血液透析患者の外来血圧および動脈硬化に対する肺超音波ガイド下の乾燥重量プロービングの効果 (LUST サブスタディ) (LUST ABPM)

患者の選択と研究の準備

除外基準に適合しない潜在的に適格な血液透析患者は、書面によるインフォームドコンセントを提供し、高血圧の診断について評価されます。 患者が降圧療法で治療されている場合、投薬期間からの短いウォッシュアウト期間が行われ、自宅の血圧が最大4週間監視されます. この期間中、BP ≥160/110 mmHg は、さらなる投薬中止のしきい値になります。

高血圧診断は、検証済みの自己膨張式自動オシロメトリックデバイス（膀胱サイズが少なくとも腕の周囲の 80%、腕の長さの 3 分の 2 をカバーします)。 すべての患者は、5 分間の安静の後、上腕動脈のレベルで朝と夕方の両方の血圧測定を行い、2013 年の欧州高血圧学会のガイドラインに従って 2 分間隔で 2 回の測定を行うよう求められます。 最後の測定値の平均が使用されます。

勉強期間

ギリシャ、テッサロニキのアリストテレス大学、ヒポクラシオン病院、腎臓科の血液透析ユニット、およびギリシャ北部の関連血液透析ユニット、および腎臓科大学臨床の血液透析ユニットで血液透析を受けている合計70人の適格患者センターマリボル、スロベニアが研究に参加します。 すべての潜在的に適格な患者の完全な病歴、ならびに人口統計学的特徴および薬物治療が記録され、続いて詳細な身体検査が行われます。 包含および除外基準を満たす患者は、35 人の患者からなる 2 つの等しいグループに 1:1 の比率で無作為化されます。 介入群では、乾燥重量減少のための特定の治療戦略が肺の超音波に基づいて適用されますが、対照群では、従来の臨床基準に基づいて標準治療が適用されます。 血液学的および生化学的検査のための血液サンプルは、週半ばの透析セッションの前にベースラインで収集されます。これらの検査は、患者の定期的な毎月の臨床検査に対応します。

介入グループでは、UFレジメンと乾燥重量は、週半ばの透析セッションの前に肺の超音波で測定された透析前のUS-Bラインの数によって導かれます。 メインスタディ（LUST）と現在のサブスタディ（つまり、 -LUST研究の追加の包含基準：ST上昇または不安定狭心症を伴うまたは伴わない心筋梗塞の病歴、ECG記録および心筋トロポニンによって記録された急性冠症候群、または以前の冠動脈造影またはECGまたは呼吸困難によって記録された冠動脈疾患を伴う安定狭心症クラスIII- IV NYHA)、合計 15 以上の US-B ラインは、中等度から重度の肺うっ血を示します。これらの患者では UF が強化されます。 彼らは、血行動態の不安定性と低血圧のエピソードが最小限に抑えられるように、最大​​ UF 速度が 10 ml/kg/h 以下で 0.2 kg/セッション (0.6 kg/週) 未満の乾燥重量の減少を受けます。 必要に応じて、より長いおよび/または追加の透析セッションが適用され、最大 5 時間/セッションまたは 4 セッション/週まで適用されます。 US-B ラインの測定は、8 週間にわたって治療目標が達成されるまで (<15 US-B ライン)、少なくとも週に 1 回 (週半ばの透析セッションの前後) 繰り返されます。 その後、月に1回、肺の超音波検査を行います。 透析前のベースラインで肺うっ血のない患者 (<15 US-B ライン) では、UF 強化は適用されず、US-B ラインは毎週測定されます。 ベースラインで 15 未満の US-B ラインを持つ介入群の患者で、肺うっ血の臨床的徴候を発症するか、および/または任意の時点で 15 US-B ライン以上の患者は、ベースラインで肺うっ血のある患者に従って治療されます。 現在のサブスタディにのみ含まれ、主要な LUST スタディの典型的な被験者と比較して、心機能が良好で、おそらく肺うっ血の程度が少ない高血圧症が予想される患者では、UF は軽度から中等度の肺うっ血を示す ≥5 の US-B ラインの総数に基づいています。 これらの患者は、血行動態の不安定性と低血圧のエピソードが最小限に抑えられるように、最大​​ UF 速度が 10 ml/kg/h 以下で、0.2 kg/セッション (0.6 kg/週) 未満の慎重な乾燥重量の減少も受けます。 必要に応じて、より長いおよび/または追加の透析セッションが適用され、最大 5 時間/セッションまたは 4 セッション/週まで適用されます。 US-B ラインの測定は、8 週間にわたって治療目標が達成されるまで (<5 US-B ライン)、少なくとも週に 1 回 (週半ばの透析セッションの前後) 繰り返されます。 その後、月に1回、肺の超音波検査を行います。 透析前のベースラインで肺うっ血のない患者 (<5 US-B ライン) では、UF 強化は適用されず、US-B ラインは毎週測定されます。 ベースラインで 5 つ未満の US-B ラインを有する介入群の患者で、肺うっ血の臨床徴候を発症するか、および/または任意の時点で 5 つ以上の US-B ラインを有する患者は、ベースラインで肺うっ血のある患者に従って治療されます。

