Wpływ sondowania suchej masy pod kontrolą ultrasonografii płuc na ambulatoryjne ciśnienie krwi i sztywność tętnic u pacjentów poddawanych hemodializie (badanie częściowe LUST) (LUST ABPM)

Selekcja pacjentów i przygotowanie do badań

Pacjenci potencjalnie kwalifikujący się do hemodializy, niespełniający kryteriów wykluczenia, przedstawią pisemną świadomą zgodę i zostaną poddani ocenie pod kątem rozpoznania nadciśnienia. Jeśli pacjenci są leczeni hipotensyjnie, nastąpi krótki okres odstawienny od leków i monitorowanie BP w domu maksymalnie do 4 tygodni. W tym okresie BP ≥160/110 mmHg będzie progiem do dalszego odstawienia leku.

Rozpoznanie nadciśnienia będzie opierać się na średnich wartościach BP ≥135/85 mmHg z monitorowaniem BP w domu w dniach po środkowej i ostatniej dializie tygodnia przez 2 kolejne tygodnie za pomocą zatwierdzonego samopompującego automatycznego urządzenia oscylometrycznego (mankiet z pęcherzem o średnicy co najmniej 80% obwodu ramienia i zakrywające dwie trzecie długości ramienia). Każdy pacjent zostanie poproszony o wykonanie zarówno porannego, jak i wieczornego pomiaru ciśnienia tętniczego na poziomie tętnicy ramiennej po 5 minutach odpoczynku i po dwa pomiary jednorazowo w odstępie 2 minut, zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego 2013. Zastosowana zostanie średnia z ostatnich pomiarów.

Okres nauki

Łączna liczba 70 kwalifikujących się pacjentów poddawanych hemodializie na Oddziale Hemodializy Oddziału Nefrologii Szpitala Hipokrationa Uniwersytetu Arystotelesa w Salonikach w Grecji oraz w stowarzyszonych Oddziałach Hemodializy w północnej Grecji, a także na Oddziałach Hemodializy Oddziału Nefrologii Uniwersyteckiego Klinicznego Szpitala im. W badaniu weźmie udział ośrodek Maribor w Słowenii. U wszystkich potencjalnie kwalifikujących się pacjentów zostanie odnotowana pełna historia medyczna, a także charakterystyka demograficzna i leczenie farmakologiczne, po czym nastąpi szczegółowe badanie przedmiotowe. Pacjenci spełniający kryteria włączenia i wyłączenia zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do dwóch równych grup składających się z 35 pacjentów. W grupie interwencyjnej zostanie zastosowana specyficzna strategia leczenia w celu zmniejszenia suchej masy ciała na podstawie USG płuc, podczas gdy w grupie kontrolnej zostanie zastosowane standardowe leczenie oparte na konwencjonalnych kryteriach klinicznych. Próbki krwi do laboratoryjnych badań hematologicznych i biochemicznych będą pobierane na początku badania przed sesją dializy w połowie tygodnia; testy te będą odpowiadać rutynowym comiesięcznym badaniom laboratoryjnym pacjentów.

