Beskyttende analgesi ved kejsersnit ved hjælp af intravenøs paracetamol

Kejsersnit (CS) er en af ​​de mest almindelige kirurgiske indgreb hos kvinder. Fødsler, der gennemgår CS, oplever svære til moderate postoperative smerter. Smerter efter CS kan svække moderens evne til at passe og fodre sit barn, tidlig ambulation og udskrivelse. Omkring 12,3 % af de fødende oplever smertescore nok til at påvirke spædbørnspleje op til 6 måneder efter CS.

Alle perioperative stresseffekter før fødslen af ​​barnet, såsom hudsnit, har brug for forskellige behandlingsmetoder, som kan omfatte systemisk og neuraksial analgesi.

Kirurgisk traume forårsager øjeblikkelige ændringer i både perifere og centrale nervesystemer, hvilket fører til forøgelse af smerteopfattelsen i den endelige destination - hjernebarken. Det kirurgiske snit inducerer sekretion af cyclooxygenase-2 (COX-2), som øger produktionen af ​​prostaglandiner (PG'er), og som igen exciterer perifere nociceptorer. Disse specielle smertefibre overfører ikke kun smertesignalet til centralnervesystemet, men forstærker også vævsfølsomheden over for det kirurgiske traume, hvilket giver anledning til fænomenet kendt som "lokal hyperalgesi".

Forkert smertekontrol i den perioperative periode fører til komplikationer, som kan påvirke resultatet af CS. Smertelindring er meget vigtig for patienten, da smerten giver ubehag, som påvirker hæmodynamisk intraoperativt og øger risikoen for postoperative komplikationer som atelektase, ineffektiv, hoste og utilstrækkelig ventilation. Tilstrækkelig smertekontrol er essentiel ikke kun intraoperativt, men også i den umiddelbare postoperative periode for at dække en lang periode postoperativt. Hovedrollen for intra- eller postoperativ smertebehandling er at reducere dosis af medicin og mindske bivirkninger, samtidig med at der ydes tilstrækkelig analgesi. Denne rolle kan bedst udføres med multimodal beskyttende analgesi eller præemptiv analgesi. Beskyttende multimodal analgesi betegnes som ethvert intraoperativt smertestillende middel, der er i stand til at kontrollere smerte-induceret sensibilisering af centralnervesystemet. Forebyggende analgesi var blevet defineret som en antinociceptiv behandling, der starter før operationen, for at forhindre etablering af ændret central afferent input fra skader, og dens mål er at mindske smerten ved at time smertestillendes maksimale farmakodynamiske effekt med forventet begyndelse af smerte eller maksimal smerterespons.

Beskyttende analgesi adskiller sig fra præemptiv analgesi ved, at den fokuserer mindre på behandlingen og på den relativt timing og den anæstetiske intervention, men mere på virkningsmekanismerne. Beskyttende analgesi har til formål at mindske virkningen af ​​den nociceptive spærreild forbundet med skadelige præoperative, intraoperative og/eller postoperative hændelser/stimuli.

Systemiske opioider enten intra- eller postoperativt har potentiale for alvorlige bivirkninger eller risici for nyfødte, og de virker på opioidcentret i centralnervesystemet. Paracetamol (Acetaminophen) bruges mest til behandling af smerter og feber, typisk til milde til moderate smerter. Paracetamol bruges i kombination med opioide midler til sværere smerter, såsom i tilfælde af kræft og efter operation.

Paracetamol er uden risici relateret til opioid og virker på både centrale og perifere punkter af smertebanen ved direkte hæmning af N-methyl-D-Aspartat-receptorer og hæmning af cyclooxygenase 2 (COX-2)-vejen.

Spinal anæstesi ved hjælp af lokalbedøvelse kombineret med opioider påvirker transmissions-, modulerings- og modifikationsstadierne af nociceptive afferente impulser, og dens smertestillende egenskaber er overlegne i forhold til lokalbedøvelse alene.

Undersøgelse, hvor paracetamol som forebyggende analgesi blev sammenlignet med placebo hos pædiatriske patienter efter tonsillektomi, fandt, at smertescore var lavere i forsøgsgruppen.

Hos patienter, der gennemgår underekstremitetskirurgi med spinal anæstesi, kan beskyttende acetaminophen forstærke analgesien og reducere postoperativt analgetisk forbrug.

Så vidt vi ved, har ingen undersøgelser undersøgt den kombinerede brug af paracetamol med spinal anæstesi/analgesi til præ-, intra- og postoperativ multimodal smertebeskyttelse hos fødende, der gennemgår kejsersnit.

