Transfusion plaquettaire pendant la chirurgie néonatale à cœur ouvert (CPB)

Que fait-on dans notre établissement ? La grande majorité des centres, y compris le nôtre, continuent d'utiliser un régime d'amorçage néonatal de CPB qui consiste en PRBC (20-30 ml/kg) ajoutés pour atteindre un hématocrite > 25 sur CPB et FFP (20-30 ml/kg) pour aider le abaisser les niveaux d'antithrombine, améliorer l'efficacité de l'héparine et améliorer la suppression de la génération de thrombine sur CPB. Les plaquettes ne sont pas ajoutées dans le CPB prime de notre établissement. Ce régime consistant à éviter la transfusion de plaquettes d'aphérèse du donneur au début de la CPB est dû aux effets connus de la CPB sur les plaquettes natives entraînant une diminution du nombre due à l'hémodilution et aux dommages mécaniques. Les plaquettes d'aphérèse du donneur administrées comme constituant initial de CPB prime comportent également le risque d'activation plaquettaire pendant l'hypothermie et la CPB avec une activation potentielle de la cascade de coagulation. Le sang total frais n'est pas non plus utilisé en raison de la difficulté et de la logistique liée à la disponibilité du sang total frais qui rend cette approche peu attrayante.

Quel est l'avantage d'ajouter l'aphérèse plaquettaire juste avant la séparation du CPB ? Nous savons que le nombre et la fonction des plaquettes natives sont considérablement réduits avec l'augmentation de la durée de la CPB et que la fonction diminue indépendamment du nombre de plaquettes avec l'hypothermie.11 Les avantages de l'ajout de plaquettes d'aphérèse du donneur juste avant de se séparer du CPB sont que les plaquettes du donneur ne sont pas spallées et déformées par les pompes à rouleaux pendant de longues durées, elles ne sont pas soumises au processus de refroidissement et de réchauffement intense et épargnées de la reperfusion précoce blessure/inflammation. De plus, l'ajout de 10 ml/kg de plaquettes augmenterait le nombre de plaquettes d'au moins 50 % sur la base d'une étude antérieure dans cet établissement (IRB# HSC-MS-13-0647 ; transfusion de plaquettes post-PCC de 28 ± 16 ml/ kg a entraîné une élévation du nombre de plaquettes de 76 ± 27 à 223 ± 60 (109/L).

Effet de l'ultrafiltration modifiée (MUF) : la MUF est systématiquement effectuée immédiatement à la fin de la CPB et avant l'administration de protamine. Au cours de cette étape, après un sevrage réussi de la CPB, 10 à 15 % du débit cardiaque de la canule artérielle ainsi que le volume résiduel du réservoir veineux de la pompe CPB sont pompés à travers un hémofiltre placé sous vide pour permettre une hémofiltration rapide avec l'effluent renvoyé via une seule canule veineuse auriculaire au patient. Cette hémofiltration rapide de 15 minutes permet d'éliminer l'excès d'eau, d'améliorer l'hématocrite avec un meilleur apport d'oxygène, d'atteindre plus rapidement des niveaux d'inotrope à l'état d'équilibre avec une hémodynamique améliorée et d'éliminer les médiateurs inflammatoires.12-14 Alors que le MUF améliore l'hématocrite, il n'augmente pas le nombre de plaquettes de manière significative, le MUF n'a aucun effet sur la fonction plaquettaire native.3 Le plus grand avantage de la transfusion de plaquettes d'aphérèse avant l'arrêt du pontage par rapport à la pratique standard de leur transfusion après la protamine est que la charge de liquide transfusé de 10-15 ml/kg de volume de plaquettes qui aurait dilué la fraction de globules rouges (hématocrite) et impacté l'apport d'oxygène et le dysfonctionnement pulmonaire tireraient désormais pleinement parti de l'ultrafiltration modifiée avec élimination de l'excès de liquide même avant l'administration de protamine avec une hémodynamique globale améliorée.