W grupie interwencyjnej schemat UF i sucha masa będą ustalane na podstawie liczby linii US-B przed dializą mierzonych za pomocą USG płuc przed sesją dializy w połowie tygodnia. U pacjentów, którzy zostaną włączeni zarówno do badania głównego (LUST), jak i obecnego badania cząstkowego (tj. dodatkowe kryteria włączenia do badania LUST: przebyty zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST lub bez lub niestabilna dławica piersiowa, ostry zespół wieńcowy udokumentowany zapisem EKG i troponinami sercowymi lub stabilna dławica piersiowa z udokumentowaną chorobą wieńcową na podstawie wcześniejszej koronarografii lub EKG lub duszność klasy III- IV NYHA), łączna liczba ≥15 linii US-B wskazuje na umiarkowane do ciężkiego przekrwienie płuc; U tych pacjentów UF będzie się nasilać. Ulegną redukcji suchej masy o mniej niż 0,2 kg/sesję (0,6 kg/tydzień) przy maksymalnej szybkości UF ≤10 ml/kg/h, tak aby zminimalizować epizody niestabilności hemodynamicznej i niedociśnienia. W razie potrzeby zostaną zastosowane dłuższe i/lub dodatkowe sesje dializy do maksymalnie 5 godzin/sesję lub 4 sesje/tydzień. Pomiary linii US-B będą powtarzane co najmniej raz w tygodniu (przed i po sesji dializy w połowie tygodnia), aż do osiągnięcia celu leczenia (<15 linii US-B) przez okres 8 tygodni. Następnie USG płuc będzie wykonywane raz w miesiącu. U pacjentów bez zastoju w płucach na początku dializy (<15 linii US-B) nie stosuje się intensyfikacji UF, a linie US-B będą mierzone co tydzień. Pacjenci z grupy interwencyjnej z <15 liniami US-B na początku badania, u których w dowolnym momencie wystąpią kliniczne objawy zastoju w płucach i/lub ≥15 linii US-B na początku leczenia, będą leczeni tak samo jak pacjenci z początkowym zastojem w płucach. U pacjentów, którzy zostaną włączeni tylko do niniejszego badania cząstkowego i u których można spodziewać się nadciśnienia tętniczego z lepszą czynnością serca i prawdopodobnie mniejszym stopniem zastoju w płucach w porównaniu z typowymi pacjentami głównego badania LUST, UF będzie nasilona w na podstawie całkowitej liczby ≥5 linii US-B, co wskazuje na łagodne do umiarkowanego przekrwienie płuc. Pacjenci ci będą również poddawani starannej redukcji suchej masy ciała o mniej niż 0,2 kg/sesję (0,6 kg/tydzień) z maksymalną szybkością UF ≤10 ml/kg/h, tak aby zminimalizować epizody niestabilności hemodynamicznej i niedociśnienia. W razie potrzeby zostaną zastosowane dłuższe i/lub dodatkowe sesje dializy do maksymalnie 5 godzin/sesję lub 4 sesje/tydzień. Pomiary linii US-B będą powtarzane co najmniej raz w tygodniu (przed i po sesji dializy w połowie tygodnia), aż do osiągnięcia celu leczenia (<5 linii US-B) przez okres 8 tygodni. Następnie USG płuc będzie wykonywane raz w miesiącu. U pacjentów bez zastoju w płucach w punkcie wyjściowym przed dializą (<5 linii US-B) nie będzie stosowana intensyfikacja UF, a linie US-B będą mierzone co tydzień. Pacjenci z grupy interwencyjnej z <5 liniami US-B na początku badania, u których wystąpią kliniczne objawy zastoju w płucach i/lub ≥5 linii US-B w dowolnym momencie, będą leczeni tak samo, jak ci z początkowym zastojem w płucach.

Redukcja masy ciała po dializie z intensyfikacją UF do osiągnięcia celu leczenia będzie prowadzona przez 8 tygodni. W tym okresie BP powinno być utrzymywane na poziomie <160/110 mmHg. Jeśli BP przekroczy te poziomy, zostanie rozpoczęta terapia lekowa zgodnie z protokołem. W pierwszym etapie karwedilol doustnie zostanie podany w dawce początkowej 3,125 mg dwa razy na dobę. do maksymalnej tolerowanej dawki (≤25 mg dwa razy na dobę) do momentu, gdy ciśnienie krwi spadnie poniżej 160/110 mmHg lub do wystąpienia u pacjenta objawów bradykardii (HR <60 uderzeń na minutę) lub innych działań niepożądanych. W drugim etapie farmakoterapii rozpocznie się podawanie irbesartanu od dawki początkowej 75 mg na dobę, aż do maksymalnej tolerowanej dawki (≤300 mg na dobę), aż do uzyskania wartości BP <160/110 mmHg lub wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych. Na koniec amlodypina w dawce początkowej 5 mg na dobę do dawki maksymalnej tolerowanej (≤10 mg na dobę) zostanie podana w przypadku niepowodzenia dwóch poprzednich etapów osiągnięcia BP <160/110 mmHg. Jeżeli BP nadal nie jest kontrolowane do wartości docelowej, można dodać dowolny lek przeciwnadciśnieniowy zgodnie z wyborem lekarza prowadzącego.

