Защитная анальгезия при кесаревом сечении с использованием внутривенного парацетамола

Кесарево сечение (КС) является одним из наиболее распространенных оперативных вмешательств у женщин. Роженицы, перенесшие КС, испытывают сильную или умеренную послеоперационную боль. Боль после КС может ухудшить способность матери ухаживать за ребенком и кормить его, раннее передвижение и выписку. Около 12,3% рожениц испытывают боль, достаточную для того, чтобы повлиять на уход за ребенком до 6 месяцев после КС.

Все периоперационные стрессовые воздействия перед рождением ребенка, такие как кожные разрезы, требуют различных подходов к лечению, которые могут включать системную и нейроаксиальную анальгезию.

Хирургическая травма вызывает немедленные изменения как в периферической, так и в центральной нервной системе, приводя к усилению восприятия боли в конечном пункте - коре головного мозга. Хирургический разрез индуцирует секрецию циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), которая увеличивает выработку простагландинов (ПГ) и, в свою очередь, возбуждает периферические ноцицепторы. Эти особые болевые волокна не только передают болевой сигнал в центральную нервную систему, но и усиливают чувствительность тканей к хирургической травме, вызывая явление, известное как «локальная гипералгезия».

Неправильный контроль боли в периоперационном периоде приводит к осложнениям, которые могут повлиять на исход КС. Обезболивание очень важно для пациента, так как боль вызывает дискомфорт, который влияет на интраоперационную гемодинамику и увеличивает риск послеоперационных осложнений в виде ателектаза, неэффективности, кашля и неадекватной вентиляции. Адекватный контроль боли необходим не только во время операции, но и в ближайшем послеоперационном периоде, чтобы охватить длительный послеоперационный период. Основная роль интра- или послеоперационного лечения боли заключается в снижении дозы лекарств и уменьшении побочных эффектов при одновременном обеспечении адекватной анальгезии. Эту роль лучше всего выполнять с помощью мультимодальной протективной анальгезии или упреждающей анальгезии. Защитный термин «мультимодальная анальгезия» описывается как любой интраоперационный анальгетик, способный контролировать вызванную болью сенсибилизацию центральной нервной системы. Упреждающая анальгезия была определена как антиноцицептивное лечение, начинающееся до операции, чтобы предотвратить установление измененного центрального афферентного входа из-за травм, и его цель состоит в том, чтобы уменьшить боль путем определения времени пикового фармакодинамического эффекта анальгетика с ожидаемым началом боли или пиковой болевой реакцией.

Протективная анальгезия отличается от упреждающей анальгезии тем, что она меньше фокусируется на лечении, относительном времени и анестезирующем вмешательстве, а больше на механизмах действия. Протективная анальгезия направлена ​​на уменьшение воздействия ноцицептивного шквала, связанного с вредными предоперационными, интраоперационными и/или послеоперационными событиями/стимулами.

Системные опиоиды как во время операции, так и после операции могут вызвать серьезные побочные реакции или риски для новорожденных, и они действуют на опиоидный центр в центральной нервной системе. Парацетамол (ацетаминофен) в основном используется для лечения боли и лихорадки, как правило, при легкой или умеренной боли. В сочетании с опиоидными средствами парацетамол используется при более сильной боли, например, при раке и после операции.

Парацетамол лишен рисков, связанных с опиоидами, и действует как в центральных, так и в периферических точках болевого пути путем прямого ингибирования рецепторов N-метил-D-аспартата и ингибирования пути циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2).

Спинальная анестезия с использованием местных анестетиков в сочетании с опиоидами влияет на этапы передачи, модуляции и модификации ноцицептивных афферентных импульсов, и ее анальгетические свойства превосходят только местную анестезию.

Исследование, в котором парацетамол в качестве упреждающего обезболивания сравнивали с плацебо у детей после тонзиллэктомии, показало, что показатель боли был ниже в экспериментальной группе.

У пациентов, перенесших операции на нижних конечностях со спинномозговой анестезией, защитный ацетаминофен может усиливать обезболивание и снижать потребление анальгетиков в послеоперационном периоде.

Насколько нам известно, ни одно исследование не изучало комбинированное использование парацетамола со спинальной анестезией/анальгезией для до-, интра- и послеоперационной мультимодальной обезболивания у рожениц, перенесших кесарево сечение.