治療目標を達成するために、UF強化による透析後の体重の減少を8週間追求します。 この期間中、血圧は 160/110 mmHg 未満に維持する必要があります。 血圧がこれらのレベルを超えると、プロトコルごとに薬物療法が開始されます。 最初のステップとして、経口でカルベジロールを 3.125 mg b.i.d の開始用量で投与します。 BPレベルが<160/110 mmHgになるまで、または患者が徐脈の兆候（HR <60 bpm）またはその他の悪影響を経験するまで、最大耐量（≤25 mg b.i.d.）まで。 薬物療法の第 2 段階として、BP レベルが 160/110 mmHg 未満になるまで、または何らかの副作用が現れるまで、イルベサルタンを 1 日 75 mg の開始用量から最大耐量 (1 日 300 mg 以下) まで開始します。 最後に、160/110 mmHg 未満の BP レベルを達成する前の 2 つのステップが失敗した場合は、1 日 5 mg から最大耐量 (1 日 10 mg 以下) までの開始用量のアムロジピンを投与します。 それでも血圧が目標値に達していない場合は、担当医の選択に応じて任意の降圧クラスを追加できます。

対照群のフォローアップでは、乾燥重量およびUFレジメンは、従来の臨床および検査基準によってのみ導かれます。 経時的な血圧と血圧の変化、ペダル浮腫、呼吸困難の有無、透析間の体重増加、および透析セッション中の血行動態の不安定性は、これらの患者の透析後の体重調整の可能性を決定する臨床基準の一部になります。 これらの患者では、肺のうっ血を推定するために肺の超音波を使用することは許可されません。 BP 160/110 mmHg のしきい値は、研究の最初の 8 週間に設定されます。 血圧がこれらのレベルを超えた場合、介入グループで言及されているように、プロトコルごとに薬物療法が開始されます。

8週間の治療後、ホームBPレベル<135 / 85 mmHgを維持することを目的として、プロトコルごとに薬物療法が両方の研究グループの患者で行われます。

研究の一次および二次測定は、以下にリストされている事前に指定された時点で実施されます。

学習ポイント 1:

研究の参加者は、その週の最初または 2 番目の透析の開始の 30 分前に透析ユニットに来るように求められます。 適切なサイズのカフを備えた Mobil-O-Graph モニターを装着し、BP を 48 時間記録します。 デバイスは、23:00 から 07:00 (30 分ごとのデータ収集) を除いて、20 分ごとにデータを収集するようにプログラムされます。 記録の 80% 以上が有効で、連続しない 2 時間 (07.00-23.00 時間) 有効な測定値が 2 つ未満で、夜間の 1 時間 (23.00-07.00) を超えない ABPM の標準的な推奨事項に従って、有効な記録がない時間。 24 時間 ABPM が不成功の患者は、1 週間後に測定を繰り返します。