W grupie kontrolnej obserwacja, schemat suchej masy ciała i UF będą oparte wyłącznie na konwencjonalnych kryteriach klinicznych i laboratoryjnych. Ciśnienie krwi i zmiany ciśnienia krwi w czasie, obrzęk stopy, obecność lub brak duszności, przyrost masy ciała między dializami i niestabilność hemodynamiczna podczas sesji dializy to niektóre z kryteriów klinicznych, które określą możliwe korekty masy ciała po dializie u tych pacjentów. Stosowanie ultrasonografii płuc do oceny zastoju w płucach nie będzie dozwolone u tych pacjentów. Próg BP 160/110 mmHg zostanie ustalony na pierwsze 8 tygodni badania. Jeśli BP przekroczy te poziomy, zgodnie z protokołem zostanie rozpoczęta terapia lekowa, jak wspomniano w grupie interwencyjnej.

Po 8 tygodniach leczenia, zgodnie z protokołem, u pacjentów z obu grup badawczych zostanie przeprowadzona farmakoterapia mająca na celu utrzymanie domowego BP <135/85 mmHg.

Podstawowe i dodatkowe pomiary w ramach badania zostaną przeprowadzone w określonych z góry punktach czasowych, które wymieniono poniżej:

Studium-Punkt 1:

Osoby biorące udział w badaniu zostaną poproszone o przybycie na swoją stację dializ na 30 minut przed rozpoczęciem pierwszej lub drugiej dializy w tygodniu. Zostanie założony monitor Mobil-O-Graph z mankietem o odpowiednim rozmiarze, a ciśnienie krwi będzie rejestrowane przez 48 godzin. Urządzenie zostanie zaprogramowane na zbieranie danych co 20 minut, za wyjątkiem godzin 23:00 do 07:00 (zbieranie danych co 30 minut). ABPM można uznać za pomyślne, jeśli >80% zapisów jest ważnych z nie więcej niż dwiema nienastępującymi po sobie godzinami dziennymi (07.00-23.00 godzin) z mniej niż dwoma ważnymi pomiarami i nie więcej niż jedną godziną nocną (23.00-07.00 godzin bez ważnego nagrania, zgodnie ze standardowymi zaleceniami dla ABPM. Pacjenci z nieudanym 24-godzinnym ABPM powtórzą pomiar tydzień później.

Uczestnicy badania będą następnie zgłaszać się do pracowni echokardiografii pierwszego lub drugiego międzydialitycznego dnia tygodnia (wtorek lub czwartek dla pacjentów w schemacie M-W-F oraz środa lub piątek w przypadku pacjentów w schemacie T-T-S) dokładnie 24 godziny po planowanym czasie rozpoczęcia badania poprzedniej sesji dializy. Wszyscy uczestnicy badania zostaną poddani badaniu echokardiograficznemu, a także pomiarowi linii US-B za pomocą USG płuc. Skład ciała zostanie oszacowany za pomocą analizy impedancji bioelektrycznej. Wykonano by zapisy PWV i AIx aparatem Sphygmocor. Wyniki tego badania echokardiograficznego i 48-godzinnego ABPM zostaną wykorzystane jako punkt odniesienia.

Po ocenie echokardiograficznej pacjenci zostaną przydzieleni losowo w stosunku 1:1 do ramienia interwencyjnego i kontrolnego z permutowanymi blokami 4 pacjentów, przy użyciu generowanego komputerowo harmonogramu randomizacji podzielonego według płci i ośrodka.

