Analgezja ochronna w cięciu cesarskim przy użyciu dożylnego paracetamolu

Cięcie cesarskie (CS) jest jednym z najczęstszych zabiegów chirurgicznych u kobiet. Rodzące przechodzące cesarskie cięcie doświadczają silnego lub umiarkowanego bólu pooperacyjnego. Ból po cesarskim cięciu może upośledzać zdolność matki do opieki i karmienia dziecka, wczesne chodzenie i wypis. Około 12,3% porodów odczuwa ból w stopniu wystarczającym, aby wpłynąć na opiekę nad niemowlęciem do 6 miesięcy po cięciu cesarskim.

Wszystkie okołooperacyjne skutki stresu przed porodem, takie jak nacięcie skóry, wymagają różnych podejść terapeutycznych, które mogą obejmować analgezję ogólnoustrojową i nerwowo-osiową.

Uraz chirurgiczny powoduje natychmiastowe zmiany zarówno w obwodowym, jak i ośrodkowym układzie nerwowym, prowadząc do nasilenia odczuwania bólu w miejscu docelowym – korze mózgowej. Nacięcie chirurgiczne indukuje wydzielanie cyklooksygenazy-2 (COX-2), która zwiększa produkcję prostaglandyn (PG), co z kolei pobudza nocyceptory obwodowe. Te specjalne włókna bólowe nie tylko przekazują sygnał bólu do ośrodkowego układu nerwowego, ale także wzmacniają wrażliwość tkanek na uraz chirurgiczny, powodując zjawisko znane jako „miejscowa przeczulica bólowa”.

Niewłaściwa kontrola bólu w okresie okołooperacyjnym prowadzi do powikłań, które mogą mieć wpływ na wynik CS. Uśmierzanie bólu jest dla pacjenta bardzo ważne, ponieważ ból powoduje dyskomfort, który wpływa na hemodynamikę śródoperacyjną i zwiększa ryzyko powikłań pooperacyjnych, takich jak niedodma, nieskuteczność, kaszel i niewłaściwa wentylacja. Właściwa kontrola bólu jest niezbędna nie tylko śródoperacyjnie, ale także w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, aby objąć długi okres pooperacyjny. Główną rolą śród- lub pooperacyjnego leczenia bólu jest zmniejszenie dawki leków i zmniejszenie skutków ubocznych, przy jednoczesnym zapewnieniu odpowiedniej analgezji. Rolę tę można najlepiej spełnić za pomocą multimodalnej analgezji ochronnej lub analgezji zapobiegawczej. Ochronna analgezja multimodalna jest opisana jako dowolny śródoperacyjny środek przeciwbólowy zdolny do kontrolowania wywołanej bólem sensytyzacji ośrodkowego układu nerwowego. Analgezja zapobiegawcza została zdefiniowana jako leczenie antynocyceptywne, rozpoczynane przed zabiegiem chirurgicznym, mające na celu zapobieżenie powstaniu zmienionego centralnego wejścia aferentnego w wyniku urazu, a jego celem jest zmniejszenie bólu poprzez synchronizację szczytowego działania farmakodynamicznego środka przeciwbólowego z przewidywanym początkiem bólu lub szczytową odpowiedzią na ból.

Analgezja ochronna różni się od analgezji zapobiegawczej tym, że w mniejszym stopniu koncentruje się na leczeniu i względnym czasie oraz interwencji anestezjologicznej, a bardziej na mechanizmach działania. Ochronna analgezja ma na celu zmniejszenie wpływu ataku nocyceptywnego związanego ze szkodliwymi zdarzeniami/bodźcami przedoperacyjnymi, śródoperacyjnymi i/lub pooperacyjnymi.

Opioidy stosowane ogólnoustrojowo, zarówno śród-, jak i pooperacyjnie, mogą powodować poważne działania niepożądane lub zagrożenia dla noworodka i działają na ośrodek opioidowy w ośrodkowym układzie nerwowym. Paracetamol (acetaminofen) jest najczęściej stosowany w leczeniu bólu i gorączki, zazwyczaj łagodnego do umiarkowanego bólu. W połączeniu z lekami opioidowymi paracetamol stosuje się w przypadku cięższego bólu, na przykład w przypadku raka i po operacji.

Paracetamol jest pozbawiony ryzyka związanego z opioidami i działa zarówno w centralnych, jak i obwodowych punktach szlaku bólu poprzez bezpośrednie hamowanie receptorów N-metylo-D-asparaginianu oraz hamowanie szlaku cyklooksygenazy 2 (COX-2).

Znieczulenie podpajęczynówkowe przy użyciu miejscowych środków znieczulających w połączeniu z opioidami wpływa na etapy transmisji, modulacji i modyfikacji nocyceptywnych impulsów aferentnych, a jego właściwości przeciwbólowe przewyższają samo znieczulenie miejscowe.

Badanie, w którym porównano paracetamol jako środek przeciwbólowy z wyprzedzeniem z placebo u dzieci po wycięciu migdałków, wykazało, że ocena bólu była niższa w grupie eksperymentalnej.

U pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym kończyn dolnych ze znieczuleniem rdzeniowym ochronny paracetamol może nasilać działanie przeciwbólowe i zmniejszać pooperacyjne zużycie środków przeciwbólowych.

