Beskyttende analgesi ved keisersnitt ved bruk av intravenøs paracetamol

Keisersnitt (CS) er en av de vanligste kirurgiske prosedyrene hos kvinner. Fødsler som gjennomgår CS, opplever alvorlige til moderate postoperative smerter. Smerter etter CS kan svekke evnen til mor til å ta vare på og mate barnet sitt, tidlig ambulasjon og utskrivning. Omtrent 12,3 % av fødende opplever smertescore nok til å påvirke spedbarnsomsorgen opptil 6 måneder etter CS.

Alle perioperative stresseffekter før fødselen av babyen, slik som hudsnitt, trenger ulike behandlingsmetoder, som kan inkludere systemisk og nevraksial analgesi.

Kirurgisk traume forårsaker umiddelbare endringer i både perifere og sentrale nervesystemer, noe som fører til forsterkning av smerteoppfatningen i den endelige destinasjonen - hjernebarken. Det kirurgiske snittet induserer sekresjon av cyklooksygenase-2 (COX-2), som øker produksjonen av prostaglandiner (PG), og som igjen eksiterer perifere nociceptorer. Disse spesielle smertefibrene overfører ikke bare smertesignalet til sentralnervesystemet, men forsterker også vevsfølsomheten overfor det kirurgiske traumet, og gir opphav til fenomenet kjent som "lokal hyperalgesi".

Feil smertekontroll i den perioperative perioden fører til komplikasjoner, som kan påvirke utfallet av CS. Smertelindring er svært viktig for pasienten da smertene gir ubehag som påvirker hemodynamisk intraoperativt og øker risikoen for postoperative komplikasjoner som atelektase, ineffektiv, hoste og utilstrekkelig ventilasjon. Tilstrekkelig smertekontroll er avgjørende ikke bare intraoperativt, men også i umiddelbar postoperativ periode for å dekke lang tidsperiode postoperativt. Hovedrollen til intra- eller postoperativ smertebehandling er å redusere dosen av medisiner og redusere bivirkninger, samtidig som det gir tilstrekkelig smertestillende effekt. Denne rollen kan best oppnås med multimodal beskyttende analgesi eller forebyggende analgesi. Beskyttende multimodal analgesi-term er beskrevet som alle intraoperative smertestillende midler som er i stand til å kontrollere smerteindusert sensibilisering av sentralnervesystemet. Forebyggende analgesi hadde blitt definert som en antinociseptiv behandling, som starter før operasjonen for å forhindre etablering av endret sentral afferent input fra skader, og målet er å redusere smerte ved å tidsbestemme smertestillendes maksimale farmakodynamiske effekt med forventet inntreden av smerte eller maksimal smerterespons.

Beskyttende analgesi skiller seg fra forebyggende analgesi ved at den fokuserer mindre på behandlingen og på den relativt timingen og den anestetiske intervensjonen, men heller mer på virkningsmekanismene. Beskyttende analgesi tar sikte på å redusere virkningen av den nociseptive sperringen forbundet med skadelige preoperative, intraoperative og/eller postoperative hendelser/stimuli.

Systemiske opioider enten intra- eller postoperativt har potensial for alvorlige bivirkninger eller risiko for nyfødte, og de virker på opioidsenteret i sentralnervesystemet. Paracetamol (Acetaminophen) brukes mest for å behandle smerter og feber, vanligvis for mild til moderat smerte. I kombinasjon med opioidmidler brukes paracetamol ved mer alvorlige smerter som ved krefttilfeller og etter operasjon.

Paracetamol er uten risiko knyttet til opioid og virker både sentralt og perifert i smertebanen, ved direkte hemming av N-metyl-D-Aspartat-reseptorer og hemming av cyklooksygenase 2 (COX-2)-banen.

Spinalbedøvelse ved bruk av lokalbedøvelse kombinert med opioider påvirker overførings-, modulerings- og modifikasjonsstadiene av nociseptive afferente impulser, og dens smertestillende egenskaper er overlegne i forhold til lokalbedøvelse alene.

Studie der paracetamol som forebyggende analgesi ble sammenlignet med placebo hos pediatriske pasienter etter tonsillektomi, fant at smertescore var lavere i forsøksgruppen.

Hos pasienter som gjennomgår nedre ekstremitetsoperasjoner med spinalbedøvelse, kan beskyttende paracetamol forsterke analgesien og redusere postoperativt smertestillende forbruk.

Så vidt vi vet har ingen studier undersøkt kombinert bruk av paracetamol med spinalbedøvelse/analgesi for pre-, intra- og postoperativ multimodal smertebeskyttelse hos fødende som gjennomgår keisersnitt.

