Keuhkojen ultraäänen ohjaaman kuivapainotutkimuksen vaikutus ambulatoriseen verenpaineeseen ja valtimoiden jäykkyyteen hemodialyysipotilailla (LUST-alatutkimus) (LUST ABPM)

Potilasvalinta ja tutkimusvalmistelut

Mahdollisesti kelvolliset hemodialyysipotilaat, jotka eivät täytä poissulkemiskriteerejä, antavat kirjallisen suostumuksensa, ja heidät arvioidaan verenpainetaudin diagnoosia varten. Jos potilasta hoidetaan verenpainetta alentavalla hoidolla, suoritetaan lyhyt lääkehoitojakso ja kotiverenpainetta seurataan enintään 4 viikkoa. Tänä aikana verenpaine ≥160/110 mmHg on kynnys lääkityksen jatkamiselle.

Hypertensiodiagnoosi perustuu keskimääräisiin verenpainearvoihin ≥135/85 mmHg ja verenpainetta seurataan kotona viikon puolivälin ja viimeisen dialyysin jälkeisinä päivinä kahden peräkkäisen viikon ajan validoidulla itsestään täyttyvällä automaattisella oskilometrisellä laitteella (ranneke, jonka koko on vähintään virtsarakon ympärillä 80 % käsivarren ympärysmitta ja peittää kaksi kolmasosaa käsivarren pituudesta). Jokaista potilasta pyydetään suorittamaan sekä aamulla että illalla verenpainemittaukset olkavarren valtimon tasolla 5 minuutin levon jälkeen ja kahdella mittauksella 2 minuutin välein European Society of Hypertension 2013 -ohjeiden mukaisesti. Viimeisten mittausten keskiarvoa käytetään.

Opiskelujakso

Yhteensä 70 kelvollista hemodialyysipotilasta saa hemodialyysiyksikön Nefrologian laitoksen hemodialyysiyksikössä, Hippokration Hospital, Aristoteles University of Thessaloniki, Kreikka ja siihen liittyvissä hemodialyysiyksiköissä Pohjois-Kreikassa sekä yliopiston nefrologian laitoksen hemodialyysiyksiköissä. Center Maribor, Slovenia osallistuu tutkimukseen. Kaikille mahdollisesti kelpoisille potilaille kirjataan täydellinen sairaushistoria sekä demografiset ominaisuudet ja lääkehoito, minkä jälkeen suoritetaan yksityiskohtainen fyysinen tarkastus. Potilaat, jotka täyttävät sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit, satunnaistetaan suhteella 1:1 kahteen yhtä suureen 35 potilaan ryhmään. Interventioryhmässä sovelletaan erityistä kuivapainon vähentämiseen tähtäävää hoitostrategiaa keuhkojen ultraäänen ohjaamana, kun taas kontrolliryhmässä hoidon standardihoitoa sovelletaan tavanomaisten kliinisten kriteerien mukaan. Verinäytteet hematologisia ja biokemiallisia laboratoriotutkimuksia varten kerätään lähtötilanteessa ennen puolivälin dialyysijaksoa; nämä testit vastaavat potilaiden rutiininomaisia ​​kuukausittaisia ​​laboratoriotutkimuksia.

