혈액투석 환자의 보행 혈압 및 동맥 경직에 대한 폐 초음파 유도 건체중 탐침의 효과(LUST 하위 연구) (LUST ABPM)

환자 선택 및 연구 준비

제외 기준에 맞지 않는 잠재적으로 적격한 혈액 투석 환자는 서면 동의서를 제공하고 고혈압 진단을 위해 평가됩니다. 환자가 항고혈압 요법으로 치료를 받는 경우 투약 기간을 잠시 쉬고 가정 혈압을 최대 4주까지 모니터링합니다. 이 기간 동안 BP ≥160/110 mmHg는 추가 약물 중단에 대한 임계값이 됩니다.

고혈압 진단은 검증된 자체 팽창 자동 오실로메트릭 장치(방광 크기가 최소 팔 둘레의 80%, 팔 길이의 2/3를 덮음). 모든 환자는 유럽 고혈압 학회 2013 지침에 따라 5분 휴식 후 상완 동맥 수준에서 아침 및 저녁 혈압 측정을 수행하고 2분 간격으로 2회 측정을 수행해야 합니다. 마지막 측정의 평균이 사용됩니다.

교육 기간

그리스 테살로니키 아리스토텔레스 대학교 히포크라티온 병원 신장학과 혈액투석실과 북부 그리스 부속 혈액투석실 및 신장학대학 임상학과 혈액투석실에서 혈액투석을 받는 적격 환자 총 70명 슬로베니아 마리보르 센터가 이 연구에 참여할 예정입니다. 잠재적으로 적격한 모든 환자의 전체 병력, 인구통계학적 특성 및 약물 치료가 기록된 후 상세한 신체 검사가 뒤따릅니다. 포함 및 제외 기준을 충족하는 환자는 1:1의 비율로 35명의 환자로 구성된 두 개의 동일한 그룹으로 무작위 배정됩니다. 개입 그룹에서는 폐 초음파에 따라 건체중 감소를 위한 특정 치료 전략이 적용되는 반면, 대조군에서는 기존 임상 기준에 따라 표준 관리 치료가 적용됩니다. 혈액학적 및 생화학 실험실 테스트를 위한 혈액 샘플은 주중 투석 세션 전에 기준선에서 수집됩니다. 이 테스트는 환자의 일상적인 월간 실험실 테스트에 해당합니다.

개입 그룹에서 UF 요법 및 건체중은 주중 투석 세션 이전에 폐 초음파로 측정한 투석 전 US-B 라인의 수에 따라 결정됩니다. 본 연구(LUST)와 현재 하위 연구(즉, LUST 연구의 추가 포함 기준: ST 상승 또는 불안정 협심증이 있거나 없는 심근경색 병력, ECG 기록 및 심장 트로포닌으로 기록된 급성 관상동맥 증후군 또는 이전 관상동맥조영술 또는 ECG 또는 호흡곤란 클래스 III- IV NYHA) 총 ≥15 US-B 라인 수는 중등도에서 중증 폐울혈을 나타냅니다. UF는 이러한 환자에서 강화됩니다. 그들은 최대 UF 속도 ≤10 ml/kg/h로 0.2 kg/세션(0.6 kg/주) 미만의 건체중 감량을 받게 되므로 혈역학적 불안정 및 저혈압의 에피소드가 최소화됩니다. 더 긴 및/또는 추가 투석 세션이 필요한 경우 최대 5시간/세션 또는 4세션/주에 적용됩니다. US-B 라인 측정은 8주 동안 치료 목표가 달성될 때까지(US-B 라인 15개 미만) 적어도 일주일에 한 번(주중 투석 세션 전후) 반복됩니다. 이후 한달에 한번 폐초음파를 실시하게 됩니다. 투석 전 기준선(<15 US-B 라인)에서 폐 울혈이 없는 환자의 경우 UF 강화가 적용되지 않고 US-B 라인이 매주 측정됩니다. 기준선에서 US-B 라인이 15개 미만이고 언제든지 폐울혈의 임상 징후가 발생하는 개입 그룹의 환자 및/또는 US-B 라인이 15개 이상인 환자는 기준선에서 폐울혈이 있는 환자에 따라 치료됩니다. 현재 하위 연구에만 포함될 환자에서 심장 기능이 더 좋고 폐 울혈 정도가 낮을 ​​것으로 예상되는 환자의 경우, 주요 LUST 연구의 일반 피험자에 비해 UF는 경증에서 중등도의 폐 울혈을 나타내는 ≥5 US-B 라인의 총 수를 기준으로 합니다. 이 환자들은 또한 최대 UF 속도 ≤10ml/kg/h로 0.2kg/세션(0.6kg/주) 미만의 건체중 감소를 주의 깊게 시행하여 혈역학적 불안정 및 저혈압의 에피소드를 최소화합니다. 더 긴 및/또는 추가 투석 세션이 필요한 경우 최대 5시간/세션 또는 4세션/주에 적용됩니다. US-B 라인 측정은 8주 동안 치료 목표가 달성될 때까지(US-B 라인 5개 미만) 적어도 일주일에 한 번(주중 투석 세션 전후) 반복됩니다. 이후 한달에 한번 폐초음파를 실시하게 됩니다. 투석 전 기준선(<5 US-B 라인)에서 폐 울혈이 없는 환자의 경우 UF 강화가 적용되지 않고 US-B 라인이 매주 측정됩니다. 기준선에서 US-B 라인이 5개 미만인 개입 그룹에서 폐울혈의 임상 징후가 언제든지 발생하고/또는 US-B 라인이 5개 이상인 환자는 기준선에서 폐울혈이 있는 환자에 따라 치료됩니다.