Målet med vores undersøgelse er derfor; at vurdere effektiviteten af ​​kombineret administration af paracetamol og standard spinal anæstesi til reduktion af postoperative smerter efter kejsersnit.

Materialer og metoder

Studiepopulation

Et enkeltcenter, prospektivt, randomiseret, dobbeltblindt, placebokontrolleret studie vil blive udført på Bnai-Zion Medical Center, Haifa, Israel (efter godkendelse og i henhold til reglerne fra Helsinki-komiteen).

Inklusionskriterier består af fødselsalder mellem 18 og 40 år, en maksimal score fra American Society of Anesthesiologists (ASA) på II, fødende, der gennemgår første elektive kejsersnit.

Eksklusionskriterier består af nuværende eller tidligere kronisk NSAID- eller opioidbehandling, lever- eller nyreinsufficiens, astma, hjertekarsygdomme, allergi over for paracetamol eller andre NSAID'er. Fødsler med ASA III, IV, og som har haft spinal anæstesisvigt, vil også blive udelukket fra undersøgelsen. Alle fødende deltagere vil give skriftligt informeret samtykke.

Studieprotokol

Fødsler vil blive blindt og tilfældigt fordelt i 2 grupper, bestående af 30 patienter hver, randomisering vil blive udført med en computergenereret. Deltagerne i forsøgsgruppen vil blive behandlet med 1 gr paracetamol (under mærkenavnet Paracetamol® B. Braun, Tyskland) intravenøst ​​i 100 ml normalt saltvand i en enkelt intravenøs dosis i en dobbeltblind tilstand. Hvor i kontrolplacebogruppen vil deltagerne blive forsynet med den samme pose med 100 ml normal saltvandsfri medicin. Hver pose indeholder patienttildelingsnummeret, pakkens identifikationsnummer, posetypen (A for paracetamol eller B for placebo). Separate forseglede kuverter vil blive udleveret til investigator for at blive åbnet i tilfælde af en alvorlig uønsket hændelse. Behandlingen vil blive udført i begge grupper på samme tid, 15 minutter før spinal anæstesi-induktion. [Kontrolgruppen vil modtage 100 ml normalt saltvand, der i størrelse og form er identisk med behandlingslægemidlet, 15 minutter før induktion af spinal anæstesi.] Alle fødende vil modtage spinalbedøvelse med 10-12mg bupivacain til lokalbedøvelse og 25μg fentanyl. Midlerne vil blive administreret af senior anæstesiologer, som ikke er involveret i dataindsamling. Det samme kirurgiske team vil udføre alle kejsersnit.

Dataindsamling

Ud over demografiske data, fødselsalder, vægt, vil følgende parametre blive indsamlet:

• Hjertefrekvens, systolisk blodtryk, diastolisk blodtryk og perifer iltmætning.
• Smerteintensitetsniveauet vist i VAS-skalaen (0-ingen, 10-den værst tænkelige smerte) vil blive estimeret og markeret ved ankomst i PACU, 2, 4, 8, 12 og 24 timer postoperativt vil blive estimeret.
• Postoperativ tid til første administration af analgetisk dosis (Time-to-Analgesi; TTA) vil blive noteret.
• Antal analgetiske doser administreret inden for de første 24 timer efter operationen.
• På PACU og på kirurgisk afdeling, vil VAS-score ≥4, administreres 1-3 mg morfin IV i titreringsbolus.
• Smertelindring vil blive evalueret og registreret på en fem-punkts skala (0 - ingen, 1 - lidt, 2 - noget, 3 - meget og 4 - komplet). Smertestillende midler vil blive titreret indtil smertescore når nul eller stadium 1 (lidt smerte).
• Bivirkninger såsom lokal smerte, kvalme, opkastning, hypotension skal registreres.

Power og statistisk analyse

En prøvestørrelse på 30 fødende efter gruppe er beregnet til at påvise en signifikant forskel på 20 % eller mere i intraoperativt opioidforbrug med en styrke på 100 % to-halet og et signifikant niveau på 5 % (alfa på 0,05) svarende til konfidensniveauet 95 %. Data vil blive rapporteret som gennemsnit ± SD og tællinger (tal).

Med følgende antagelser:

• 30 % forskel i postoperative analgetiske doser
• 40 minutters forskel for TTA
• En 30 % forskel i den postoperative VAS-score. Statistisk vurdering omfatter analyse af Students t-test for kontinuerlige data og VAS smertedata. Fishers nøjagtige t-test vil blive brugt til at analysere nominelle data. P < 0,05 vil blive anset for at være signifikant for alle tests. Alle analyser vil blive udført ved hjælp af SPSS statistiske software, version 15 (SPSS Inc.; Chicago, IL, USA).