Uczestnicy badania zostaną poproszeni o przybycie na swoją stację dializ godzinę wcześniej niż planowana druga (środa lub czwartek) lub trzecia (piątek lub sobota) sesja dializy w tygodniu, po co najmniej 8-godzinnym poście i bez otrzymawszy poranne lekarstwo. Urządzenie ABPM zostanie usunięte i sprawdzone pod kątem kompletności. Pacjenci z nieudanym 48-godzinnym ABPM powtórzą pomiar i wszystkie dalsze oceny tydzień później. Masa ciała będzie mierzona przy użyciu atestowanych wag elektronicznych. Wzrost zostanie również oceniony do obliczenia BMI. Pomiary ciśnienia w gabinecie będą wykonywane po 5 minutach spoczynku (pozycja siedząca) za pomocą zwalidowanego urządzenia oscylometrycznego lub standardowego sfigmomanometru rtęciowego na wysokości tętnicy ramiennej w przeciwległym ramieniu strony, po której znajduje się dostęp naczyniowy. Próbki krwi żylnej będą pobierane do rutynowych badań laboratoryjnych hematologicznych i biochemicznych, jak wspomniano wcześniej. USG płuc zostanie przeprowadzone u wszystkich uczestników badania w grupie interwencyjnej za pomocą ultrasonografu płuc GE VScan, 15 minut przed rozpoczęciem sesji hemodializy. U pacjenta w pozycji leżącej linie US-B przed dializą będą mierzone w obu płucach, podczas gdy głowica jest umieszczana pionowo od drugiej do piątej przestrzeni międzyżebrowej kolejno wzdłuż mostka, środkowego obojczyka, pachowego przedniego i linie pachowe środkowe. Wszystkie pomiary będą wykonywane w cichym pomieszczeniu z kontrolowaną temperaturą powietrza (około 22°C). Suma linii US-B daje wynik (wynik linii US-B), a schemat UF zostanie odpowiednio poprowadzony. U pacjentów, którzy zostaną włączeni zarówno do badania głównego LUST, jak i do niniejszego badania cząstkowego z ≥15 liniami US-B oraz u pacjentów, którzy zostaną włączeni tylko do tego badania cząstkowego z ≥5 liniami US-B, UF będzie zintensyfikowane a sucha masa zostanie zmniejszona zgodnie z wartością wyniku linii US-B w okresie 8 tygodni (ryc. 2). Stosowane będą progi redukcji suchej masy i współczynniki UF, aw razie potrzeby dłuższe i/lub dodatkowe sesje dializy będą przeprowadzane, jak wspomniano wcześniej. W ramieniu kontrolnym zastosowane zostanie standardowe leczenie oparte na konwencjonalnych kryteriach klinicznych.

Następnie wszyscy uczestnicy badania z obu ramion zostaną poddani zaplanowanej sesji dializy.

W okresie pierwszych 8 tygodni badania pomiary linii US-B za pomocą ultrasonografii płuc będą powtarzane co najmniej raz w tygodniu (przed i po sesji dializacyjnej w połowie tygodnia) u wszystkich pacjentów w ramieniu aktywnym. W tym okresie, zgodnie z protokołem, farmakoterapia zostanie rozpoczęta, jeśli BP przekroczy próg domowego BP 160/110 mmHg.

Studium punkt 2:

Dwa miesiące (8 tygodni) po punkcie wyjściowym wszyscy pacjenci zostaną ponownie poddani badaniom opisanym w punkcie badania 1 (tj. 48-godzinny ABPM, echokardiografia, analiza bioimpedancji i tonometria fali tętna) dokładnie w taki sam sposób w odniesieniu do planowych sesji hemodializy.

Jeśli cel leczenia zostanie osiągnięty podczas tego pomiaru linii US-B po dializie, ultrasonografia płuc będzie wykonywana od tego momentu raz w miesiącu. Pacjenci z grupy interwencyjnej, którzy osiągnęli cel leczenia w postaci linii US-B po dializie w wyniku poprzednich ocen i u których wystąpią kliniczne objawy zastoju w płucach i/lub ≥15 lub ≥5 linii US-B zgodnie z podziałem pacjentów w dowolnym momencie będą leczeni tak, jak pacjenci z zastojem w płucach na początku badania. Po tym punkcie zostanie ustalony próg domowego BP <135/85 mmHg, aw razie potrzeby taka sama terapia lekowa zgodnie z protokołem zostanie przeprowadzona u pacjentów z obu grup badawczych.

Studium punkt 3:

Po roku od pierwszej oceny wszyscy pacjenci zostaną poddani wszystkim badaniom opisanym w punkcie wyjściowym, w podobnej kolejności.