Gestion institutionnelle de la transfusion sanguine pour la CPB néonatale Pour la prime CPB : des PRBC (50 ml/kg) sont ajoutés pour permettre un hématocrite > 30 pour les volumes de sang estimés. Le FFP est ajouté à l'amorçage de la pompe pour tous les patients pesant moins de 5 kilogrammes et chez ceux qui présentent une résistance à l'héparine lors des tests de dose-réponse initiaux à l'héparine. L'héparine est ajoutée dans le CPB prime. Les autres constituants du CPB prime sont l'acide epsilon aminocaproïque (50 mg/kg), la céfazoline (30 mg/kg) et la méthylprednisolone.

Post CPB : La pratique actuelle chez les nouveau-nés consiste à administrer une combinaison de cryoprécipité, de plaquettes et de PRBC dans un rapport 1:1:1 jusqu'à ce que l'hémostase soit atteinte. L'administration du facteur 3PCC est basée sur des saignements cliniques diffus suggérant une coagulopathie qui persiste malgré un cycle de transfusion de cryoprécipité et de plaquettes.

Méthode d'étude :

Essai prospectif randomisé chez les nouveau-nés comparant la transfusion d'aphérèse plaquettaire avant l'arrêt de la CEC à la transfusion standard d'aphérèse plaquettaire après ultrafiltration modifiée et administration de protamine. Les résultats primaires et les résultats secondaires sont détaillés ci-dessous.

Gestion des transfusions plaquettaires du groupe d'étude

1. Pré-terminaison de la CPB - Transfusion plaquettaire 10 ml/kg à administrer au patient via un accès veineux central lorsque le patient a été réchauffé à 35 °C (le clip de shunt Sano ou BT est toujours activé chez les enfants présentant une physiologie SV)
2. Post CPB - La transfusion de plaquettes de 10 ml/kg via une ligne veineuse centrale est poursuivie à un débit de 100 ml/heure jusqu'à la fin.

FFP et Cryoprécipité :

1. 1 unité de cryoprécipité administré pendant le MUF et/ou après le MUF selon les besoins
2. Transfusion FFP 10 ml/kg pendant la MUF et/ou après la MUF selon les besoins

PRBC et Cell Saver Transfusion :

1. Transfuser pour un hématocrite cible > 40 chez les nouveau-nés présentant une physiologie SV ; Transfuser pour hématocrite> 33 pour la physiologie des 2 ventricules

3- Concentré de Facteur (Bebulin):

1. Basé sur le saignement clinique et la réalisation de l'hémostase

Gestion de la transfusion plaquettaire du groupe témoin 1. Avant l'arrêt de la CPB - Aucune intervention 2. Après la CPB - La transfusion de plaquettes de 20 ml/kg via une ligne veineuse centrale est poursuivie à un débit de 100 ml/heure jusqu'à la fin.

1. La transfusion initiale doit avoir lieu à proximité de l'hémofiltre sur le circuit MUF aussi longtemps que dure la MUF

2. La transfusion de plaquettes ultérieure s'est poursuivie jusqu'à la fin via un accès veineux central au patient

   FFP et Cryoprécipité :

   1. 1 unité de cryoprécipité administré pendant le MUF et/ou après le MUF selon les besoins
   2. Transfusion FFP 10 ml/kg pendant la MUF et/ou après la MUF selon les besoins

   PRBC et Cell Saver Transfusion :

   1. Transfuser pour un hématocrite cible > 40 chez les nouveau-nés présentant une physiologie SV ; Transfuser pour hématocrite> 33 pour la physiologie des 2 ventricules

   Concentré à 3 facteurs (Bebulin):

   1. Basé sur le saignement clinique et la réalisation de l'hémostase

      Objectifs

      a) Volume de transfusion sanguine (PRBC, FFP, Cryo, Plaquettes) Nombre d'expositions de donneurs (PRBC, FFP, Cryo, Plaquettes) depuis la fin de la CPB jusqu'aux premières 24 heures après l'opération b) Nombre d'expositions au 4-PCC et au facteur 7 c) Délai entre la fin de la CPB et l'approximation thoracique