Interventioryhmässä UF-hoitoa ja kuivapainoa ohjaavat keuhkojen ultraäänellä mitattu ennen dialyysihoitoa olevien US-B-linjojen lukumäärä ennen keskiviikon dialyysikertaa. Potilailla, jotka otetaan mukaan sekä päätutkimukseen (LUST) että tähän alatutkimukseen (ts. LUST-tutkimuksen lisäkriteerit: sydäninfarkti historian kanssa ST-kohonneen tai ilman tai epästabiili angina pectoris, akuutti sepelvaltimooireyhtymä, joka on dokumentoitu EKG-tallenteilla ja sydämen troponiinit tai stabiili angina pectoris ja dokumentoitu sepelvaltimotauti aikaisemmalla sepelvaltimon angiografialla tai EKG:llä tai hengenahdistusluokka III- IV NYHA), ≥15 US-B-viivan kokonaismäärä osoittaa kohtalaista tai vaikeaa keuhkojen tukkoisuutta; UF tehostuu näillä potilailla. Heille tehdään kuivapainon pudotus alle 0,2 kg/hoitokerta (0,6 kg/viikko) maksimi UF-nopeudella ≤ 10 ml/kg/h, jotta hemodynaamisen epävakauden ja hypotension jaksot minimoidaan. Tarvittaessa pidempiä ja/tai lisädialyysihoitoja sovelletaan enintään 5 tuntiin/istunto tai 4 hoitokertaan/viikko. US-B-linjojen mittaukset toistetaan vähintään kerran viikossa (ennen ja jälkeen keskiviikon dialyysijakson), kunnes hoitotavoite saavutetaan (<15 US-B-linjaa) 8 viikon aikana. Tämän jälkeen keuhkojen ultraääni tehdään kerran kuukaudessa. Potilailla, joilla ei ole keuhkokongestiota ennen dialyysihoitoa (<15 US-B-linjaa), UF-tehostetta ei käytetä ja US-B-viivat mitataan viikoittain. Interventioryhmän potilaat, joilla on <15 US-B-linjaa lähtötasolla ja joilla kehittyy milloin tahansa kliinisiä merkkejä keuhkokongestiosta ja/tai ≥15 US-B-linjaa, hoidetaan niiden potilaiden mukaan, joilla oli keuhkojen kongestiota lähtötilanteessa. Potilailla, jotka otetaan mukaan vain tähän alatutkimukseen ja joilla odotetaan olevan verenpainetauti ja parempi sydämen toiminta ja mahdollisesti pienempi keuhkojen tukkoisuus verrattuna tyypillisiin LUST-tutkimuksen koehenkilöihin, UF tehostuu ≥5 US-B-viivan kokonaismäärän perusteella, mikä osoittaa lievää tai kohtalaista keuhkojen tukkoisuutta. Näille potilaille tehdään myös huolellinen kuivapainon pudotus alle 0,2 kg/hoitokerta (0,6 kg/viikko) ja maksimi UF-nopeus ≤10 ml/kg/h, jotta hemodynaamisen epävakauden ja hypotension jaksot minimoidaan. Tarvittaessa pidempiä ja/tai lisädialyysihoitoja sovelletaan enintään 5 tuntiin/istunto tai 4 hoitokertaan/viikko. US-B-linjan mittaukset toistetaan vähintään kerran viikossa (ennen ja jälkeen keskellä viikkoa), kunnes hoitotavoite saavutetaan (<5 US-B-linjaa) 8 viikon aikana. Tämän jälkeen keuhkojen ultraääni tehdään kerran kuukaudessa. Potilailla, joilla ei ole keuhkokongestiota ennen dialyysihoitoa (< 5 US-B-viivaa), UF-tehostetta ei käytetä ja US-B-viivat mitataan viikoittain. Interventioryhmän potilaita, joiden lähtötilanteessa on < 5 US-B-linjaa ja joille kehittyy milloin tahansa kliinisiä merkkejä keuhkokongestiosta ja/tai ≥ 5 US-B-linjaa, hoidetaan niiden potilaiden mukaan, joilla oli keuhkojen kongestiota lähtötilanteessa.

Dialyysin jälkeistä painoa vähennetään UF:n tehostamisella hoidon tavoitteen saavuttamiseksi 8 viikon ajan. Tänä aikana verenpaineen tulee olla <160/110 mmHg. Jos verenpaine ylittää nämä tasot, aloitetaan protokollan mukainen lääkehoito. Ensimmäisenä vaiheena karvedilolia annetaan suun kautta aloitusannoksena 3,125 mg b.i.d. enintään siedettyyn annokseen (≤ 25 mg b.i.d.), kunnes verenpainetasot ovat <160/110 mmHg tai kunnes potilaalla ilmenee bradykardian merkkejä (HR < 60 bpm) tai muita haittavaikutuksia. Lääkehoidon toisena vaiheena irbesartaani aloitetaan aloitusannoksella 75 mg vuorokaudessa korkeimpaan siedettyyn annokseen (≤ 300 mg päivässä), kunnes verenpainetasot ovat <160/110 mmHg tai haittavaikutuksia ilmaantuu. Lopuksi annetaan amlodipiinia aloitusannoksella 5 mg vuorokaudessa enimmäissiedettyyn annokseen (≤ 10 mg vuorokaudessa) asti, jos kaksi edellistä vaihetta eivät onnistu saavuttamaan verenpainetasoja <160/110 mmHg. Jos verenpaine ei vieläkään ole hallinnassa tavoitteessa, mikä tahansa verenpainelääkeluokka voidaan lisätä hoitavan lääkärin valinnan mukaan.

