A tüdő-ultrahanggal irányított száraz súlyú szondázás hatása az ambuláns vérnyomásra és az artériás merevségre hemodializált betegeknél (LUST alvizsgálat) (LUST ABPM)

Betegválasztás és vizsgálati előkészületek

A potenciálisan jogosult hemodializált betegek, akik nem felelnek meg a kizárási kritériumoknak, írásos beleegyezésüket adják, és értékelik a magas vérnyomás diagnózisát. Ha a betegeket vérnyomáscsökkentő terápiával kezelik, akkor a gyógyszeres kezeléstől való rövid ideig tartó időszakra kerül sor, és az otthoni vérnyomást legfeljebb 4 hétig monitorozzák. Ebben az időszakban a vérnyomás ≥160/110 Hgmm lesz a küszöb a további gyógyszerelvonáshoz.

A hipertónia diagnózisának alapja a ≥135/85 Hgmm-es átlagos vérnyomás, a hét középső és utolsó dialízise utáni napokon, 2 egymást követő héten keresztül végzett otthoni vérnyomás-monitorozással, validált önfelfújó automatikus oszcillometrikus eszközzel (legalább hólyagmérettel rendelkező mandzsetta) a kar kerületének 80%-a, és lefedi a karhossz kétharmadát). Minden beteget felkérnek, hogy 5 perc pihenés után végezzen vérnyomásmérést a brachialis artéria szintjén reggel és este, alkalmanként két méréssel, 2 perces időközzel az Európai Hypertonia Társaság 2013. évi irányelvei szerint. Az utolsó mérések átlagát használjuk.

Tanulmányi időszak

Összesen 70 jogosult beteg vesz részt hemodialízisben a Thesszaloniki Arisztotelész Egyetem Nephrológiai Osztályán, Hippokration Kórház hemodialízis osztályán, Görögországban és a kapcsolódó hemodialízis osztályokon Észak-Görögországban, valamint a Nephrology University Clinical Department hemodialízis osztályain. A tanulmányban a szlovéniai Maribor központ vesz részt. Valamennyi potenciálisan jogosult beteg teljes kórtörténetét, valamint demográfiai jellemzőit és a gyógyszeres kezelést rögzítik, majd részletes fizikális vizsgálatot végeznek. A felvételi és kizárási kritériumoknak megfelelő betegeket 1:1 arányban randomizálják két egyenlő csoportba, amelyek 35 betegből állnak. Az intervenciós csoportban a száraz testtömeg csökkentését célzó speciális kezelési stratégiát alkalmazzák a tüdő ultrahangos vizsgálatával, míg a kontroll csoportban a standard gondozási kezelést a hagyományos klinikai kritériumok alapján. A hematológiai és biokémiai laboratóriumi vizsgálatokhoz vérmintákat vesznek a kiinduláskor a hét közepén végzett dialízis előtt; ezek a vizsgálatok megfelelnek a betegek rutin havi laboratóriumi vizsgálatainak.