Målet med vår studie er derfor; å vurdere effekten av kombinert administrering av paracetamol og standard spinalbedøvelse i reduksjon av postoperativ smerte etter keisersnitt.

Materialer og metoder

Studiepopulasjon

En enkeltsenter, prospektiv, randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie vil bli utført ved Bnai-Zion Medical Center, Haifa, Israel (etter godkjenning og i henhold til regelverket til Helsingforskomiteen).

Inklusjonskriterier består av fødselsalder mellom 18 og 40 år, en maksimal American Society of Anesthesiologists (ASA)-score på II, fødende som gjennomgår første elektive keisersnitt.

Eksklusjonskriterier består av nåværende eller tidligere kronisk NSAID- eller opioidbehandling, lever- eller nyresvikt, astma, hjerte- og karsykdommer, allergi mot paracetamol eller andre NSAIDs. Fødselspersoner med ASA III, IV og som har hatt spinal anestesisvikt vil også bli ekskludert fra studien. Alle fødselsdeltakere vil gi skriftlig informert samtykke.

Studieprotokoll

Fødende vil bli blindt og tilfeldig fordelt på 2 grupper, bestående av 30 pasienter hver, randomisering vil bli utført med en datagenerert. Eksperimentgruppens deltakere vil bli behandlet med 1 gr paracetamol (under merkenavnet Paracetamol® B. Braun, Tyskland) intravenøst ​​gitt i 100 ml normalt saltvann i en enkelt intravenøs dose i dobbeltblind modus. Hvor i kontrollen placebogruppen vil deltakerne få den samme posen med 100 ml vanlig saltvannsmedisin gratis. Hver pose inneholder pasienttildelingsnummeret, pakkens identifikasjonsnummer, posetypen (A for paracetamol eller B for placebo). Separate forseglede konvolutter vil bli gitt til etterforskeren som kan åpnes i tilfelle en alvorlig uønsket hendelse. Behandlingen vil bli utført i begge grupper samtidig, 15 minutter før spinal anestesi induksjon. [Kontrollgruppen vil motta 100 ml normalt saltvann identisk i størrelse og form som behandlingsmedisinen, 15 minutter før induksjon av spinalbedøvelse.] Alle fødende vil få spinalbedøvelse med 10-12 mg bupivakain for lokalbedøvelse og 25μg fentanyl. Midlene vil bli administrert av senioranestesileger, som ikke er involvert i datainnsamling. Det samme kirurgiske teamet vil utføre alle keisersnitt.

Datainnsamling

I tillegg til demografiske data fødselsalder, vekt, vil følgende parametere bli samlet inn:

• Hjertefrekvens, systolisk blodtrykk, diastolisk blodtrykk og perifer oksygenmetning.
• Smerteintensitetsnivået presentert i VAS-skalaen (0-ingen, 10-den verst tenkelige smerten) vil bli estimert og markert ved ankomst i PACU, 2, 4, 8, 12 og 24 timer postoperativt vil bli estimert.
• Postoperativ tid til første administrering av smertestillende dose (Time-to-Analgesi; TTA) vil bli notert.
• Antall smertestillende doser administrert i løpet av de første 24 timene etter operasjonen.
• Når du er i PACU og på kirurgisk avdeling, vil VAS-skåren ≥4, 1-3 mg morfin IV i titreringsbolus administreres.
• Smertelindring vil bli evaluert og registrert på en fempunkts skala (0 - ingen, 1 - litt, 2 - noe, 3 - mye og 4 - fullført). Analgetika titreres til smertescore når null eller stadium 1 (litt smerte).
• Bivirkninger som lokal smerte, kvalme, oppkast, hypotensjon skal registreres.

Kraft og statistisk analyse

En prøvestørrelse på 30 fødende etter gruppe er beregnet for å oppdage en signifikant forskjell på 20 % eller mer i intraoperativt opioidforbruk med en kraft på 100 % tosidet og et signifikant nivå på 5 % (alfa på 0,05) tilsvarende konfidensnivået 95 %. Data vil bli rapportert som gjennomsnitt ± SD og tellinger (tall).

Med følgende forutsetninger:

• En 30 % forskjell i postoperative smertestillende doser
• En forskjell på 40 minutter for TTA
• En 30 % forskjell i postoperativ VAS-score. Statistisk vurdering inkluderer analyse av Students t-test for kontinuerlige data og VAS smertedata. Fishers eksakte t-test vil bli brukt til å analysere nominelle data. P < 0,05 vil anses å være signifikant for alle tester. Alle analyser vil bli utført ved hjelp av SPSS statistiske programvare, versjon 15 (SPSS Inc.; Chicago, IL, USA).