Kontrolliryhmässä seurantaa, kuivapainoa ja UF-ohjelmaa ohjaavat vain tavanomaiset kliiniset ja laboratoriokriteerit. Verenpaine ja verenpaineen muutokset ajan myötä, polkimien turvotus, hengenahdistus tai ilman, ruumiinpainon nousu dialyysin välillä ja hemodynaaminen epävakaus dialyysin aikana ovat joitain kliinisiä kriteerejä, jotka määrittävät näiden potilaiden mahdolliset painonmuutokset dialyysin jälkeen. Keuhkojen ultraäänen käyttö keuhkojen tukkoisuuden arvioimiseen ei ole sallittua näillä potilailla. Kynnysarvoksi BP 160/110 mmHg asetetaan tutkimuksen ensimmäisille 8 viikolle. Jos verenpaine ylittää nämä tasot, protokollan mukainen lääkehoito aloitetaan interventioryhmässä mainitulla tavalla.

Kahdeksan viikon hoidon jälkeen molempien tutkimusryhmien potilaille suoritetaan protokollan mukainen lääkehoito, jonka tavoitteena on säilyttää kotiverenpaine <135/85 mmHg.

Tutkimuksen ensisijainen ja toissijainen mittaus suoritetaan ennalta määrättyinä ajankohtina, jotka on lueteltu alla:

Tutkimuskohta 1:

Tutkimukseen osallistujia pyydetään tulemaan dialyysiosastolleen 30 minuuttia ennen viikon ensimmäisen tai toisen dialyysin alkamista. Mobil-O-Graph-näyttö, jossa on sopivan kokoinen mansetti, asennetaan ja verenpainetta tallennetaan 48 tunnin ajan. Laite ohjelmoidaan keräämään tietoja 20 minuutin välein, paitsi klo 23.00-07.00 (tiedonkeruu 30 minuutin välein). ABPM katsotaan onnistuneeksi, jos > 80 % tallennuksista on kelvollisia enintään kahdella ei-peräkkäisellä päivätunnilla (07.00-23.00 tuntia) alle kahdella voimassa olevalla mittauksella ja enintään yhden yötunnin (23.00-07.00) tuntia ilman kelvollista tallennusta ABPM:n standardisuositusten mukaisesti. Potilaat, joilla on epäonnistunut 24 tunnin ABPM, toistavat mittauksen viikon kuluttua.

Tutkimukseen osallistujat tulevat edelleen kaikukardiografiayksikköön viikon ensimmäisenä tai toisena interdialyyttisenä päivänä (tiistaina tai torstaina M-W-F-aikataulun potilailla ja keskiviikkona tai perjantaina T-T-S-aikataulun potilailla) tasan 24 tuntia aikataulun mukaisen aloitusajan jälkeen. edellinen dialyysikerta. Kaikille tutkimukseen osallistuneille suoritetaan kaikukardiografiatutkimus sekä US-B-linjojen mittaus keuhkojen ultraäänellä. Kehon koostumus arvioitaisiin käyttämällä biosähköistä impedanssianalyysiä. PWV- ja AIx-tallenteet otettaisiin Sphygmocor-laitteella. Tämän kaikukardiografisen tutkimuksen ja 48 tunnin ABPM:n tuloksia käytetään lähtötasona.

Kaikukardiografisen arvioinnin jälkeen potilaat satunnaistetaan suhteessa 1:1 interventio- ja kontrollihaaroihin neljän kohteen permutoiduilla lohkoilla käyttäen tietokoneella luotua satunnaistamisaikataulua, joka on ositettu sukupuolen ja keskuksen mukaan.