Az intervenciós csoportban az UF-sémát és a száraz súlyt a dialízis előtti US-B vonalak száma határozza meg, amelyeket tüdő ultrahanggal mérnek a hét közepi dialízis kezelés előtt. Azoknál a betegeknél, akiket a fő vizsgálatba (LUST) és a jelen alvizsgálatba is bevonnak (pl. A LUST vizsgálat további beválasztási kritériumai: szívizominfarktus anamnézisében ST-elevációval vagy anélkül, instabil anginával, EKG-felvételekkel dokumentált akut koronária szindróma és kardiális troponinok vagy stabil angina pectoris dokumentált szívkoszorúér-betegséggel korábbi koszorúér angiográfiával vagy EKG-val vagy nehézlégzés III. IV NYHA), összesen ≥15 US-B vonal mérsékelt vagy súlyos tüdőpangásra utal; Ezeknél a betegeknél az UF fokozódik. Száraz súlycsökkentésen mennek keresztül, kevesebb mint 0,2 kg/munkamenet (0,6 kg/hét) maximális UF rátával ≤10 ml/kg/h, így a hemodinamikai instabilitás és hipotenzió epizódjai minimálisra csökkennek. Ha szükséges, hosszabb és/vagy további dialízis kezeléseket alkalmazunk maximum 5 órára/menetre vagy 4 alkalomra/hétre. Az US-B vonalon végzett méréseket legalább hetente egyszer meg kell ismételni (a hét közepén végzett dialízis előtt és után), amíg el nem érik a kezelési célt (<15 US-B vonal) 8 héten keresztül. Ezt követően havonta egyszer tüdő ultrahangvizsgálatot végeznek. Azoknál a betegeknél, akiknél a dialízis előtti kiindulási állapotnál nincs tüdőpangás (<15 US-B vonal), nem alkalmaznak UF-erősítést, és az US-B vonalakat hetente mérik. Azokat az intervenciós csoportba tartozó betegeket, akiknél a kiinduláskor < 15 US-B vonal és/vagy ≥ 15 US-B vonal klinikai tünetei jelentkeznek a kiinduláskor, a kiinduláskor tüdőpangásos betegek kezelésében részesülnek. Azoknál a betegeknél, akik csak ebben az alvizsgálatban vesznek részt, és várhatóan jobb szívműködéssel és esetleg kisebb fokú tüdőpangásukkal rendelkeznek, mint a fő LUST vizsgálat tipikus alanyai, az UF fokozódik. összesen 5 ≥5 US-B vonal alapján, ami enyhe vagy közepes tüdőpangásra utal. Ezeknél a betegeknél óvatosan csökkentik a száraz testsúlyt, kevesebb, mint 0,2 kg/menet (0,6 kg/hét) ≤10 ml/kg/h maximális UF-ráta mellett, hogy a hemodinamikai instabilitás és hipotenzió epizódja minimális legyen. Ha szükséges, hosszabb és/vagy további dialízis kezeléseket alkalmazunk maximum 5 órára/menetre vagy 4 alkalomra/hétre. Az US-B vonal mérését legalább hetente egyszer meg kell ismételni (a hét közepén végzett dialízis előtt és után), amíg el nem érik a kezelési célt (<5 US-B vonal) 8 héten keresztül. Ezt követően havonta egyszer tüdő ultrahangvizsgálatot végeznek. Azoknál a betegeknél, akiknél a dialízis előtti kiindulási állapotnál (<5 US-B vonal) nincs tüdőpangás, nem alkalmaznak UF-intenzifikációt, és az US-B vonalakat hetente mérik. Azokat az intervenciós csoportba tartozó betegeket, akiknél a kiinduláskor <5 US-B vonal, és akiknél bármikor kialakulnak a tüdőpangás klinikai tünetei és/vagy ≥5 US-B vonal, a kiinduláskor tüdőpangásos betegek kezelésében részesülnek.

A dialízis utáni testtömeg csökkentése UF-intenzifikációval a kezelési cél elérése érdekében 8 hétig tart. Ebben az időszakban a vérnyomást 160/110 Hgmm alatt kell tartani. Ha a vérnyomás meghaladja ezeket a szinteket, protokoll szerint gyógyszeres terápia indul. Első lépésként a karvedilolt per os, 3,125 mg-os kezdő adagban kell beadni. a maximálisan tolerálható dózisig (≤25 mg kétszer) mindaddig, amíg a vérnyomás <160/110 Hgmm, vagy amíg a beteg bradycardia (HR <60 bpm) vagy egyéb káros hatások jeleit nem tapasztalja. A gyógyszeres terápia második lépéseként az irbezartánt napi 75 mg-os kezdő adaggal kezdik a maximális tolerált dózisig (≤300 mg naponta), amíg a vérnyomás <160/110 Hgmm alá nem ér, vagy bármilyen mellékhatás nem jelentkezik. Végül, az amlodipin napi 5 mg-os kezdő adagja a maximális tolerált dózisig (≤10 mg naponta) kerül beadásra, ha az előző két lépésben nem sikerült elérni a 160/110 Hgmm alatti vérnyomást. Ha a vérnyomás még mindig nem kontrollált a célban, bármely vérnyomáscsökkentő osztály hozzáadható a kezelőorvos döntése szerint.