치료 목표를 달성하기 위해 UF 강화를 통한 투석 후 체중 감소를 8주 동안 추구합니다. 이 기간 동안 혈압은 <160/110 mmHg 수준으로 유지되어야 합니다. BP가 이 수준을 초과하면 프로토콜에 따라 약물 치료가 시작됩니다. 첫 번째 단계로, 3.125 mg b.i.d.의 시작 용량으로 카르베딜롤 per os를 투여합니다. BP 수치가 <160/110 mmHg가 될 때까지 또는 환자가 서맥(HR <60 bpm) 또는 기타 부작용의 징후를 경험할 때까지 최대 허용 용량(≤25 mg bi.i.d.)까지. 약물 요법의 두 번째 단계로 irbesartan은 BP 수치가 160/110mmHg 미만이거나 부작용이 나타날 때까지 최대 내약 용량(≤300mg 매일)까지 매일 75mg의 시작 용량으로 시작됩니다. 마지막으로, 160/110mmHg 미만의 혈압을 달성하기 위한 이전 두 단계의 실패 시 암로디핀을 매일 5mg의 시작 용량에서 최대 내약 용량(1일 10mg 이하)까지 투여합니다. BP가 여전히 목표치에서 조절되지 않으면 치료 의사의 선택에 따라 항고혈압 계열을 추가할 수 있습니다.

대조군 후속 조치에서 건체중 및 UF 요법은 기존의 임상 및 실험실 기준에 의해서만 안내됩니다. 시간 경과에 따른 혈압 및 혈압 변화, 페달 부종, 호흡곤란의 유무, 투석 사이의 체중 증가 및 투석 기간 동안의 혈역학적 불안정성은 이러한 환자에서 가능한 투석 후 체중 조정을 결정할 임상 기준 중 일부가 될 것입니다. 폐 울혈을 추정하기 위해 폐 초음파를 사용하는 것은 이러한 환자에게 허용되지 않습니다. 연구의 처음 8주 동안 BP 160/110 mmHg의 역치가 설정됩니다. BP가 이 수준을 초과하면 중재 그룹에서 언급한 대로 프로토콜에 따라 약물 치료가 시작됩니다.

치료 8주 후, 두 연구 그룹의 환자에게 프로토콜에 따른 약물 요법을 수행하여 가정 혈압 수준을 135/85mmHg 미만으로 유지하는 것을 목표로 합니다.

연구의 1차 및 2차 측정은 아래에 나열된 미리 지정된 시점에서 수행됩니다.

연구 포인트 1:

연구 참여자는 해당 주의 첫 번째 또는 두 번째 투석 시작 30분 전에 투석실에 오도록 요청받습니다. 적절한 크기의 커프가 있는 Mobil-O-Graph 모니터를 착용하고 혈압을 48시간 동안 기록합니다. 장치는 23:00~07:00(30분마다 데이터 수집)을 제외하고 20분마다 데이터를 수집하도록 프로그래밍됩니다. 연속되지 않은 2시간(07.00-23.00 시간) 유효한 측정값이 2개 미만, 야간 1시간(23.00-07.00) ABPM에 대한 표준 권장 사항에 따라 유효한 녹음이 없는 시간. 24시간 ABPM에 실패한 환자는 일주일 후에 측정을 반복합니다.

연구 참가자는 예정된 시작 시간으로부터 정확히 24시간 후 첫 번째 또는 두 번째 투석간 요일(월-금 일정 환자의 경우 화요일 또는 목요일, T-T-S 일정 환자의 경우 수요일 또는 금요일)에 심초음파 장치에 추가로 방문합니다. 이전 투석 세션. 모든 연구 참가자는 심초음파 연구와 폐 초음파로 US-B 라인 측정을 받게 됩니다. 체성분은 생체 전기 임피던스 분석을 사용하여 추정됩니다. Sphygmocor 장치를 사용한 PWV 및 AIx 기록이 수행됩니다. 이 심초음파 연구 및 48시간 ABPM의 결과는 기준선 참조로 사용됩니다.

