Effet du sondage à poids sec guidé par échographie pulmonaire sur la tension artérielle ambulatoire et la rigidité artérielle chez les patients hémodialysés (sous-étude LUST) (LUST ABPM)

Sélection des patients et préparation des études

Les patients en hémodialyse potentiellement éligibles, ne répondant pas aux critères d'exclusion, fourniront un consentement éclairé écrit et seront évalués pour le diagnostic d'hypertension. Si les patients sont traités avec un traitement antihypertenseur, une brève période d'élimination des médicaments aura lieu et la TA à domicile sera surveillée jusqu'à un maximum de 4 semaines. Au cours de cette période, une TA ≥ 160/110 mmHg constituera un seuil pour le retrait ultérieur du médicament.

Le diagnostic d'hypertension sera basé sur des valeurs moyennes de TA ≥ 135/85 mmHg avec surveillance de la TA à domicile les jours suivant la mi et la dernière dialyse de la semaine pendant 2 semaines consécutives à l'aide d'un dispositif oscillométrique automatique auto-gonflant validé (manchette avec la taille de la vessie encerclant au moins 80 % de la circonférence du bras et couvrant les deux tiers de la longueur du bras). Chaque patient sera invité à effectuer des mesures de PA matin et soir au niveau de l'artère brachiale après 5 min de repos et avec deux mesures par occasion prises à 2 min d'intervalle selon les directives de la Société européenne d'hypertension 2013. La moyenne des dernières mesures serait utilisée.

Période d'étude

Un nombre total de 70 patients éligibles sous hémodialyse dans l'unité d'hémodialyse du département de néphrologie, hôpital Hippokration, Université Aristote de Thessalonique, Grèce et dans les unités d'hémodialyse affiliées du nord de la Grèce, ainsi que dans les unités d'hémodialyse du département de néphrologie clinique universitaire Centre Maribor, Slovénie participera à l'étude. Chez tous les patients potentiellement éligibles, les antécédents médicaux complets, ainsi que les caractéristiques démographiques et le traitement médicamenteux seront enregistrés, suivis d'un examen physique détaillé. Les patients qui répondent aux critères d'inclusion et d'exclusion seront randomisés avec un ratio de 1:1 en deux groupes égaux composés de 35 patients. Dans le groupe d'intervention, une stratégie de traitement spécifique pour la réduction du poids sec sera appliquée guidée par l'échographie pulmonaire, tandis que dans le groupe témoin, le traitement standard de soins sera appliqué guidé par des critères cliniques conventionnels. Des échantillons de sang pour les tests de laboratoire hématologiques et biochimiques seront prélevés au départ avant une séance de dialyse en milieu de semaine ; ces tests correspondront aux tests de laboratoire mensuels de routine des patients.

Dans le groupe d'intervention, le régime UF et le poids sec seront guidés par le nombre de lignes US-B pré-dialyse mesurées par échographie pulmonaire avant une séance de dialyse en milieu de semaine. Chez les patients qui seront inclus à la fois dans l'étude principale (LUST) et dans la présente sous-étude (c.-à-d. critères d'inclusion supplémentaires de l'étude LUST : antécédent d'infarctus du myocarde avec ou sans sus-décalage du segment ST ou angor instable, syndrome coronarien aigu documenté par des enregistrements ECG et troponines cardiaques ou angor stable avec coronaropathie documentée par coronarographie ou ECG antérieur ou dyspnée de classe III- IV NYHA), un nombre total de lignes ≥15 US-B indique une congestion pulmonaire modérée à sévère ; L'UF sera intensifiée chez ces patients. Ils subiront une réduction de poids sec inférieure à 0,2 kg/séance (0,6 kg/semaine) avec un taux d'UF maximal ≤ 10 ml/kg/h, afin de minimiser les épisodes d'instabilité hémodynamique et d'hypotension. Si nécessaire, des séances de dialyse plus longues et/ou supplémentaires seront appliquées à un maximum de 5 heures/séance ou 4 séances/semaine. Les mesures des lignes US-B seront répétées au moins une fois par semaine (avant et après une séance de dialyse en milieu de semaine) jusqu'à ce que l'objectif de traitement soit atteint (<15 lignes US-B) sur une période de 8 semaines. Par la suite, une échographie pulmonaire sera effectuée une fois par mois. Chez les patients sans congestion pulmonaire au départ avant la dialyse (<15 lignes US-B), aucune intensification UF ne sera appliquée et les lignes US-B seront mesurées sur une base hebdomadaire. Les patients du groupe d'intervention avec <15 lignes US-B au départ qui développeront des signes cliniques de congestion pulmonaire et/ou ≥15 lignes US-B à tout moment seront traités en fonction de ceux qui présentaient une congestion pulmonaire au départ. Chez les patients qui seront inclus uniquement dans la présente sous-étude et dont on s'attend à ce qu'ils souffrent d'hypertension avec une meilleure fonction cardiaque et, éventuellement, un degré de congestion pulmonaire moindre par rapport aux sujets typiques de l'étude principale LUST, l'UF sera intensifiée sur le sur la base d'un nombre total de ≥ 5 lignes US-B indiquant une congestion pulmonaire légère à modérée. Ces patients subiront également une réduction prudente du poids sec inférieur à 0,2 kg/séance (0,6 kg/semaine) avec un taux d'UF maximal ≤ 10 ml/kg/h, afin de minimiser les épisodes d'instabilité hémodynamique et d'hypotension. Si nécessaire, des séances de dialyse plus longues et/ou supplémentaires seront appliquées à un maximum de 5 heures/séance ou 4 séances/semaine. Les mesures des lignes US-B seront répétées au moins une fois par semaine (avant et après une séance de dialyse en milieu de semaine) jusqu'à ce que l'objectif de traitement soit atteint (<5 lignes US-B) sur une période de 8 semaines. Par la suite, une échographie pulmonaire sera effectuée une fois par mois. Chez les patients sans congestion pulmonaire au départ avant la dialyse (<5 lignes US-B), aucune intensification UF ne sera appliquée et les lignes US-B seront mesurées sur une base hebdomadaire. Les patients du groupe d'intervention avec <5 lignes US-B au départ qui développeront des signes cliniques de congestion pulmonaire et/ou ≥5 lignes US-B à tout moment seront traités en fonction de ceux qui présentaient une congestion pulmonaire au départ.

