Analgesia protettiva nel taglio cesareo con paracetamolo per via endovenosa

Il taglio cesareo (CS) è una delle procedure chirurgiche più comuni nelle donne. Le partorienti sottoposte a CS manifestano dolore postoperatorio da severo a moderato. Il dolore dopo la CS può compromettere la capacità della madre di prendersi cura e nutrire il bambino, la deambulazione precoce e la dimissione. Circa il 12,3% delle partorienti sperimenta punteggi di dolore sufficienti per influenzare la cura del bambino fino a 6 mesi dopo CS.

Tutti gli effetti dello stress perioperatorio, prima del parto, come l'incisione cutanea, richiedono vari approcci di trattamento, che possono includere l'analgesia sistemica e neuroassiale.

Il trauma chirurgico provoca cambiamenti immediati sia nel sistema nervoso periferico che in quello centrale, portando ad un aumento della percezione del dolore nella destinazione finale: la corteccia cerebrale. L'incisione chirurgica induce la secrezione di cicloossigenasi-2 (COX-2), che aumenta la produzione di prostaglandine (PG) e che a sua volta eccita i nocicettori periferici. Queste speciali fibre del dolore non solo trasmettono il segnale del dolore al sistema nervoso centrale, ma amplificano anche la sensibilità dei tessuti al trauma chirurgico, dando origine al fenomeno noto come "iperalgesia locale".

Un controllo improprio del dolore durante il periodo perioperatorio porta a complicanze, che possono influenzare l'esito della CS. Il sollievo dal dolore è molto importante per il paziente poiché il dolore provoca disagio che influisce sull'emodinamica intraoperatoria e aumenta il rischio di complicanze postoperatorie come atelettasia, inefficacia, tosse e ventilazione inadeguata. Un adeguato controllo del dolore è essenziale non solo intraoperatorio, ma anche nell'immediato periodo postoperatorio per coprire un lungo periodo di tempo postoperatorio. Il ruolo principale della gestione intra- o post-operatoria del dolore è quello di ridurre la dose del farmaco e ridurre gli effetti collaterali, fornendo al tempo stesso un'adeguata analgesia. Questo ruolo può essere svolto al meglio con l'analgesia protettiva multimodale o l'analgesia preventiva. Il termine analgesia multimodale protettiva è descritto come qualsiasi agente analgesico intraoperatorio in grado di controllare la sensibilizzazione indotta dal dolore del sistema nervoso centrale. L'analgesia preventiva era stata definita come un trattamento antinocicettivo, inizia prima dell'intervento chirurgico per prevenire l'instaurarsi di input afferenti centrali alterati da lesioni e il suo obiettivo è ridurre il dolore sincronizzando il picco dell'effetto farmacodinamico dell'analgesico con l'inizio anticipato del dolore o la risposta al picco del dolore.

L'analgesia protettiva si distingue dall'analgesia preventiva in quanto si concentra meno sul trattamento e sulla tempistica relativa e sull'intervento anestetico, ma piuttosto sui meccanismi di azione. L'analgesia protettiva mira a ridurre l'impatto della raffica nocicettiva associata a eventi/stimoli nocivi pre-operatori, intra-operatori e/o post-operatori.

Gli oppioidi sistemici intra o postoperatori hanno il potenziale di gravi reazioni avverse o rischi per il neonato e agiscono sul centro degli oppioidi nel sistema nervoso centrale. Il paracetamolo (acetaminofene) è utilizzato principalmente per il trattamento del dolore e della febbre, in genere per il dolore da lieve a moderato. In combinazione con agenti oppioidi, il paracetamolo viene utilizzato per il dolore più grave come nei casi di cancro e dopo l'intervento chirurgico.

Il paracetamolo è privo di rischi correlati agli oppioidi e agisce sia a livello centrale che periferico della via del dolore, mediante inibizione diretta dei recettori N-metil-D-aspartato e inibizione della via della cicloossigenasi 2 (COX-2).

L'anestesia spinale che utilizza anestetici locali combinati con oppioidi influenza le fasi di trasmissione, modulazione e modifica degli impulsi afferenti nocicettivi e le sue qualità analgesiche sono superiori alla sola anestesia locale.

Uno studio in cui il paracetamolo come analgesia preventiva è stato confrontato con il placebo nei pazienti pediatrici sottoposti a tonsillectomia, ha rilevato che il punteggio del dolore era inferiore nel gruppo sperimentale.

Nei pazienti sottoposti a chirurgia degli arti inferiori con anestesia spinale, il paracetamolo protettivo può aumentare l'analgesia e diminuire il consumo di analgesici postoperatori.

A nostra conoscenza, nessuno studio ha indagato l'uso combinato di paracetamolo con anestesia/analgesia spinale per la protezione del dolore multimodale pre, intra e postoperatoria nelle partorienti sottoposte a taglio cesareo.