A kontrollcsoportban a követést, a szárazsúlyt és az UF-et csak a hagyományos klinikai és laboratóriumi kritériumok vezérlik. A vérnyomás és a vérnyomás időbeli változásai, a pedálödéma, a nehézlégzés jelenléte vagy hiánya, a testtömeg-gyarapodás a dialízis között és a hemodinamikai instabilitás a dialízis során néhány olyan klinikai kritérium, amely meghatározza ezeknél a betegeknél a dialízis utáni testsúly módosítását. A tüdő ultrahangjának alkalmazása a tüdőpangás becslésére ezeknél a betegeknél nem megengedett. A vizsgálat első 8 hetében 160/110 Hgmm küszöbérték kerül megállapításra. Ha a vérnyomás meghaladja ezeket a szinteket, protokollonként gyógyszeres terápia indul a beavatkozási csoportban említettek szerint.

8 hetes kezelés után mindkét vizsgálati csoport betegeinél protokoll szerint gyógyszeres terápiát végeznek, amelynek célja az otthoni vérnyomás 135/85 Hgmm alatti tartása.

A vizsgálat elsődleges és másodlagos mérése előre meghatározott időpontokban történik, amelyeket alább felsorolunk:

1. vizsgálati pont:

A vizsgálatban résztvevőket arra kérik, hogy 30 perccel a heti első vagy második dialízis kezdete előtt jöjjenek a dialízis részlegükre. A megfelelő méretű mandzsettával ellátott Mobil-O-Graph monitort rögzítik és 48 órán keresztül rögzítik a vérnyomást. A készülék 20 percenkénti adatgyűjtésre lesz programozva, kivéve 23:00 és 07:00 között (30 percenkénti adatgyűjtés). Az ABPM akkor tekinthető sikeresnek, ha a felvételek több mint 80%-a érvényes, legfeljebb két nem egymást követő napi órával (07:00-23:00) óra) kettőnél kevesebb érvényes méréssel, és legfeljebb egy éjszakai óra (23.00-07.00) óra érvényes rögzítés nélkül, az ABPM szabványos ajánlásai szerint. Azok a betegek, akiknél a 24 órás ABPM sikertelen, egy héttel később megismétlik a mérést.

A vizsgálatban részt vevők a hét első vagy második interdialitikus napján (kedden vagy csütörtökön az M-W-F, szerdán vagy pénteken a T-T-S ütemterv szerinti betegeknél) pontosan 24 órával a tervezett kezdési időpont után érkeznek az echokardiográfiás osztályra. az előző dialízis kezelés. A vizsgálat minden résztvevője echokardiográfiás vizsgálaton, valamint az US-B vonalak tüdő ultrahangos mérésén fog átesni. A test összetételét a bioelektromos impedancia analízis segítségével lehet megbecsülni. PWV és AIx felvételek készülnének a Sphygmocor készülékkel. Ennek az echokardiográfiás vizsgálatnak és a 48 órás ABPM-nek az eredményeit fogják referenciaként használni.

Az echokardiográfiás értékelést követően a betegeket 1:1 arányban randomizálják az intervenciós és a kontroll karban, 4 alany permutált blokkjával, számítógép által generált, nem és központ szerint rétegzett randomizációs ütemterv alkalmazásával.