Таким образом, целью нашего исследования является; оценить эффективность комбинированного введения парацетамола и стандартной спинальной анестезии в уменьшении послеоперационной боли после операции кесарева сечения.

Материалы и методы

Исследуемая популяция

Одноцентровое, проспективное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование будет проведено в Медицинском центре Бнай-Цион, Хайфа, Израиль (после одобрения и в соответствии с правилами Хельсинкского комитета).

Критерии включения включают возраст рожениц от 18 до 40 лет, максимальный балл Американского общества анестезиологов (ASA) II, рожениц, перенесших первое плановое кесарево сечение.

Критерии исключения включают текущую или предшествующую хроническую терапию НПВП или опиоидами, печеночную или почечную недостаточность, астму, сердечно-сосудистые заболевания, аллергию на парацетамол или другие НПВП. Из исследования также будут исключены роженицы с ASA III, IV, а также те, кто перенес неудачную спинальную анестезию. Все участники-участники предоставят письменное информированное согласие.

Протокол исследования

Роженицы будут слепо и случайным образом распределены на 2 группы, состоящие из 30 пациенток в каждой, рандомизация будет проводиться с помощью компьютерной системы. Участникам экспериментальной группы будет назначено внутривенное введение 1 г парацетамола (под торговой маркой Paracetamol® B. Braun, Германия) в 100 мл физиологического раствора однократно внутривенно в двойном слепом режиме. В то время как в контрольной группе плацебо участникам будет предоставлен тот же пакет со 100 мл физиологического раствора бесплатно. Каждый пакет содержит номер пациента, идентификационный номер пакета, тип пакета (A для парацетамола или B для плацебо). Исследователю будут предоставлены отдельные запечатанные конверты для вскрытия в случае серьезного нежелательного явления. Лечение будет проводиться в обеих группах одновременно, за 15 минут до индукции спинномозговой анестезии. [Контрольная группа получит 100 мл физиологического раствора, идентичного по размеру и форме лечебному препарату, за 15 минут до индукции спинномозговой анестезии.] Всем роженицам будет проведена спинальная анестезия с использованием 10-12 мг бупивакаина для местной анестезии и 25 мкг фентанила. Агентами будут управлять старшие анестезиологи, которые не участвуют в сборе данных. Одна и та же хирургическая бригада будет выполнять все операции кесарева сечения.

Сбор данных

Помимо демографических данных, возраста роженицы, веса, будут собираться следующие параметры:

• Частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление и периферическое насыщение кислородом.
• Уровень интенсивности боли, представленный по шкале ВАШ (0 — отсутствие, 10 — сильная вообразимая боль), будет оцениваться и маркироваться при поступлении в PACU, через 2, 4, 8, 12 и 24 часа после операции.
• Послеоперационное время до первого введения дозы анальгетика (время до обезболивания; TTA) будет отмечено.
• Количество доз анальгетиков, введенных в течение первых 24 часов после операции.
• В палате интенсивной терапии и в хирургическом отделении при оценке по ВАШ ≥4 будет вводиться 1-3 мг морфина внутривенно болюсно для титрования.
• Облегчение боли будет оцениваться и записываться по пятибалльной шкале (0 - отсутствие, 1 - незначительное, 2 - незначительное, 3 - сильное и 4 - полное). Анальгетики будут титровать до тех пор, пока оценка боли не достигнет нуля или стадии 1 (слабая боль).
• Побочные эффекты, такие как местная боль, тошнота, рвота, артериальная гипотензия, должны быть зарегистрированы.

Мощность и статистический анализ

Размер выборки из 30 рожениц по группам рассчитывается для выявления значимой разницы в 20 % или более в интраоперационном потреблении опиоидов с мощностью 100 %, двусторонней и значимым уровнем 5 % (альфа 0,05), соответствующим уровню достоверности. 95%. Данные будут представлены как среднее значение ± стандартное отклонение и количество (числа).

Со следующими предположениями:

• 30% разница в послеоперационных дозах анальгетиков
• Разница в 40 минут для TTA
• 30-процентная разница в послеоперационном балле по ВАШ. Статистическая оценка включает анализ критерия Стьюдента для непрерывных данных и данных боли по ВАШ. Для анализа номинальных данных будет использоваться точный t-критерий Фишера. P < 0,05 будет считаться значимым для всех тестов. Все анализы будут выполняться с использованием статистического программного обеспечения SPSS версии 15 (SPSS Inc.; Чикаго, Иллинойс, США).