La réduction du poids post-dialyse avec intensification de l'UF pour atteindre l'objectif du traitement sera poursuivie pendant 8 semaines. Pendant cette période, la TA doit être maintenue à des niveaux <160/110 mmHg. Si la TA dépasse ces niveaux, un traitement médicamenteux selon le protocole sera initié. Dans un premier temps, le carvédilol per os sera administré à la dose initiale de 3,125 mg b.i.d. jusqu'à une dose maximale tolérée (≤ 25 mg b.i.d.) jusqu'à ce que les niveaux de TA soient < 160/110 mmHg ou jusqu'à ce que le patient présente des signes de bradycardie (FC < 60 bpm) ou d'autres effets indésirables. En tant que deuxième étape du traitement médicamenteux, l'irbésartan sera initié à une dose initiale de 75 mg par jour jusqu'à la dose maximale tolérée (≤ 300 mg par jour) jusqu'à ce que la TA soit < 160/110 mmHg ou que des effets indésirables soient présentés. Enfin, l'amlodipine à la dose initiale de 5 mg par jour jusqu'à la dose maximale tolérée (≤ 10 mg par jour) sera administrée en cas d'échec des deux étapes précédentes pour atteindre des niveaux de TA < 160/110 mmHg. Si la TA n'est toujours pas contrôlée à l'objectif, n'importe quelle classe d'antihypertenseurs peut être ajoutée selon le choix du médecin traitant.

Dans le suivi du groupe témoin, le régime de poids sec et d'UF sera guidé uniquement par des critères cliniques et de laboratoire conventionnels. La pression artérielle et les variations de la pression artérielle dans le temps, l'œdème pédieux, la présence ou l'absence de dyspnée, le gain de poids corporel entre la dialyse et l'instabilité hémodynamique pendant la séance de dialyse seront quelques-uns des critères cliniques qui détermineront les éventuels ajustements de poids post-dialyse chez ces patients. L'utilisation de l'échographie pulmonaire pour estimer la congestion pulmonaire ne sera pas autorisée chez ces patients. Un seuil de TA 160/110 mmHg sera fixé pour les 8 premières semaines de l'étude. Si la TA dépasse ces niveaux, un traitement médicamenteux selon le protocole sera initié comme mentionné dans le groupe d'intervention.

Après 8 semaines de traitement, un traitement médicamenteux selon le protocole sera effectué chez les patients des deux groupes d'étude, visant à maintenir des niveaux de PA à domicile <135/85 mmHg.

Les mesures primaires et secondaires de l'étude seront effectuées à des moments prédéfinis qui sont énumérés ci-dessous :

Point d'étude 1 :

Les participants à l'étude seront invités à se présenter à leur unité de dialyse 30 min avant le début de la première ou deuxième dialyse de la semaine. Un moniteur Mobil-O-Graph avec un brassard de taille appropriée sera installé et la TA sera enregistrée pendant 48 heures. L'appareil sera programmé pour collecter des données toutes les 20 minutes, sauf de 23h00 à 07h00 (collecte de données toutes les 30 minutes). Un ABPM serait considéré comme réussi si > 80 % des enregistrements sont valides avec pas plus de deux heures de jour non consécutives (07h00-23h00 heures) avec moins de deux mesures valides et pas plus d'une heure de nuit (23.00-07.00 heures sans enregistrement valide, selon les recommandations standard pour MAPA. Les patients dont la MAPA sur 24 heures a échoué répéteront la mesure une semaine plus tard.

