Efecto del sondaje de peso seco guiado por ultrasonido pulmonar sobre la presión arterial ambulatoria y la rigidez arterial en pacientes en hemodiálisis (subestudio LUST) (LUST ABPM)

Selección de pacientes y preparación del estudio

Los pacientes de hemodiálisis potencialmente elegibles, que no cumplan con los criterios de exclusión, proporcionarán un consentimiento informado por escrito y serán evaluados para el diagnóstico de hipertensión. Si los pacientes son tratados con terapia antihipertensiva, se llevará a cabo un breve período de lavado de medicamentos y se controlará la PA en el hogar hasta un máximo de 4 semanas. Durante este período, la PA ≥160/110 mmHg será un umbral para la retirada de medicación adicional.

El diagnóstico de hipertensión se basará en valores medios de PA ≥135/85 mmHg con monitorización domiciliaria de la PA los días posteriores a la mitad y última diálisis de la semana durante 2 semanas consecutivas utilizando un dispositivo oscilométrico automático autoinflable validado (manguito con tamaño de vejiga que rodee al menos 80% de la circunferencia del brazo y cubriendo dos tercios de la longitud del brazo). A todos los pacientes se les pedirá que realicen mediciones de la PA por la mañana y por la noche al nivel de la arteria braquial después de 5 minutos de descanso y con dos mediciones por ocasión con 2 minutos de diferencia según las pautas de la Sociedad Europea de Hipertensión de 2013. Se utilizaría la media de las últimas mediciones.

Periodo de estudio

Un número total de 70 pacientes elegibles sometidos a hemodiálisis en la Unidad de Hemodiálisis del Departamento de Nefrología, Hospital Hippokration, Universidad Aristóteles de Tesalónica, Grecia y en Unidades de Hemodiálisis afiliadas en el norte de Grecia, así como en las Unidades de Hemodiálisis del Departamento de Nefrología Clínica Universitaria Centre Maribor, Eslovenia, participará en el estudio. En todos los pacientes potencialmente elegibles se registrará el historial médico completo, así como las características demográficas y el tratamiento farmacológico, seguido de un examen físico detallado. Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión, serán aleatorizados con una proporción de 1:1 en dos grupos iguales conformados por 35 pacientes. En el grupo de intervención se aplicará una estrategia de tratamiento específica para la reducción de peso seco guiada por ecografía pulmonar, mientras que en el grupo control se aplicará el tratamiento estándar guiado por criterios clínicos convencionales. Se recolectarán muestras de sangre para pruebas de laboratorio hematológicas y bioquímicas al inicio del estudio antes de una sesión de diálisis a mitad de semana; estas pruebas corresponderán a las pruebas de laboratorio mensuales de rutina de los pacientes.

En el grupo de intervención, el régimen de UF y el peso seco se guiarán por el número de líneas US-B previas a la diálisis medidas por ecografía pulmonar antes de una sesión de diálisis a mitad de semana. En los pacientes que se incluirán tanto en el estudio principal (LUST) como en el presente subestudio (es decir, criterios de inclusión adicionales del estudio LUST: antecedentes de infarto de miocardio con o sin elevación del segmento ST o angina inestable, síndrome coronario agudo documentado por registros de ECG y troponinas cardíacas o angina de pecho estable con enfermedad arterial coronaria documentada por angiografía coronaria o ECG previa o disnea clase III- IV NYHA), un número total de ≥15 líneas US-B indica congestión pulmonar de moderada a grave; La UF se intensificará en estos pacientes. Se les realizará una reducción de peso seco inferior a 0,2 kg/sesión (0,6 kg/semana) con una tasa máxima de UF ≤ 10 ml/kg/h, de forma que se minimicen los episodios de inestabilidad hemodinámica e hipotensión. Si es necesario, se aplicarán sesiones de diálisis más largas y/o adicionales a un máximo de 5 horas/sesión o 4 sesiones/semana. Las mediciones de las líneas US-B se repetirán al menos una vez a la semana (antes y después de una sesión de diálisis a mitad de semana) hasta alcanzar el objetivo del tratamiento (<15 líneas US-B) durante un período de 8 semanas. A partir de entonces, se realizará una ecografía pulmonar una vez al mes. En pacientes sin congestión pulmonar al inicio de la prediálisis (<15 líneas US-B), no se aplicará intensificación de UF y las líneas US-B se medirán semanalmente. Los pacientes en el grupo de intervención con <15 líneas US-B al inicio que desarrollarán signos clínicos de congestión pulmonar y/o ≥15 líneas US-B en cualquier momento serán tratados de la misma manera que aquellos con congestión pulmonar al inicio. En los pacientes que se incluirán solo en el presente subestudio, y se espera que tengan hipertensión con una mejor función cardíaca y, posiblemente, un menor grado de congestión pulmonar en comparación con los sujetos típicos del estudio LUST principal, la UF se intensificará en el sobre la base de un número total de ≥5 líneas US-B, lo que indica una congestión pulmonar de leve a moderada. A estos pacientes también se les realizará una reducción cuidadosa del peso seco inferior a 0,2 kg/sesión (0,6 kg/semana) con una tasa máxima de UF ≤ 10 ml/kg/h, de forma que se minimicen los episodios de inestabilidad hemodinámica e hipotensión. Si es necesario, se aplicarán sesiones de diálisis más largas y/o adicionales a un máximo de 5 horas/sesión o 4 sesiones/semana. Las mediciones de las líneas US-B se repetirán al menos una vez a la semana (antes y después de una sesión de diálisis a mitad de semana) hasta que se logre el objetivo del tratamiento (<5 líneas US-B) durante un período de 8 semanas. A partir de entonces, se realizará una ecografía pulmonar una vez al mes. En pacientes sin congestión pulmonar al inicio de la prediálisis (<5 líneas US-B), no se aplicará intensificación de UF y las líneas US-B se medirán semanalmente. Los pacientes en el grupo de intervención con <5 líneas US-B al inicio que desarrollarán signos clínicos de congestión pulmonar y/o ≥5 líneas US-B en cualquier momento serán tratados de la misma manera que aquellos con congestión pulmonar al inicio.

