Влияние зондирования сухого веса под контролем УЗИ легких на амбулаторное артериальное давление и жесткость артерий у пациентов, находящихся на гемодиализе (дополнительное исследование LUST) (LUST ABPM)

Отбор пациентов и подготовка к исследованию

Потенциально подходящие пациенты, находящиеся на гемодиализе, не соответствующие критериям исключения, предоставят письменное информированное согласие и будут обследованы на наличие гипертензии. Если пациенты лечатся антигипертензивной терапией, будет иметь место кратковременный период отмывания от лекарств и домашний мониторинг АД максимум до 4 недель. В этот период АД ≥160/110 мм рт.ст. будет порогом для дальнейшей отмены препарата.

Диагноз артериальной гипертензии будет основываться на средних значениях АД ≥135/85 мм рт.ст. с домашним мониторингом АД в дни после середины и последнего диализа недели в течение 2 недель подряд с использованием утвержденного самонадувающегося автоматического осциллометрического устройства (манжета с размером окружности мочевого пузыря не менее 80 % окружности руки и две трети длины руки). Каждому пациенту будет предложено провести утренние и вечерние измерения АД на уровне плечевой артерии после 5-минутного отдыха и с двумя измерениями за раз с интервалом в 2 минуты в соответствии с рекомендациями Европейского общества гипертонии 2013 года. Будет использовано среднее значение последних измерений.

Период обучения

В общей сложности 70 подходящих пациентов проходят гемодиализ в отделении гемодиализа отделения нефрологии больницы Гиппократион Университета Аристотеля в Салониках, Греция и в дочерних отделениях гемодиализа в Северной Греции, а также в отделениях гемодиализа отделения нефрологии клинического университета. Центр Марибор, Словения, примет участие в исследовании. У всех потенциально подходящих пациентов будет зарегистрирован полный медицинский анамнез, а также демографические характеристики и медикаментозное лечение, после чего будет проведен подробный медицинский осмотр. Пациенты, отвечающие критериям включения и исключения, будут рандомизированы в соотношении 1:1 на две равные группы, состоящие из 35 пациентов. В группе вмешательства будет применяться специфическая стратегия лечения для снижения сухой массы тела под контролем УЗИ легких, тогда как в контрольной группе будет применяться стандартное лечение в соответствии с общепринятыми клиническими критериями. Образцы крови для гематологических и биохимических лабораторных анализов будут собираться на исходном уровне перед сеансом диализа в середине недели; эти тесты будут соответствовать рутинным ежемесячным лабораторным тестам пациентов.

В группе вмешательства режим УФ и сухой вес будут определяться количеством преддиализных линий УЗИ-В, измеренных с помощью УЗИ легких до сеанса диализа в середине недели. У пациентов, которые будут включены как в основное исследование (LUST), так и в настоящее вспомогательное исследование (т. дополнительные критерии включения в исследование LUST: инфаркт миокарда в анамнезе с подъемом сегмента ST или без него или нестабильная стенокардия, острый коронарный синдром, подтвержденный записями ЭКГ и сердечными тропонинами, или стабильная стенокардия с документированным заболеванием коронарной артерии, подтвержденным предшествующей коронарной ангиографией или ЭКГ, или одышка класса III- IV NYHA), общее количество ≥15 линий УЗИ-В указывает на умеренный или тяжелый застой в легких; У этих больных УФ будет усилен. Сухой вес у них снижается менее чем на 0,2 кг/сеанс (0,6 кг/неделю) с максимальной скоростью ультрафильтрации ≤10 мл/кг/ч, что позволяет свести к минимуму эпизоды гемодинамической нестабильности и гипотензии. При необходимости будут применяться более длительные и/или дополнительные сеансы диализа, максимум 5 часов/сеанс или 4 сеанса/неделю. Измерения линий УЗИ-В будут повторяться не реже одного раза в неделю (до и после сеанса диализа в середине недели) до тех пор, пока не будет достигнута цель лечения (<15 линий УЗИ-В) в течение 8 недель. В дальнейшем УЗИ легких будет проводиться раз в месяц. У пациентов без застоя в легких на исходном уровне до диализа (<15 линий УЗИ-В) усиление УФ не применяется, и линии УЗИ-В будут измеряться еженедельно. Пациенты в группе вмешательства с <15 линий УЗИ-В на исходном уровне, у которых разовьются клинические признаки застоя в легких и/или ≥15 линий УЗИ-В в любое время, будут получать лечение в соответствии с теми, у кого исходно наблюдался застой в легких. У пациентов, которые будут включены только в настоящее подисследование и, как ожидается, будут иметь гипертензию с лучшей сердечной функцией и, возможно, меньшей степенью застоя в легких по сравнению с типичными субъектами основного исследования LUST, УФ будет усиливаться на на основе общего количества ≥5 линий УЗИ-В, что указывает на застой в легких от легкой до умеренной степени. Этим пациентам также будет проведено тщательное снижение сухой массы тела менее чем на 0,2 кг/сеанс (0,6 кг/неделю) с максимальной скоростью ультрафильтрации ≤10 мл/кг/ч, чтобы свести к минимуму эпизоды гемодинамической нестабильности и гипотензии. При необходимости будут применяться более длительные и/или дополнительные сеансы диализа, максимум 5 часов/сеанс или 4 сеанса/неделю. Измерения линий УЗИ-В будут повторяться не реже одного раза в неделю (до и после сеанса диализа в середине недели) до тех пор, пока не будет достигнута цель лечения (<5 линий УЗИ-В) в течение 8 недель. В дальнейшем УЗИ легких будет проводиться раз в месяц. У пациентов без застоя в легких на исходном уровне до диализа (<5 линий УЗИ-В) усиление УФ не применяется, и линии УЗИ-В будут измеряться еженедельно. Пациенты в группе вмешательства с <5 линиями УЗИ-В на исходном уровне, у которых разовьются клинические признаки застоя в легких и/или ≥5 строк УЗИ-В в любое время, будут получать лечение в соответствии с теми, у кого исходно наблюдался застой в легких.