심초음파 평가 후 환자는 성별과 센터별로 층화된 컴퓨터 생성 무작위화 일정을 사용하여 4명의 피험자의 순열 블록을 사용하여 개입군과 대조군에서 1:1 비율로 무작위 배정됩니다.

연구 참여자는 두 번째(수요일 또는 목요일) 또는 세 번째(금요일 또는 토요일) 투석 세션이 예정된 시간보다 1시간 일찍 투석실에 오도록 요청받게 됩니다. 아침 약을 받았습니다. ABPM 장치가 제거되고 완전한지 확인됩니다. 48시간 ABPM에 실패한 환자는 일주일 후에 측정과 모든 추가 평가를 반복합니다. 검증된 전자 체중계를 사용하여 체중을 측정합니다. BMI 계산을 위해 키도 평가됩니다. 진료실 혈압 측정은 검증된 오실로스코프 장치 또는 표준 수은 혈압계를 사용하여 5분의 휴식(앉은 자세) 후에 혈관 접근이 있는 쪽의 반대쪽 팔의 상완 동맥 수준에서 측정합니다. 앞서 언급한 바와 같이 일상적인 혈액학 및 생화학적 실험실 검사를 위해 정맥혈 표본을 수집할 것입니다. 폐 초음파는 혈액 투석 세션 시작 15분 전에 GE VScan 폐 초음파 장치를 사용하여 개입 그룹의 모든 연구 참가자에게 실시됩니다. 환자가 누운 자세에서 투석 전 US-B 라인을 양쪽 폐에서 측정하고 변환기는 두 번째에서 다섯 번째 늑간 공간까지 연속적으로 흉골, 중간 쇄골, 전방 겨드랑이 및 중간 겨드랑이 라인. 모든 측정은 제어된 공기 온도(약 22°C)가 있는 조용한 방에서 수행됩니다. US-B 라인의 합은 점수(US-B 라인 점수)를 생성하고 그에 따라 UF 요법이 안내됩니다. US-B 라인이 15개 이상인 주요 LUST 연구와 본 하위 연구에 모두 포함되는 환자와 US-B 라인이 5개 이상인 본 하위 연구에만 포함되는 환자의 경우 UF가 강화됩니다. 건조 중량은 8주 동안 US-B 라인 점수 값에 따라 감소합니다(그림 2). 건조 중량 감소 및 UF 속도의 임계값이 적용될 것이며 필요한 경우 이전에 언급한 대로 더 긴 및/또는 추가 투석 세션이 수행됩니다. 대조군에서는 기존의 임상 기준에 따라 치료 표준 치료가 적용될 것입니다.

그 후 양쪽 팔의 모든 연구 참가자는 예정된 투석 세션을 받게 됩니다.

연구 첫 8주의 기간 동안 활성 팔의 모든 환자에서 폐 초음파를 사용한 US-B 라인 측정이 적어도 일주일에 한 번(주중 투석 세션 전후) 반복됩니다. 프로토콜에 따라 이 기간 동안 BP가 가정 혈압 160/110mmHg의 임계값을 초과하면 약물 치료가 시작됩니다.

학습 포인트 2:

기준선으로부터 2개월(8주) 후에 모든 환자는 연구 포인트 1(즉, 48시간 ABPM, 심초음파, 생체임피던스 분석 및 맥파 안압 측정) 예정된 혈액 투석 세션과 관련하여 정확히 동일한 방식으로 진행됩니다.

이 투석 후 US-B 라인 측정 중에 치료 목표가 달성되면 이 시점부터 한 달에 한 번 폐 초음파 검사를 실시합니다. 이전 평가에서 투석 후 US-B 라인의 치료 목표를 달성했고 환자의 계층화에 따라 폐 울혈 및/또는 ≥15 또는 ≥5 US-B 라인의 임상 징후가 나타날 개입 그룹의 환자 기준선에서 폐 울혈이 있는 사람에 따라 언제든지 치료됩니다. Home BP <135/85 mmHg의 역치는 이 시점 이후에 설정될 것이며 필요한 경우 두 연구 그룹의 환자에게 동일한 프로토콜 약물 요법이 수행될 것입니다.

연구 포인트 3:

첫 번째 평가 후 1년이 지나면 모든 환자는 유사한 순서로 기준선에 설명된 모든 검사를 받게 됩니다.