Les participants à l'étude se présenteront en outre à l'unité d'échocardiographie le premier ou le deuxième jour interdialytique de la semaine (mardi ou jeudi pour les patients sur le programme M-W-F et mercredi ou vendredi pour les patients sur le programme T-T-S) exactement 24 heures après l'heure de début prévue de la séance de dialyse précédente. Tous les participants à l'étude subiront une étude d'échocardiographie, ainsi qu'une mesure des lignes US-B avec échographie pulmonaire. La composition corporelle serait estimée à l'aide de l'analyse d'impédance bioélectrique. Des enregistrements PWV et AIx avec le dispositif Sphygmocor seraient effectués. Les résultats de cette étude échocardiographique et MAPA de 48 heures seront utilisés comme référence de base.

Suite à l'évaluation échocardiographique, les patients seront randomisés selon un rapport 1:1 dans les bras d'intervention et de contrôle avec des blocs permutés de 4 sujets, en utilisant un programme de randomisation généré par ordinateur stratifié par sexe et centre.

Les participants à l'étude seront invités à se présenter à leur unité de dialyse une heure plus tôt que leur deuxième (mercredi ou jeudi) ou troisième (vendredi ou samedi) séance de dialyse de la semaine est prévue, après au moins 8 heures de jeûne et sans ayant reçu leurs médicaments du matin. L'appareil MAPA sera retiré et vérifié pour s'assurer qu'il est complet. Les patients dont la MAPA de 48 heures a échoué répéteront la mesure et toutes les autres évaluations une semaine plus tard. Le poids corporel sera mesuré à l'aide de balances électroniques validées. La taille sera également évaluée pour le calcul de l'IMC. Les mesures de pression artérielle en cabinet seront acquises après 5 min de repos (posture assise) à l'aide d'un appareil oscillométrique validé ou d'un sphygmomanomètre à mercure standard au niveau de l'artère brachiale dans le bras controlatéral du côté où se trouve l'accès vasculaire. Des échantillons de sang veineux seront prélevés pour des tests de laboratoire hématologiques et biochimiques de routine, comme mentionné précédemment. Une échographie pulmonaire sera réalisée chez tous les participants à l'étude du groupe d'intervention à l'aide de l'appareil d'échographie pulmonaire GE VScan, 15 minutes avant le début de la séance d'hémodialyse. Avec le patient en position couchée, les lignes US-B de pré-dialyse seront mesurées dans les deux poumons, tandis que le transducteur est placé verticalement du deuxième au cinquième espace intercostal consécutivement, le long du parasternal, de la mi-clavière, de l'axillaire antérieur et les lignes médianes axillaires. Toutes les mesures seront effectuées dans une pièce calme avec une température de l'air contrôlée (environ 22 ° C) La somme des lignes US-B produit un score (score des lignes US-B) et le régime UF sera guidé en conséquence. Chez les patients qui seront inclus à la fois dans l'étude principale LUST et dans la présente sous-étude avec ≥ 15 lignes US-B et chez les patients qui seront inclus uniquement dans cette sous-étude avec ≥ 5 lignes US-B, l'UF sera intensifiée et le poids sec sera réduit en fonction de la valeur du score des lignes US-B sur une période de 8 semaines (Figure 2). Des seuils de réduction du poids sec et des taux d'UF seront appliqués et, si nécessaire, des séances de dialyse plus longues et/ou supplémentaires seront menées comme mentionné précédemment. Dans le bras contrôle, le traitement standard de soins sera appliqué guidé par des critères cliniques conventionnels.

Ensuite, tous les participants à l'étude des deux bras subiront leur séance de dialyse prévue.

Au cours des 8 premières semaines de l'étude, les mesures des lignes US-B avec échographie pulmonaire seront répétées au moins une fois par semaine (avant et après une séance de dialyse en milieu de semaine) chez tous les patients du bras actif. Pendant cette période, un traitement médicamenteux selon le protocole sera initié si la TA dépasse un seuil de TA à domicile de 160/110 mmHg.

Point d'étude 2 :

Deux mois (8 semaines) après la ligne de base, tous les patients seront à nouveau soumis aux examens décrits au point d'étude 1 (c'est-à-dire MAPA de 48 heures, échocardiographie, analyse de bioimpédance et tonométrie d'onde de pouls) exactement de la même manière en ce qui concerne les séances d'hémodialyse programmées.

Si l'objectif de traitement est atteint au cours de cette mesure des lignes US-B post-dialyse, des échographies pulmonaires seront effectuées une fois par mois à partir de ce moment. Patients du groupe d'intervention qui ont atteint l'objectif de traitement des lignes US-B post-dialyse lors d'évaluations précédentes et qui développeront des signes cliniques de congestion pulmonaire et/ou ≥15 ou ≥5 lignes US-B selon la stratification des patients à tout moment seront traités en fonction des personnes souffrant de congestion pulmonaire au départ. Un seuil de PA à domicile <135/85 mmHg sera fixé après ce point et, si nécessaire, le même traitement médicamenteux selon le protocole sera effectué chez les patients des deux groupes d'étude.

Point d'étude 3 :

Un an après leur première évaluation, tous les patients subiront tous les examens décrits dans la ligne de base, avec un ordre similaire.