Se proseguirá durante 8 semanas la reducción del peso posdiálisis con intensificación de la UF para lograr el objetivo del tratamiento. Durante este período la PA debe mantenerse en niveles <160/110 mmHg. Si la PA excede estos niveles, se iniciará la terapia con medicamentos según el protocolo. Como primer paso, se administrará carvedilol per os en una dosis inicial de 3,125 mg b.i.d. hasta una dosis máxima tolerada (≤25 mg b.i.d.) hasta que los niveles de PA sean <160/110 mmHg o hasta que el paciente experimente signos de bradicardia (FC <60 lpm) u otros efectos adversos. Como segundo paso de la farmacoterapia, irbesartan se iniciará con una dosis inicial de 75 mg diarios hasta la dosis máxima tolerada (≤300 mg diarios) hasta que los niveles de PA sean <160/110 mmHg o se presente algún efecto adverso. Finalmente, se administrará amlodipino a una dosis inicial de 5 mg diarios hasta la dosis máxima tolerada (≤ 10 mg diarios) en caso de fracaso de los dos pasos anteriores para alcanzar cifras de PA < 160/110 mmHg. Si la PA aún no se controla en la meta, se puede agregar cualquier clase de antihipertensivos de acuerdo con la elección del médico tratante.

En el seguimiento del grupo control, el régimen de peso seco y UF se guiará únicamente por criterios clínicos y de laboratorio convencionales. La presión arterial y los cambios de presión arterial a lo largo del tiempo, el edema podal, la presencia o ausencia de disnea, la ganancia de peso corporal entre diálisis y la inestabilidad hemodinámica durante la sesión de diálisis serán algunos de los criterios clínicos que determinarán los posibles ajustes de peso posdiálisis en estos pacientes. En estos pacientes no se permitirá el uso de ecografía pulmonar para estimar la congestión pulmonar. Se establecerá un umbral de PA de 160/110 mmHg durante las primeras 8 semanas del estudio. Si la PA excede estos niveles, se iniciará la terapia con medicamentos por protocolo como se menciona en el grupo de intervención.

Después de 8 semanas de tratamiento, se realizará una terapia farmacológica por protocolo en los pacientes de ambos grupos de estudio, con el objetivo de mantener los niveles de PA domiciliaria <135/85 mmHg.

Las mediciones primarias y secundarias del estudio se realizarán en puntos de tiempo preespecificados que se enumeran a continuación:

Estudio-Punto 1:

Se pedirá a los participantes en el estudio que acudan a su unidad de diálisis 30 min antes del inicio de la primera o segunda diálisis de la semana. Se colocará un monitor Mobil-O-Graph con un manguito del tamaño adecuado y se registrará la PA durante 48 horas. El dispositivo estará programado para recolectar datos cada 20 minutos, excepto de 23:00 a 07:00 (recolección de datos cada 30 minutos). Un MAPA se consideraría exitoso si >80% de las grabaciones son válidas con no más de dos horas del día no consecutivas (07:00-23:00). horas) con menos de dos mediciones válidas, y no más de una hora de la noche (23.00-07.00 horas sin registro válido, según recomendaciones estándar para MAPA. Los pacientes con MAPA de 24 horas sin éxito repetirán la medición una semana después.