Tutkimukseen osallistujia pyydetään tulemaan dialyysiosastolleen tuntia aikaisemmin kuin heidän viikon toinen (keskiviikko tai torstai) tai kolmas (perjantai tai lauantai) dialyysijakso on suunniteltu vähintään 8 tunnin paaston jälkeen ja ilman saatuaan aamulääkkeensä. ABPM-laite poistetaan ja sen täydellisyys tarkistetaan. Potilaat, joilla on epäonnistunut 48 tunnin ABPM, toistavat mittauksen ja kaikki muut arvioinnit viikon kuluttua. Kehon paino mitataan validoidulla elektronisella punnitusvaa'alla. Pituus arvioidaan myös BMI-laskentaa varten. Toimistoverenpainemittaukset mitataan 5 minuutin levon jälkeen (istuma-asento) käyttämällä validoitua oskillometristä laitetta tai tavallista elohopeaverenpainemittaria olkavarren valtimon tasolla sen puolen kontralateraalisessa käsivarressa, jossa verisuonet sijaitsevat. Laskimoverinäytteet otetaan rutiininomaisia ​​hematologisia ja biokemiallisia laboratoriotutkimuksia varten, kuten edellä mainittiin. Kaikille interventioryhmän tutkimukseen osallistuneille suoritetaan keuhkojen ultraääni GE VScan -keuhkoultraäänilaitteella 15 minuuttia ennen hemodialyysin aloittamista. Kun potilas on makuuasennossa ennen dialyysihoitoa, US-B-linjat mitataan molemmista keuhkoista, kun taas anturi sijoitetaan pystysuoraan toisesta viiteen kylkilukuun peräkkäin pitkin parasternaalista, keskiklaveaa, etummaista kainaloa ja keskikainalon linjat. Kaikki mittaukset suoritetaan hiljaisessa huoneessa, jossa on valvottu ilman lämpötila (noin 22 °C). US-B-viivojen summa tuottaa tuloksen (US-B-viivojen pistemäärä) ja UF-ohjelmaa ohjataan sen mukaisesti. Potilailla, jotka otetaan mukaan sekä LUST-päätutkimukseen että tähän alatutkimukseen ≥15 US-B-linjalla ja potilailla, jotka otetaan mukaan vain tähän alatutkimukseen ≥5 US-B-linjalla, UF tehostetaan ja kuivapainoa vähennetään US-B-linjojen pistemäärän arvon mukaan 8 viikon aikana (kuva 2). Kuivapainon vähentämisen ja UF-nopeuksien kynnysarvoja sovelletaan ja tarvittaessa pidempiä ja/tai lisädialyysikertoja suoritetaan edellä mainitulla tavalla. Kontrolliryhmässä sovelletaan tavanomaista hoitoa tavanomaisten kliinisten kriteerien mukaisesti.

Myöhemmin kaikille molemmista käsistä tutkimukseen osallistuneille suoritetaan aikataulun mukainen dialyysihoito.

Tutkimuksen ensimmäisten 8 viikon aikana US-B-linjojen mittaukset keuhkojen ultraäänellä toistetaan vähintään kerran viikossa (ennen puolivälin dialyysijaksoa ja sen jälkeen) kaikilla aktiivisen haaran potilailla. Tänä aikana protokollan mukainen lääkehoito aloitetaan, jos verenpaine ylittää kotiverenpaineen kynnyksen 160/110 mmHg.

Tutkimuskohta 2:

Kaksi kuukautta (8 viikkoa) lähtötilanteen jälkeen kaikille potilaille tehdään uudelleen kohdassa 1 kuvatut tutkimukset (ts. 48 tunnin ABPM, kaikukardiografia, bioimpedanssianalyysi ja pulssiaallon tonometria) täsmälleen samalla tavalla aikataulun mukaisten hemodialyysikertojen suhteen.

Jos hoitotavoite saavutetaan tämän dialyysin jälkeisen US-B-linjamittauksen aikana, keuhkojen ultraäänitutkimukset suoritetaan tästä eteenpäin kerran kuukaudessa. Interventioryhmän potilaat, jotka ovat saavuttaneet hoitotavoitteen, eli dialyysin jälkeiset US-B-linjat, saavat pisteet aikaisemmissa arvioinneissa ja joille kehittyy kliinisiä keuhkokongestio-oireita ja/tai ≥15 tai ≥5 US-B-linjaa potilaiden osituksen mukaan milloin tahansa hoidetaan niiden potilaiden mukaan, joilla on keuhkojen tukkoisuus lähtötilanteessa. Kynnys kotiverenpaineelle <135/85 mmHg asetetaan tämän jälkeen ja tarvittaessa suoritetaan sama protokollakohtainen lääkehoito molempien tutkimusryhmien potilaille.

Tutkimuskohta 3:

Vuoden kuluttua ensimmäisestä arvioinnista kaikille potilaille tehdään kaikki lähtötilanteessa kuvatut tutkimukset samanlaisessa järjestyksessä.