Według naszej wiedzy, żadne badania nie oceniały łącznego stosowania paracetamolu ze znieczuleniem/analgezją podpajęczynówkową w przedoperacyjnej, śródoperacyjnej i pooperacyjnej multimodalnej ochronie przeciwbólowej u ciężarnych poddawanych cięciu cesarskiemu.

Celem naszego badania jest zatem; ocena skuteczności skojarzonego podawania paracetamolu i standardowego znieczulenia podpajęczynówkowego w zmniejszaniu bólu pooperacyjnego po cięciu cesarskim.

Materiały i metody

Badana populacja

Jednoośrodkowe, prospektywne, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie zostanie przeprowadzone w Centrum Medycznym Bnai-Zion w Hajfie w Izraelu (po zatwierdzeniu i zgodnie z przepisami Komitetu Helsińskiego).

Kryteria włączenia obejmują wiek rodzącej od 18 do 40 lat, maksymalny wynik II Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA), rodzące przechodzące pierwsze planowe cięcie cesarskie.

Kryteria wykluczenia obejmują obecne lub przebyte przewlekłe leczenie NLPZ lub opioidami, niewydolność wątroby lub nerek, astmę, chorobę układu krążenia, alergię na paracetamol lub inne NLPZ. Poród z ASA III, IV oraz po niepowodzeniu znieczulenia podpajęczynówkowego również zostanie wykluczony z badania. Wszystkie uczestniczki porodu przedstawią pisemną świadomą zgodę.

Protokół badania

Rodzące zostaną ślepo i losowo przydzielone do 2 grup po 30 pacjentek każda, randomizacja zostanie przeprowadzona za pomocą wygenerowanego komputerowo. Uczestnicy grupy eksperymentalnej będą leczeni 1 gr paracetamolu (pod nazwą handlową Paracetamol® B. Braun, Niemcy) podanym dożylnie w 100 ml soli fizjologicznej w pojedynczej dawce dożylnej w trybie podwójnie ślepej próby. Gdzie w grupie kontrolnej placebo uczestnicy otrzymają tę samą torebkę 100 ml normalnej soli fizjologicznej bezpłatnie. Każdy worek zawiera numer przydziału pacjenta, numer identyfikacyjny opakowania, rodzaj worka (A dla paracetamolu lub B dla placebo). Oddzielne zapieczętowane koperty zostaną dostarczone badaczowi do otwarcia w przypadku poważnego zdarzenia niepożądanego. Zabieg będzie prowadzony w obu grupach jednocześnie, 15 minut przed indukcją znieczulenia podpajęczynówkowego. [Grupa kontrolna otrzyma 100 ml normalnej soli fizjologicznej identycznej pod względem wielkości i kształtu z lekiem leczniczym, 15 minut przed indukcją znieczulenia podpajęczynówkowego.] Wszystkie rodzące otrzymają znieczulenie podpajęczynówkowe przy użyciu 10-12 mg bupiwakainy do znieczulenia miejscowego i 25 μg fentanylu. Środki będą podawane przez starszych anestezjologów, którzy nie są zaangażowani w gromadzenie danych. Wszystkie cięcia cesarskie wykona ten sam zespół chirurgów.

Zbieranie danych

Oprócz danych demograficznych dotyczących wieku porodowego, wagi, zbierane będą następujące parametry:

• Tętno, skurczowe ciśnienie krwi, rozkurczowe ciśnienie krwi i nasycenie krwi obwodowej tlenem.
• Poziom natężenia bólu przedstawiony w skali VAS (0-brak, 10-najgorszy możliwy do wyobrażenia ból) zostanie oszacowany i zaznaczony po przybyciu do PACU, 2, 4, 8, 12 i 24 godziny po operacji.
• Odnotowany zostanie czas pooperacyjny do pierwszego podania dawki środka przeciwbólowego (Time-to-Analgesia; TTA).
• Liczba dawek leków przeciwbólowych podanych w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji.
• Na OIOM-ie i na oddziale chirurgicznym przy skali VAS ≥4 podaje się 1-3 mg morfiny dożylnie w bolusach miareczkowanych.
• Ulga w bólu będzie oceniana i zapisywana w pięciostopniowej skali (0 - brak, 1 - trochę, 2 - trochę, 3 - bardzo, 4 - całkowicie). Środki przeciwbólowe będą miareczkowane do momentu, aż wynik bólu osiągnie zero lub stopień 1 (niewielki ból).
• Działania niepożądane, takie jak miejscowy ból, nudności, wymioty, niedociśnienie, należy odnotować.

Analiza potęgowa i statystyczna

Wielkość próby 30 rodzących według grup oblicza się tak, aby wykryć istotną różnicę wynoszącą 20% lub więcej w śródoperacyjnym spożyciu opioidów z mocą 100% dwustronną i istotnym poziomem 5% (alfa 0,05) odpowiadającym poziomowi ufności 95%. Dane zostaną przedstawione jako średnia ± SD i zliczenia (liczby).

Przy następujących założeniach:

• 30% różnicy w pooperacyjnych dawkach przeciwbólowych
• 40 minut różnicy dla TTA
• 30% różnica w pooperacyjnym wyniku VAS. Ocena statystyczna obejmuje analizę testu t-Studenta dla danych ciągłych i danych bólu VAS. Dokładny test t Fishera zostanie wykorzystany do analizy danych nominalnych. P < 0,05 będzie uważane za istotne dla wszystkich testów. Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu oprogramowania statystycznego SPSS, wersja 15 (SPSS Inc.; Chicago, IL, USA).