肺部超声引导的干重探查对血液透析患者动态血压和动脉硬度的影响（LUST 子研究） (LUST ABPM)

患者选择和研究准备

不符合排除标准的潜在合格血液透析患者将提供书面知情同意书，并将接受评估以诊断高血压。 如果患者接受抗高血压治疗，将进行短暂的药物洗脱期，并将监测最多 4 周的家庭血压。 在此期间血压≥160/110 mmHg 将作为进一步停药的阈值。

高血压诊断将基于平均 BP 值≥135/85 mmHg，并使用经过验证的自充气自动示波装置（袖带，膀胱尺寸至少环绕 2臂围的 80%，覆盖臂长的三分之二）。 根据欧洲高血压学会 2013 年指南，将要求每位患者在休息 5 分钟后在肱动脉水平进行早晚血压测量，并且每次测量两次，间隔 2 分钟。 将使用最后一次测量的平均值。

学习时段

在希腊塞萨洛尼基亚里士多德大学 Hippokration 医院肾脏科血液透析科和希腊北部附属血液透析科以及肾脏科大学临床血液透析科的 70 名符合条件的患者接受血液透析斯洛文尼亚马里博尔中心将参与这项研究。 在所有可能符合条件的患者中，将记录完整的病史、人口特征和药物治疗，然后进行详细的身体检查。 符合纳入和排除标准的患者将以 1:1 的比例随机分配到由 35 名患者组成的两个相等的组中。 在干预组中，将在肺超声的指导下应用特定的干重减轻治疗策略，而在对照组中，将在常规临床标准的指导下应用标准护理治疗。 用于血液学和生化实验室测试的血液样本将在周中透析之前的基线收集；这些测试将对应于患者每月例行的实验室测试。

在干预组中，UF 方案和干重将由在周中透析之前通过肺部超声测量的透析前 US-B 线数指导。 在将被纳入主要研究 (LUST) 和本子研究（即 LUST 研究的其他纳入标准：心肌梗死病史，伴或不伴 ST 抬高或不稳定型心绞痛，心电图记录和心肌肌钙蛋白记录的急性冠状动脉综合征或稳定型心绞痛，既往冠状动脉造影或心电图记录的冠状动脉疾病或呼吸困难 III 级- IV NYHA），US-B线总数≥15条提示中重度肺充血； UF将在这些患者中得到加强。 他们将进行干重减少小于 0.2 公斤/疗程（0.6 公斤/周），最大 UF 率≤10 毫升/公斤/小时，从而最大限度地减少血流动力学不稳定和低血压的发作。 如果需要更长和/或额外的透析疗程，最多 5 小时/疗程或 4 疗程/周。 US-B 线测量将至少每周重复一次（在周中透析之前和之后），直到在 8 周的时间内达到治疗目标（<15 条 US-B 线）。 此后，将每月进行一次肺部超声检查。 对于在透析前基线（<15 条 US-B 线）没有肺充血的患者，将不应用 UF 强化，并且每周测量一次 US-B 线。 干预组中基线时 US-B 线 <15 条且随时会出现肺充血临床症状和/或 US-B 线≥15 条的患者将根据基线时肺充血患者进行治疗。 与主要 LUST 研究的典型受试者相比，在仅纳入本子研究且预计患有高血压且心功能更好且肺充血程度可能更轻的患者中，UF 将在基于 ≥ 5 条 US-B 线的总数，表明轻度至中度肺充血。 这些患者还将进行仔细的干重减少小于 0.2 公斤/疗程（0.6 公斤/周），最大 UF 率≤10 毫升/公斤/小时，以便最大限度地减少血流动力学不稳定和低血压的发作。 如果需要更长和/或额外的透析疗程，最多 5 小时/疗程或 4 疗程/周。 US-B 线测量将至少每周重复一次（在周中透析之前和之后），直到在 8 周的时间内达到治疗目标（<5 条 US-B 线）。 此后，将每月进行一次肺部超声检查。 对于在透析前基线（<5 条 US-B 线）没有肺充血的患者，将不应用 UF 强化，并且每周测量一次 US-B 线。 干预组中基线时 US-B 线 <5 条且随时会出现肺充血临床症状和/或 US-B 线≥5 条的患者将根据基线时肺充血患者进行治疗。

为了达到治疗目标，将进行 8 周的透析后体重减轻和 UF 强化。 在此期间，血压应维持在 <160/110 mmHg 的水平。 如果血压超过这些水平，将开始按照方案进行药物治疗。 作为第一步，卡维地洛将以 3.125 mg b.i.d 的起始剂量进行口服给药。直至最大耐受剂量（≤25 mg b.i.d.）直至血压水平 <160/110 mmHg 或直至患者出现心动过缓迹象（HR <60 bpm）或其他不良反应。 作为药物治疗的第二步，厄贝沙坦的起始剂量为每天 75 毫克，直至最大耐受剂量（每天≤300 毫克），直至血压水平 <160/110 毫米汞柱或出现任何不良反应。 最后，如果前两个步骤未能达到血压水平 <160/110 mmHg，氨氯地平的起始剂量为每天 5 毫克，直至最大耐受剂量（每天≤10 毫克）。 如果血压仍未控制在目标值，可根据主治医师的选择加用任何降压药。