研究の参加者はさらに、週の最初または2番目の透析間日（M-W-Fスケジュールの患者の場合は火曜日または木曜日、T-T-Sスケジュールの患者の場合は水曜日または金曜日）に予定された開始時刻のちょうど24時間後に心エコー検査ユニットに来ます。前回の透析セッション。 すべての研究参加者は、心エコー検査の研究と、肺の超音波によるUS-B線の測定を受けます。 体組成は、生体電気インピーダンス分析を使用して推定されます。 Sphygmocor デバイスを使用した PWV および AIx 記録が取得されます。 この心エコー検査と 48 時間の ABPM の結果は、ベースライン リファレンスとして使用されます。

心エコー評価に続いて、患者は介入群と対照群で 1:1 の比率で無作為化され、性別とセンターで層別化されたコンピューター生成の無作為化スケジュールを使用して、4 人の被験者のブロックが並べ替えられます。

研究の参加者は、週の 2 回目 (水曜日または木曜日) または 3 回目 (金曜日または土曜日) の透析セッションの 1 時間前に透析ユニットに来るように求められます。朝の薬を受け取った。 ABPM デバイスが削除され、完全性がチェックされます。 48 時間 ABPM が不成功の患者は、1 週間後に測定とそれ以降のすべての評価を繰り返します。 体重は、検証済みの電子体重計を使用して測定されます。 身長もBMI計算のために評価されます。 オフィスの血圧測定値は、検証済みのオシロメトリック デバイスまたは標準的な水銀血圧計を使用して、5 分間の安静 (座位) の後に取得されます。これは、バスキュラー アクセスが配置されている側の対側腕の上腕動脈のレベルで行われます。 前述のように、定期的な血液学的および生化学的検査のために静脈血検体を採取します。 肺の超音波検査は、血液透析セッション開始の15分前に、GE VScan肺超音波装置を使用して、介入群のすべての研究参加者で実施されます。 横臥位の患者で、透析前の US-B 線を両方の肺で測定し、トランスデューサーを胸骨傍、鎖骨中央、前腋窩および胸骨に沿って、第 2 肋間腔から第 5 肋間腔まで連続して垂直に配置します。中間腋窩線。 すべての測定は、制御された空気温度 (約 22 ° C) の静かな部屋で実行されます。 LUSTメインスタディと本サブスタディの両方に含まれ、US-Bラインが15以上の患者、およびこのサブスタディのみに含まれ、US-Bラインが5以上の患者では、UFが強化されます。乾燥重量は、8 週間にわたる US-B ライン スコアの値に応じて減少します (図 2)。 乾燥重量の減少および UF 率のしきい値が適用され、必要に応じて、前述のように、より長いおよび/または追加の透析セッションが実施されます。 対照群では、従来の臨床基準に基づいて標準治療が適用されます。

その後、両腕のすべての研究参加者は、予定された透析セッションを受けます。

研究の最初の8週間にわたって、肺超音波によるUS-Bライン測定は、アクティブアームのすべての患者で少なくとも週に1回（週半ばの透析セッションの前後）繰り返されます。 この期間中、BP が家庭血圧 160/110 mmHg の閾値を超えた場合、プロトコルに従って薬物療法が開始されます。

学習ポイント 2:

ベースラインの 2 か月後 (8 週間) に、すべての患者は、研究ポイント 1 で説明した検査 (つまり、 48 時間の ABPM、心エコー検査、生体インピーダンス分析、脈波眼圧測定) を、スケジュールされた血液透析セッションに関してまったく同じ方法で行います。

この透析後の USB-B ライン測定中に治療目標が達成された場合、この時点から肺の超音波検査が月に 1 回行われます。 -以前の評価で透析後のUS-Bラインスコアの治療目標を達成し、肺うっ血の臨床的徴候を発症する介入群の患者および/または患者の層別化に応じて15以上または5以上のUS-Bラインいつでも、ベースラインで肺うっ血のある人に従って治療されます。 この時点の後に、自宅血圧の閾値＜１３５／８５ｍｍＨｇが設定され、必要に応じて、両方の試験群の患者でプロトコルごとに同じ薬物療法が実施される。

学習ポイント 3:

最初の評価から 1 年後、すべての患者はベースラインに記載されているすべての検査を同様の順序で受けます。