Además, los participantes en el estudio acudirán a la unidad de ecocardiografía el primer o segundo día interdiálisis de la semana (martes o jueves para pacientes en horario L-M-V y miércoles o viernes para pacientes en horario T-T-S) exactamente 24 horas después de la hora de inicio programada de la sesión de diálisis anterior. A todos los participantes del estudio se les realizará un estudio ecocardiográfico, así como la medición de las líneas US-B con ecografía pulmonar. La composición corporal se estimaría con el uso del análisis de impedancia bioeléctrica. Se tomarían registros de PWV y AIx con el dispositivo Sphygmocor. Los resultados de este estudio ecocardiográfico y de la MAPA de 48 horas se utilizarán como referencia inicial.

Después de la evaluación ecocardiográfica, los pacientes serán aleatorizados en una proporción de 1:1 en los brazos de intervención y control con bloques permutados de 4 sujetos, usando un programa de aleatorización generado por computadora estratificado por sexo y centro.

Se pedirá a los participantes en el estudio que acudan a su unidad de diálisis una hora antes de la fecha programada para su segunda (miércoles o jueves) o tercera (viernes o sábado) sesión de diálisis de la semana, después de un ayuno de al menos 8 horas y sin haber recibido su medicación de la mañana. Se quitará el dispositivo MAPA y se verificará que esté completo. Los pacientes con MAPA de 48 horas sin éxito repetirán la medición y todas las evaluaciones posteriores una semana después. El peso corporal se medirá con el uso de balanzas electrónicas validadas. La altura también se evaluará para el cálculo del IMC. Las mediciones de la presión arterial en el consultorio se obtendrán después de 5 minutos de reposo (posición sentada) con el uso de un dispositivo oscilométrico validado o un esfigmomanómetro de mercurio estándar a nivel de la arteria braquial en el brazo contralateral del lado donde se encuentra el acceso vascular. Se recolectarán muestras de sangre venosa para pruebas de laboratorio hematológicas y bioquímicas de rutina, como se mencionó anteriormente. Se realizará una ecografía pulmonar en todos los participantes del estudio en el grupo de intervención utilizando el dispositivo de ecografía pulmonar GE VScan, 15 minutos antes del inicio de la sesión de hemodiálisis. Con el paciente en posición acostada, se medirán las líneas US-B prediálisis en ambos pulmones, mientras se coloca el transductor verticalmente desde el segundo hasta el quinto espacio intercostal consecutivamente, a lo largo del paraesternal, el medio clavear, el axilar anterior y las líneas axilares medias. Todas las mediciones se realizarán en una habitación tranquila con temperatura del aire controlada (aproximadamente 22 ° C) La suma de las líneas US-B produce una puntuación (puntuación de las líneas US-B) y el régimen de UF se guiará en consecuencia. En los pacientes que se incluirán tanto en el estudio LUST principal como en el presente subestudio con ≥15 líneas US-B y en los pacientes que se incluirán solo en este subestudio con ≥5 líneas US-B, se intensificará la UF y el peso seco se reducirá de acuerdo con el valor de la puntuación de las líneas US-B durante un período de 8 semanas (Figura 2). Se aplicarán umbrales en reducción de peso seco y tasas de UF y, si es necesario, se realizarán sesiones de diálisis más largas y/o adicionales como se mencionó anteriormente. En el brazo de control se aplicará el tratamiento estándar guiado por criterios clínicos convencionales.

Posteriormente, todos los participantes del estudio de ambos brazos se someterán a su sesión de diálisis programada.

Durante el período de las primeras 8 semanas del estudio, las mediciones de las líneas US-B con ultrasonido pulmonar se repetirán al menos una vez por semana (antes y después de una sesión de diálisis a mitad de semana) en todos los pacientes del brazo activo. Durante este período, por protocolo, se iniciará la terapia con medicamentos si la PA supera un umbral de PA domiciliaria de 160/110 mmHg.

Punto de estudio 2:

Dos meses (8 semanas) después de la línea de base, todos los pacientes serán sometidos nuevamente a los exámenes descritos en el Punto de estudio 1 (es decir, MAPA de 48 horas, ecocardiografía, análisis de bioimpedancia y tonometría de onda de pulso) exactamente de la misma manera con respecto a las sesiones de hemodiálisis programadas.

Si se logra el objetivo del tratamiento durante esta medición de las líneas US-B posteriores a la diálisis, se realizarán ecografías pulmonares una vez al mes a partir de este momento. Los pacientes del grupo de intervención que han alcanzado el objetivo de tratamiento de líneas US-B posdiálisis puntúan en evaluaciones previas y que desarrollarán signos clínicos de congestión pulmonar y/o ≥15 o ≥5 líneas US-B según la estratificación de los pacientes en cualquier momento serán tratados de acuerdo con aquellos con congestión pulmonar al inicio del estudio. Después de este punto, se establecerá un umbral de PA domiciliaria <135/85 mmHg y, cuando sea necesario, se realizará el mismo tratamiento farmacológico por protocolo en pacientes de ambos grupos de estudio.

Punto de estudio 3:

Un año después de su primera evaluación, todos los pacientes se someterán a todos los exámenes descritos en la línea de base, con un orden similar.