在对照组随访中，干重和 UF 方案将仅由常规临床和实验室标准指导。 血压和血压随时间的变化、足部水肿、呼吸困难的存在与否、透析期间的体重增加和透析过程中的血液动力学不稳定将是决定这些患者可能的透析后体重调整的一些临床标准。 这些患者不允许使用肺部超声来估计肺部充血。 研究的前 8 周将设定 BP 160/110 mmHg 的阈值。 如果血压超过这些水平，将按照干预组中提到的方案开始药物治疗。

治疗 8 周后，将对来自两个研究组的患者进行符合方案的药物治疗，旨在维持家庭血压水平 <135/85 mmHg。

研究的主要和次要测量将在下面列出的预先指定的时间点进行：

研究点 1：

研究参与者将被要求在一周的第一次或第二次透析开始前 30 分钟来到他们的透析单元。 将安装带有适当尺寸袖带的 Mobil-O-Graph 监视器，并记录 48 小时的血压。 设备将被编程为每 20 分钟收集一次数据，23:00 至 07:00 除外（每 30 分钟收集一次数据）。 如果 >80% 的记录有效并且不超过两个非连续的工作日（07.00-23.00 小时）少于两次有效测量，并且不超过一个夜间时间（23.00-07.00 根据 ABPM 的标准建议，没有有效记录的小时数。 24 小时 ABPM 不成功的患者将在一周后重复测量。

研究的参与者将在一周的第一个或第二个透析间日（对于 M-W-F 计划的患者为周二或周四，对于 T-T-S 计划的患者为周三或周五）在计划的开始时间后恰好 24 小时进一步来到超声心动图单元之前的透析疗程。 所有研究参与者都将接受超声心动图研究，以及使用肺部超声进行的 US-B 线测量。 将使用生物电阻抗分析来估计身体成分。 使用 Sphygmocor 设备记录 PWV 和 AIx。 该超声心动图研究和 48 小时 ABPM 的结果将用作基线参考。

在超声心动图评估之后，患者将以 1:1 的比例随机分配到干预组和控制组中，并使用计算机生成的按性别和中心分层的随机化时间表，对 4 名受试者进行排列组。

研究的参与者将被要求比他们的第二次（星期三或星期四）或第三次（星期五或星期六）安排的一周透析疗程提前一小时到达他们的透析室，至少禁食 8 小时且没有接受了早上的药物治疗。 ABPM 设备将被移除并检查完整性。 48 小时 ABPM 不成功的患者将在一周后重复测量和所有进一步评估。 将使用经过验证的电子体重秤测量体重。 BMI 计算也将评估身高。 办公室血压测量将在休息 5 分钟（坐姿）后使用经过验证的示波器或标准水银血压计在血管通路所在一侧的对侧臂的肱动脉水平进行测量。 如前所述，将收集静脉血样本用于常规血液学和生化实验室检测。 在血液透析开始前 15 分钟，将使用 GE VScan 肺部超声设备对干预组的所有研究参与者进行肺部超声检查。 患者处于卧位透析前 US-B 线将在双肺进行测量，而换能器从第二至第五肋间连续垂直放置，沿着胸骨旁、锁骨中部、腋前和腋前腋中线。 所有测量都将在一个安静的房间内进行，房间温度可控（约 22°C）。US-B 线的总和产生一个分数（US-B 线分数），UF 方案将相应地得到指导。 在主要 LUST 研究和本子研究中均包含 ≥15 条 US-B 线的患者以及仅包含在该子研究中且 ≥5 条 US-B 线的患者，UF 将得到加强和干重将根据 8 周内的 US-B 线评分值减少（图 2）。 将应用干重减少和 UF 率的阈值，如果需要，将如前所述进行更长时间和/或额外的透析疗程。 在对照组中，将在常规临床标准的指导下应用标准治疗。

之后，双臂的所有研究参与者都将接受预定的透析治疗。

在研究的前 8 周期间，将在活动组的所有患者中每周至少重复一次使用肺超声进行的 US-B 线测量（在周中透析疗程之前和之后）。 在此期间，如果血压超过家庭血压 160/110 mmHg 的阈值，将根据方案开始药物治疗。

研究点 2：

基线后两个月（8 周），所有患者将再次接受研究点 1 中描述的检查（即 48 小时 ABPM、超声心动图、生物阻抗分析和脉搏波眼压计）与预定的血液透析疗程完全相同。

如果在此透析后 US-B 线测量期间达到治疗目标，则从此时起每月进行一次肺部超声检查。 干预组既往评估达到透析后US-B线评分治疗目标，根据患者分层将出现肺充血临床体征和/或≥15条或≥5条US-B线的患者任何时候都将根据基线时肺充血的情况进行治疗。 在这一点之后将设置家庭血压 <135/85 mmHg 的阈值，并且在需要时将对两个研究组的患者进行相同的药物治疗。

研究点 3：

第一次评估后一年，所有患者将接受基线中描述的所有检查，顺序相似。