Снижение постдиализного веса с усилением УФ для достижения цели лечения будет проводиться в течение 8 недель. В этот период АД следует поддерживать на уровне <160/110 мм рт.ст. Если АД превысит эти уровни, будет начата медикаментозная терапия согласно протоколу. В качестве первого шага будет вводиться карведилол перорально в начальной дозе 3,125 мг два раза в день. до максимально переносимой дозы (≤25 мг два раза в день) до тех пор, пока уровень АД не станет <160/110 мм рт.ст. или пока у пациента не появятся признаки брадикардии (ЧСС <60 ударов в минуту) или другие побочные эффекты. В качестве второго этапа медикаментозной терапии ирбесартан будет начат с начальной дозы 75 мг в сутки до максимально переносимой дозы (≤300 мг в сутки) до тех пор, пока уровень АД не станет <160/110 мм рт.ст. или не появятся какие-либо побочные эффекты. Наконец, амлодипин в начальной дозе 5 мг в день до максимально переносимой дозы (≤10 мг в день) будет вводиться при неудаче двух предыдущих шагов для достижения уровней АД <160/110 мм рт.ст. Если АД по-прежнему не контролируется на целевом уровне, можно добавить любой антигипертензивный класс по выбору лечащего врача.

В контрольной группе при последующем наблюдении режим сухой массы и УФ будет определяться только общепринятыми клиническими и лабораторными критериями. Артериальное давление и изменения артериального давления с течением времени, отек стопы, наличие или отсутствие одышки, увеличение массы тела между диализом и гемодинамическая нестабильность во время сеанса диализа будут некоторыми клиническими критериями, которые будут определять возможную постдиализную коррекцию веса у этих пациентов. Использование УЗИ легких для оценки застойных явлений в легких у этих пациентов не допускается. Порог АД 160/110 мм рт.ст. будет установлен на первые 8 недель исследования. Если АД превысит эти уровни, будет начата медикаментозная терапия в соответствии с протоколом, как указано в группе вмешательства.

После 8 недель лечения пациентам обеих групп будет проводиться лекарственная терапия в соответствии с протоколом, направленная на поддержание домашнего уровня АД <135/85 мм рт.ст.

Первичные и вторичные измерения исследования будут проводиться в заранее определенные моменты времени, которые перечислены ниже:

Изучение-Точка 1:

Участников исследования попросят прийти в свое отделение диализа за 30 минут до начала первого или второго диализа в неделю. Монитор Mobil-O-Graph с манжетой соответствующего размера будет надет, и АД будет записываться в течение 48 часов. Устройство будет запрограммировано на сбор данных каждые 20 минут, кроме периода с 23:00 до 07:00 (сбор данных каждые 30 минут). СМАД будет считаться успешным, если > 80 % записей действительны не более чем за два часа дня подряд (с 07:00 до 23:00). часов) с менее чем двумя достоверными измерениями и не более чем с одним ночным часом (23.00-07.00 часов без действующей записи в соответствии со стандартными рекомендациями для СМАД. Пациенты с неудачным 24-часовым СМАД повторят измерение через неделю.

