków do operacji będzie pozyskiwana codziennie z dziennika sali operacyjnej.

      Zapisy Care4 i śledzenie sali operacyjnej będą wykorzystywane do badań przesiewowych pacjentów. Zostaną zebrane inicjały pacjentów, data urodzenia, data operacji i numer MRN. Zespół Badawczy (PI i Co-PI) nawiąże kontakt z członkiem rodziny podczas uzyskiwania zgody na operację i/lub znieczulenie.

      Zebrane dane (rutynowe dane dotyczące standardowej procedury operacyjnej)

      Dane demograficzne pacjentów:

      MRN, Wiek ciążowy, Wiek operacyjny, Masa urodzeniowa, Masa operacyjna, Diagnoza pierwotna, Inna diagnoza,

      Dane operacyjne:

      Czas CPB, czas zacisku krzyżowego aorty, czas zatrzymania krążenia w głębokiej hipotermii, czas antegrade mózgowej perfuzji, czas trwania przypadku.

      Podstawowe składniki pompy:

      Wynik inotropowy: w przybliżeniu do klatki piersiowej {dopamina + dobutamina + (epinefryna*100) + (milrinon*10) 15 Wykonany zabieg. Powikłania Wszystkie wartości laboratoryjne uzyskane od wartości wyjściowych do 24 godzin po operacji

      a) Wyjściowa morfologia krwi z płytkami krwi, fibrynogenem, TEG b) Ogrzewanie, przed terminacją w temperaturze głębokiej 35°C – morfologia krwi z płytkami krwi, fibrynogenem, TEG c) Przybycie na OIOM- morfologia krwi z płytkami krwi, fibrynogenem, TEG d) 24 godz. po operacji CBC z płytkami krwi, fibrynogenem, TEG Wszystkie produkty krwiopochodne podane wraz z wiekiem produktu krwiopochodnego w momencie podania (<5 dni, > 5 dni) Pooperacyjny Długość intubacji Powikłania zgłaszane przez MTM Śmiertelność Skumulowany bilans płynów w ciągu pierwszych 72 godzin.

      Zmienne wynikowe:

      d) Liczba ekspozycji dawców (PRBC, FFP, Cryo, Platelets) od zakończenia CPB do pierwszych 24 godzin po operacji e) Liczba ekspozycji 4-PCC i czynnika 7 f) Czas od zakończenia CPB do przybliżenia klatki piersiowej i) Klatka piersiowa wyjście z rurki przez pierwsze 24 godziny j) Wsparcie inotropowe w momencie zbliżenia klatki piersiowej i 24 godziny po zatrzymaniu k) Długość wentylacji mechanicznej l) Śmiertelność 30-dniowa m) Eksploracja śródpiersia n) Opóźnione zamknięcie mostka o) Okołooperacyjne zatrzymanie krążenia przez pierwsze 72 godziny p) Arytmia

      Ryzyko związane z nauką:

      Nie ma dostrzegalnego ryzyka związanego z ekspozycją na płytki krwi, ponieważ pacjenci będą narażeni na transfuzję płytek krwi po podaniu protaminy. W grupie badanej zmienia się tylko czas podawania.

      Świadoma zgoda:

      Zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda. Jeśli nie można uzyskać świadomej zgody lub odmówiono jej, pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy kontrolnej.