      1. Sortie du drain thoracique 24 premières heures
      2. Support inotrope au moment du rapprochement thoracique et à 24 heures postopératoires
      3. Durée de la ventilation mécanique
      4. mortalité à 30 jours
      5. Exploration médiastinale
      6. Fermeture sternale retardée
      7. Arrêt cardiaque périopératoire 72 premières heures
      8. Arythmie

      Taille de l'échantillon - Sur la base des données pilotes que nous avons recueillies dans le groupe de procédure standard, la moyenne et l'écart type (ET) de l'apport total de produits sanguins au cours des premières 24 heures sont de 125,3+/- 71,1 (ml/kg). Pour détecter une réduction de 1 unité SD sur l'apport sanguin total, nous avons besoin de 17 patients par groupe avec une puissance de 80 % à un niveau de signification de 0,05. Pour tenir compte de 20% de taux d'abandon, nous avons besoin de 22 patients par groupe, soit 44 patients au total.

      Critères d'inclusion - Tous les nouveau-nés et les nourrissons de moins de 3 mois et de moins de 4 kilogrammes subissant une chirurgie à cœur ouvert et une circulation extracorporelle.

      Critères d'exclusion-1) Refaire une chirurgie à cœur ouvert 2) Troubles hémorragiques - tels que la maladie de von Willebrand, l'hémophilie

      Sélection et recrutement :

      La liste des nouveau-nés à opérer sera obtenue quotidiennement à partir du journal de la salle d'opération.

      Les dossiers Care4 et OR Tracking seront utilisés pour dépister les patients. Les initiales des patients, la date de naissance, la date de la chirurgie et le MRN seront collectés. L'équipe de recherche (IP et Co-IP) prendra contact avec le membre de la famille lors de l'obtention du consentement chirurgical et/ou anesthésique.

      Données collectées (données de procédure standard d'exploitation de routine)

      Données démographiques des patients :

      MRN, Âge gestationnel, Âge à l'opération, Poids à la naissance, Poids à l'opération, Diagnostic primaire, Autre diagnostic,

      Données opérationnelles :

      Temps CPB, temps de clampage aortique, temps d'arrêt circulatoire hypothermique profond, temps de perfusion cérébrale antérograde, durée du cas.

      Composants d'amorçage de la pompe :

      Score inotrope : au rapprochement thoracique {dopamine + dobutamine + (épinéphrine*100) + (milrinone*10) 15 Procédure réalisée. Complications Toutes Valeurs de laboratoire effectuées de la ligne de base jusqu'à 24 heures après l'opération

      a) Baseline- CBC avec plaquettes, fibrinogène, TEG b) Réchauffement, avant la fin à une température centrale de 35*C- CBC avec plaquettes, fibrinogène, TEG c) Arrivée à l'USIP- CBC avec plaquettes, fibrinogène, TEG d) 24 heures post op- NFS avec plaquettes, fibrinogène, TEG Tous les produits sanguins administrés avec l'âge du produit sanguin au moment de l'administration (<5 jours, > 5 jours) Postopératoire Durée de l'intubation STS complications à signaler Mortalité Bilan hydrique cumulé 72 premières heures.

      Variables de résultat :

      d) Nombre d'expositions de donneurs (PRBC, FFP, Cryo, Plaquettes) depuis la fin de la CPB jusqu'aux premières 24 heures après l'opération e) Nombre d'expositions au 4-PCC et facteur 7 f) Délai entre la fin de la CPB et l'approximation thoracique i) Poitrine sortie du tube 24 premières heures j) Soutien inotrope au moment du rapprochement thoracique et 24 heures après l'opération k) Durée de la ventilation mécanique l) Mortalité à 30 jours m) Exploration médiastinale n) Retard de fermeture sternale o) Arrêt cardiaque périopératoire 72 premières heures p) Arythmie

      Risques d'étude :

      Il n'y a aucun risque perceptible lié à l'exposition aux plaquettes puisque les patients seront exposés à une transfusion de plaquettes après l'administration de protamine. Seul le moment de l'administration est modifié dans le groupe d'étude.

      Consentement éclairé :

      Un consentement éclairé écrit sera obtenu. Si le consentement éclairé n'est pas obtenu ou refusé, les patients seront randomisés dans le groupe témoin.