Lo scopo del nostro studio è quindi; per valutare l'efficacia della somministrazione combinata di paracetamolo e anestesia spinale standard nella riduzione del dolore postoperatorio dopo taglio cesareo.

Materiali e metodi

Popolazione di studio

Uno studio monocentrico, prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo sarà condotto presso il Bnai-Zion Medical Center, Haifa, Israele (dopo l'approvazione e secondo i regolamenti dell'Helsinki Committee).

I criteri di inclusione consistono in un'età del parto compresa tra 18 e 40 anni, un punteggio massimo dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) di II, partorienti sottoposti al primo taglio cesareo elettivo.

I criteri di esclusione consistono in trattamento cronico in corso o precedente con FANS o oppioidi, insufficienza epatica o renale, asma, malattie cardiovascolari, allergia al paracetamolo o ad altri FANS. Saranno escluse dallo studio anche le partorienti con ASA III, IV e che hanno superato un fallimento dell'anestesia spinale. Tutti i partecipanti partorienti forniranno il consenso informato scritto.

Protocollo di studio

Le partorienti saranno assegnate alla cieca e in modo casuale a 2 gruppi, composti da 30 pazienti ciascuno, la randomizzazione verrà eseguita con un computer generato. I partecipanti al gruppo sperimentale saranno trattati con 1 gr di paracetamolo (con il marchio Paracetamol® B. Braun, Germania) per via endovenosa fornito in 100 ml di soluzione fisiologica in una singola dose endovenosa in modalità in doppio cieco. Dove nel gruppo placebo di controllo ai partecipanti verrà fornita la stessa busta di 100 ml di soluzione salina normale senza farmaci. Ogni busta contiene il numero di assegnazione del paziente, il numero di identificazione della confezione, il tipo di borsa (A per il paracetamolo o B per il placebo). Saranno fornite allo sperimentatore buste sigillate separate da aprire in caso di evento avverso grave. Il trattamento sarà condotto in entrambi i gruppi contemporaneamente, 15 minuti prima dell'induzione dell'anestesia spinale. [Il gruppo di controllo riceverà 100 ml di soluzione fisiologica identica per dimensioni e forma al farmaco di trattamento, 15 minuti prima dell'induzione dell'anestesia spinale.] Tutte le partorienti riceveranno l'anestesia spinale utilizzando 10-12 mg di bupivacaina per l'anestesia locale e 25 μg di fentanil. Gli agenti saranno somministrati da anestesisti senior, che non sono coinvolti nella raccolta dei dati. La stessa équipe chirurgica eseguirà tutti i tagli cesarei.

Raccolta dati

Oltre ai dati demografici età partoriente, peso, verranno raccolti i seguenti parametri:

• Frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistolica, pressione arteriosa diastolica e saturazione periferica di ossigeno.
• Il livello di intensità del dolore presentato nella scala VAS (0-nessuno, 10-il peggior dolore immaginabile) sarà stimato e contrassegnato all'arrivo in PACU, saranno stimate 2, 4, 8, 12 e 24 ore dopo l'intervento.
• Verrà annotato il tempo postoperatorio alla prima somministrazione della dose di analgesico (Time-to-Analgesia; TTA).
• Numero di dosi analgesiche somministrate nelle prime 24 ore dopo l'intervento.
• Quando in PACU e in reparto chirurgico, il punteggio VAS ≥4, verranno somministrati 1-3 mg di morfina EV in boli di titolazione.
• Il sollievo dal dolore sarà valutato e registrato su una scala a cinque punti (0 - nessuno, 1 - poco, 2 - poco, 3 - molto e 4 - completo). Gli agenti analgesici saranno titolati fino a quando il punteggio del dolore raggiunge lo zero o lo stadio 1 (un po' di dolore).
• Effetti collaterali come dolore locale, nausea, vomito, ipotensione, da registrare.

Potenza e analisi statistica

Viene calcolata una dimensione del campione di 30 partorienti per gruppo per rilevare una differenza significativa del 20% o più nel consumo intraoperatorio di oppioidi con una potenza del 100% a due code e un livello significativo del 5% (alfa di 0,05) corrispondente al livello di confidenza 95%. I dati saranno riportati come media ± DS e conteggi (numeri).

Con le seguenti ipotesi:

• Una differenza del 30% nelle dosi analgesiche postoperatorie
• Una differenza di 40 minuti per TTA
• Una differenza del 30% nel punteggio VAS postoperatorio. La valutazione statistica include l'analisi del test t di Student per dati continui e dati del dolore VAS. Il t-test esatto di Fisher verrà utilizzato per analizzare i dati nominali. P < 0,05 sarà considerato significativo per tutti i test. Tutte le analisi saranno eseguite utilizzando il software statistico SPSS, versione 15 (SPSS Inc.; Chicago, IL, USA).