静脉注射扑热息痛在剖宫产术中的保护性镇痛

剖宫产 (CS) 是女性最常见的外科手术之一。 接受 CS 的产妇会经历重度至中度的术后疼痛。 剖腹产后的疼痛可能会影响母亲照顾和喂养孩子的能力、早期下床活动和出院的能力。 大约 12.3% 的产妇经历的疼痛评分足以影响 CS 后长达 6 个月的婴儿护理。

所有围手术期应激反应，在婴儿分娩前，例如皮肤切口，都需要各种治疗方法，其中可能包括全身镇痛和椎管内镇痛。

手术创伤导致外周和中枢神经系统立即发生变化，导致最终目的地——大脑皮层的痛觉增强。 手术切口诱导环氧合酶 2 (COX-2) 的分泌，从而增加前列腺素 (PG) 的产生，进而刺激外周伤害感受器。 这些特殊的痛觉纤维不仅将痛觉信号传递给中枢神经系统，还会放大组织对手术创伤的敏感性，从而产生被称为“局部痛觉过敏”的现象。

围手术期疼痛控制不当会导致并发症，这可能会影响 CS 的结果。 减轻疼痛对患者来说非常重要，因为疼痛会引起不适，这会影响术中的血液动力学，并增加术后并发症的风险，如肺不张、无效、咳嗽和通气不足。 充分的疼痛控制不仅在术中很重要，而且在术后即刻也很重要，以涵盖术后很长一段时间。 术中或术后疼痛管理的主要作用是减少药物剂量和减轻副作用，同时提供足够的镇痛作用。 这种作用可能最好通过多模式保护性镇痛或超前镇痛来实现。 保护性多模式镇痛术语被描述为任何能够控制疼痛引起的中枢神经系统敏感化的术中镇痛剂。 超前镇痛已被定义为一种镇痛治疗，在手术前开始，以防止因受伤而改变中枢传入输入，其目标是通过将镇痛药的药效学峰值作用与预期的疼痛发作或疼痛反应峰值同步来减轻疼痛。

保护性镇痛与超前镇痛的区别在于它较少关注治疗、相对时机和麻醉干预，而是更多地关注作用机制。 保护性镇痛旨在减少与有害的术前、术中和/或术后事件/刺激相关的伤害性弹幕的影响。

术中或术后全身性阿片类药物有可能对新生儿产生严重的不良反应或风险，并且它们作用于中枢神经系统的阿片类药物中枢。 扑热息痛（对乙酰氨基酚）主要用于治疗疼痛和发烧，通常用于轻度至中度疼痛。 与阿片类药物结合使用，扑热息痛可用于更严重的疼痛，例如癌症和手术后的疼痛。

扑热息痛没有与阿片类药物相关的风险，并且通过直接抑制 N-甲基-D-天冬氨酸受体和抑制环加氧酶 2 (COX-2) 途径，作用于疼痛通路的中枢和外周点。

局麻药联合阿片类药物的脊髓麻醉影响伤害性传入冲动的传递、调制和修饰阶段，其镇痛性能优于单纯局麻。

将对乙酰氨基酚作为超前镇痛药与扁桃体切除术后儿童安慰剂进行比较的研究发现，实验组的疼痛评分较低。

在接受腰麻下肢手术的患者中，保护性对乙酰氨基酚可增强镇痛作用并减少术后镇痛药的消耗。

据我们所知，尚无研究调查扑热息痛与脊髓麻醉/镇痛联合使用对剖宫产产妇术前、术中和术后多模式疼痛的保护作用。

因此，我们研究的目的是；评估扑热息痛和标准脊髓麻醉联合给药对减轻剖宫产术后疼痛的疗效。

材料和方法

研究人群

一项单中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究将在以色列海法的 Bnai-Zion 医疗中心进行（经批准并根据赫尔辛基委员会的规定）。

纳入标准包括产妇年龄在 18 至 40 岁之间、美国麻醉师协会 (ASA) 最高评分为 II、接受第一次择期剖宫产的产妇。

排除标准包括当前或以前的慢性非甾体抗炎药或阿片类药物治疗、肝或肾功能不全、哮喘、心血管疾病、对乙酰氨基酚或其他非甾体抗炎药过敏。 患有 ASA III、IV 和脊髓麻醉失败的产妇也将被排除在研究之外。 所有产妇参与者都将提供书面知情同意书。

研究方案

产妇将被盲目随机分配到 2 组，每组 30 名患者，随机化将通过计算机生成进行。 实验组参与者将接受 1 gr 扑热息痛（商品名为 Paracetamol® B. Braun，德国）静脉注射，在 100 ml 生理盐水中以双盲模式单次静脉注射。 在对照组中，安慰剂组的参与者将免费获得相同的 100 毫升生理盐水袋。 每个袋子都包含患者分配编号、包装标识号、袋子类型（A 用于扑热息痛或 B 用于安慰剂）。 单独的密封信封将提供给研究人员，以便在发生严重不良事件时打开。 治疗将在两组同时进行，即在脊髓麻醉诱导前 15 分钟。 [对照组将在脊髓麻醉诱导前15分钟接受100毫升大小和形状与治疗药物相同的生理盐水。] 所有产妇将使用 10-12mg 布比卡因进行局部麻醉和 25μg 芬太尼进行脊髓麻醉。 这些药物将由不参与数据收集的高级麻醉师管理。 同一手术团队将执行所有剖宫产手术。

数据采集

除了产妇年龄、体重等人口统计数据外，还将收集以下参数：

• 心率、收缩压、舒张压和外周血氧饱和度。
• 将在到达 PACU 时估计并标记 VAS 量表中呈现的疼痛强度水平（0-无，10-可想象的最严重疼痛），术后 2、4、8、12 和 24 小时将进行估计。
• 将记录首次给予镇痛剂量的术后时间（镇痛时间；TTA）。
• 手术后第一个 24 小时内给予镇痛剂的次数。
• 在PACU和外科病房时，VAS评分≥4分，滴定推注吗啡1-3mg IV。
• 将按五分制评估和记录疼痛缓解情况（0 - 没有，1 - 有一点，2 - 有一些，3 - 很多，4 - 完全）。 镇痛剂将被滴定直到疼痛评分达到零或阶段 1（有点痛）。
• 记录局部疼痛、恶心、呕吐、低血压等副作用。

功率和统计分析

按组计算 30 名产妇的样本量，以检测术中阿片类药物消耗量的 20% 或更多的显着差异，双尾功效为 100%，显着水平为 5%（alpha 为 0.05），对应于置信水平95%。 数据将报告为平均值±标准差和计数（数字）。

假设如下：

• 术后镇痛剂量相差 30%
• TTA 相差 40 分钟
• 术后 VAS 评分相差 30%。 统计评估包括对连续数据和 VAS 疼痛数据的学生 t 检验的分析。 Fisher 的精确 t 检验将用于分析名义数据。 P < 0.05 将被认为对所有测试都具有显着性。 所有分析都将使用 SPSS 统计软件第 15 版（SPSS Inc.；芝加哥，伊利诺伊州，美国）进行。