A vizsgálatban részt vevőket arra kérik, hogy a heti második (szerdán vagy csütörtökön) vagy a harmadik (pénteken vagy szombaton) dialízisszaka előtt egy órával korábban jöjjenek a dialízis részlegükre, legalább 8 órás koplalást követően és anélkül. miután megkapták a reggeli gyógyszerüket. Az ABPM-eszközt eltávolítják, és ellenőrzik a teljességét. Azok a betegek, akiknél a 48 órás ABPM sikertelen volt, egy héttel később megismétlik a mérést és minden további értékelést. A testtömeg mérése hitelesített elektronikus mérlegekkel történik. A BMI-számításhoz a magasságot is értékeljük. Az irodai vérnyomásmérés 5 perc pihenés (ülő testhelyzet) után történik validált oszcillometrikus eszközzel vagy szabványos higanyos vérnyomásmérővel a brachialis artéria szintjén annak az oldalnak az ellenoldali karjában, ahol a vascularis hozzáférés található. Vénás vérmintákat vesznek a rutin hematológiai és biokémiai laboratóriumi vizsgálatokhoz, amint azt korábban említettük. A hemodialízis megkezdése előtt 15 perccel az intervenciós csoport minden résztvevőjénél tüdő-ultrahangot végeznek a GE VScan tüdő-ultrahangos készülékkel. Fekvő testhelyzetben lévő páciens esetén a dialízis előtti US-B vonalak mérése mindkét tüdőben történik, míg a transzducert függőlegesen, a másodiktól az ötödik bordaközig egymás után, a parasternalis, a kulcscsont közepén, az elülső hónalj és a középső hónaljvonalak. Minden mérést csendes, szabályozott levegőhőmérsékletű (körülbelül 22 °C) helyiségben kell elvégezni. Az US-B vonalak összege pontszámot ad (US-B vonalak pontszáma), és ennek megfelelően kell irányítani az UF-sémát. Azoknál a betegeknél, akiket mind a fő LUST-vizsgálatban, mind a jelen alvizsgálatban részt vesznek ≥15 US-B vonallal, valamint azoknál a betegeknél, akik csak ebben az alvizsgálatban vesznek részt ≥5 US-B vonallal, az UF fokozódik és a száraz tömeg az US-B vonalak pontszámának megfelelően csökkenni fog 8 hét alatt (2. ábra). A szárazsúly csökkentésére és az UF-arányokra vonatkozó küszöbértékeket alkalmazzák, és szükség esetén hosszabb és/vagy további dialízis kezeléseket végeznek a korábban említettek szerint. A kontroll karban a standard ellátást alkalmazzák a hagyományos klinikai kritériumok alapján.

Ezt követően a vizsgálat minden résztvevője mindkét karból átesik a tervezett dialízis kezelésen.

A vizsgálat első 8 hetében az US-B vonalak tüdő ultrahangos mérését hetente legalább egyszer (a hét közepi dialízis kezelés előtt és után) meg kell ismételni az aktív karban lévő összes betegnél. Ebben az időszakban protokollonként gyógyszeres terápia indul, ha a vérnyomás meghaladja az otthoni vérnyomás 160/110 Hgmm küszöbértékét.

2. tanulmányi pont:

Két hónappal (8 héttel) a kiindulás után minden beteget újra alávetnek az 1. vizsgálati pontban leírt vizsgálatoknak (pl. 48 órás ABPM, echokardiográfia, bioimpedancia analízis és pulzushullám tonometria) pontosan ugyanúgy, mint a tervezett hemodialízis kezelések során.

Ha a kezelési célt a dialízis utáni US-B vonalmérés során elérik, ettől kezdve havonta egyszer tüdő ultrahangvizsgálatot végeznek. Az intervenciós csoportba tartozó azon betegek, akik elérték a kezelési célt, a dialízis utáni US-B vonalakat a korábbi értékelések során, és akiknél a betegek rétegződésének megfelelően a tüdőpangás klinikai tünetei és/vagy ≥15 vagy ≥5 US-B vonalak jelentkeznek. bármikor kezelni kell a kiinduláskor tüdőpangásban szenvedőknek megfelelően. Ezt követően az otthoni vérnyomás <135/85 Hgmm küszöbértékét állítják be, és szükség esetén mindkét vizsgálati csoportba tartozó betegeknél ugyanazt a protokoll szerinti gyógyszeres terápiát végzik.

3. vizsgálati pont:

Egy évvel az első értékelés után minden betegnek átesik az összes kiindulási állapotban leírt vizsgálaton, hasonló sorrendben.