Далее участники исследования будут приходить в отделение эхокардиографии в первый или второй междиализный день недели (вторник или четверг для пациентов по графику M-W-F и среду или пятницу для пациентов по графику T-T-S) ровно через 24 часа после запланированного времени начала предыдущего сеанса диализа. Все участники исследования пройдут эхокардиографическое исследование, а также измерение линий УЗИ-В с помощью УЗИ легких. Состав тела будет оцениваться с использованием анализа биоэлектрического импеданса. Будут сделаны записи PWV и AIx с помощью устройства Sphygmocor. Результаты этого эхокардиографического исследования и 48-часового СМАД будут использоваться в качестве исходного уровня.

После эхокардиографической оценки пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1 в экспериментальную и контрольную группы с переставленными блоками из 4 субъектов с использованием созданного компьютером графика рандомизации, стратифицированного по полу и центру.

Участников исследования попросят прийти в свое отделение диализа на час раньше запланированного второго (среда или четверг) или третьего (пятница или суббота) сеанса диализа на неделе, после как минимум 8-часового голодания и без получив свое утреннее лекарство. Устройство ABPM будет удалено и проверено на комплектность. Пациенты с неудачным 48-часовым СМАД повторят измерение и все дальнейшие оценки через неделю. Вес тела будет измеряться с использованием проверенных электронных весов. Рост также будет оцениваться для расчета ИМТ. Офисное артериальное давление будет измеряться после 5 минут отдыха (сидячее положение) с использованием утвержденного осциллометрического устройства или стандартного ртутного сфигмоманометра на уровне плечевой артерии на противоположной стороне руки, где расположен сосудистый доступ. Образцы венозной крови будут собираться для обычных гематологических и биохимических лабораторных исследований, как упоминалось ранее. Ультразвуковое исследование легких будет проведено всем участникам исследования в группе вмешательства с использованием устройства УЗИ легких GE VScan за 15 минут до начала сеанса гемодиализа. У пациента в положении лежа преддиализные УЗ-Б линии измеряют в обоих легких, при этом датчик располагают вертикально от второго до пятого межреберья последовательно, по парастернальной, среднеключичной, передней подмышечной и средние подмышечные линии. Все измерения будут проводиться в тихой комнате с контролируемой температурой воздуха (приблизительно 22 ° C). Сумма линий УЗИ-В дает оценку (оценка линий УЗИ-В), и режим УФ будет определяться соответствующим образом. У пациентов, которые будут включены как в основное исследование LUST, так и в настоящее подисследование с ≥15 линий УЗИ-В, и у пациентов, которые будут включены только в это подисследование с ≥5 линий УЗИ-В, УФ будет усилен. а сухая масса будет уменьшаться в соответствии со значением оценки линий US-B в течение 8 недель (рис. 2). Будут применяться пороговые значения снижения сухого веса и скорости ультрафильтрации, и при необходимости будут проводиться более длительные и/или дополнительные сеансы диализа, как упоминалось ранее. В контрольной группе будет применяться стандартное лечение, руководствуясь общепринятыми клиническими критериями.

После этого все участники исследования из обеих групп пройдут запланированный сеанс диализа.

В течение первых 8 недель исследования измерения линий УЗИ-В с помощью УЗИ легких будут повторяться не реже одного раза в неделю (до и после сеанса диализа в середине недели) у всех пациентов в активной группе. В течение этого периода по протоколу медикаментозная терапия будет начата, если АД превысит порог домашнего АД 160/110 мм рт.ст.

Учебный пункт 2:

Через два месяца (8 недель) после исходного уровня все пациенты будут снова подвергнуты обследованиям, описанным в Точке исследования 1 (т.е. 48-часовое СМАД, эхокардиография, биоимпедансометрия и тонометрия пульсовой волны) точно так же, как и запланированные сеансы гемодиализа.

Если цель лечения будет достигнута во время этого постдиализного измерения линий УЗИ-В, с этого момента УЗИ легких будет проводиться один раз в месяц. Пациенты в группе вмешательства, которые достигли цели лечения после диализа линий УЗИ-В при предыдущих оценках и у которых разовьются клинические признаки застоя в легких и/или ≥15 или ≥5 линий УЗИ-В в соответствии со стратификацией пациентов в любое время будет лечиться в соответствии с теми, у кого исходный застой в легких. После этого будет установлен порог домашнего АД <135/85 мм рт. ст., и при необходимости будет проводиться одинаковая лекарственная терапия в соответствии с протоколом у пациентов обеих групп исследования.

Учебный пункт 3:

Через год после их первой оценки все пациенты будут проходить все исследования, описанные в исходном состоянии, в аналогичном порядке.