Védő fájdalomcsillapítás császármetszéssel intravénás paracetamollal

A császármetszés (CS) a nők egyik leggyakoribb sebészeti beavatkozása. A CS-n átesett szülõk súlyos vagy mérsékelt posztoperatív fájdalmat tapasztalnak. A CS utáni fájdalom ronthatja az anya azon képességét, hogy gondoskodjon és táplálhasson gyermekét, a korai ambulációt és az elbocsátást. A szülõk körülbelül 12,3%-a tapasztal elég fájdalompontszámot ahhoz, hogy a CS után 6 hónapig befolyásolja a csecsemõgondozást.

Minden perioperatív stresszhatás a baba megszületése előtt, mint például a bőrmetszés, különféle kezelési megközelítést igényel, amely magában foglalhatja a szisztémás és neuraxiális fájdalomcsillapítást.

A sebészeti trauma azonnali változásokat okoz mind a perifériás, mind a központi idegrendszerben, ami a fájdalomérzékelés fokozásához vezet a végső rendeltetési helyben - az agykéregben. A sebészeti bemetszés a ciklooxigenáz-2 (COX-2) szekrécióját idézi elő, ami növeli a prosztaglandinok (PG-k) termelését, ami viszont gerjeszti a perifériás nociceptorokat. Ezek a speciális fájdalomszálak nemcsak a fájdalomjelet továbbítják a központi idegrendszer felé, hanem felerősítik a szövetek sebészi traumával szembeni érzékenységét is, ami a „helyi hiperalgézia” néven ismert jelenséget idézi elő.

A nem megfelelő fájdalomcsillapítás a perioperatív időszakban szövődményekhez vezet, amelyek befolyásolhatják a CS kimenetelét. A fájdalom csillapítása nagyon fontos a beteg számára, mivel a fájdalom kellemetlen érzést okoz, ami befolyásolja a hemodinamikai intraoperatív állapotot, és növeli a posztoperatív szövődmények kockázatát, mint például atelektázia, hatástalanság, köhögés és nem megfelelő lélegeztetés. A megfelelő fájdalomcsillapítás nem csak az intraoperatív, hanem a közvetlen posztoperatív időszakban is elengedhetetlen, hogy lefedje a műtét utáni hosszú időszakot. A fájdalom intra- vagy posztoperatív kezelésének fő szerepe a gyógyszeradag csökkentése és a mellékhatások csökkentése, a megfelelő fájdalomcsillapítás mellett. Ezt a szerepet a legjobban multimodális protektív fájdalomcsillapítással vagy megelőző fájdalomcsillapítással lehet elérni. A protektív multimodális fájdalomcsillapítás kifejezést úgy írják le, mint bármely intraoperatív fájdalomcsillapító szert, amely képes szabályozni a központi idegrendszer fájdalom által kiváltott szenzitizációját. A preemptív fájdalomcsillapítást olyan antinociceptív kezelésként határozták meg, amelyet a műtét előtt kezdenek meg, hogy megakadályozzák a sérülésekből származó megváltozott centrális afferens bemenet kialakulását, és célja a fájdalom csökkentése azáltal, hogy a fájdalomcsillapító maximális farmakodinámiás hatását időzíti a fájdalom vagy a fájdalom csúcsválaszának várható megjelenésével.

A protektív fájdalomcsillapítás abban különbözik a megelőző fájdalomcsillapítástól, hogy kevésbé a kezelésre és a viszonylagos időzítésre és az érzéstelenítő beavatkozásra összpontosít, hanem inkább a hatásmechanizmusokra. A protektív fájdalomcsillapítás célja az ártalmas preoperatív, intraoperatív és/vagy posztoperatív események/ingerek okozta nociceptív gát hatásának csökkentése.

A szisztémás opioidok akár intra-, akár posztoperatív módon súlyos mellékhatásokat vagy kockázatokat okozhatnak az újszülött számára, és a központi idegrendszer opioidközpontjára hatnak. A paracetamolt (acetaminophen) leginkább fájdalom és láz kezelésére használják, jellemzően enyhe vagy közepes fájdalom esetén. Opioid szerekkel kombinálva a paracetamolt súlyosabb fájdalmak kezelésére használják, például rák esetén és műtét után.

A paracetamol mentes az opioidokkal kapcsolatos kockázatoktól, és a fájdalomút központi és perifériás pontjain egyaránt hat az N-metil-D-aszpartát receptorok közvetlen gátlásával és a ciklooxigenáz 2 (COX-2) útvonal gátlásával.

Az opioidokkal kombinált helyi érzéstelenítőkkel végzett spinális érzéstelenítés befolyásolja a nociceptív afferens impulzusok átviteli, modulációs és módosulási szakaszait, és fájdalomcsillapító tulajdonságai jobbak, mint a helyi érzéstelenítés önmagában.

Egy tanulmány, amelyben a paracetamolt, mint megelőző fájdalomcsillapítót placebóval hasonlították össze mandulaműtétes betegeknél, azt találták, hogy a fájdalom pontszáma alacsonyabb volt a kísérleti csoportban.

Azoknál a betegeknél, akik alsó végtagi műtéten esnek át spinális érzéstelenítéssel, a védő acetaminofen fokozhatja a fájdalomcsillapítást és csökkentheti a posztoperatív fájdalomcsillapító-fogyasztást.

Tudomásunk szerint egyetlen tanulmány sem vizsgálta a paracetamol spinális érzéstelenítéssel/fájdalomcsillapítással kombinált alkalmazását pre-, intra- és posztoperatív multimodális fájdalomvédelemre császármetszésen átesett szülõknél.

Tanulmányunk célja tehát; a paracetamol és a standard spinális érzéstelenítés kombinált alkalmazásának hatékonyságának felmérése a császármetszés utáni posztoperatív fájdalom csökkentésében.

Anyagok és metódusok

Vizsgálati populáció

Egyközpontos, prospektív, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatot végeznek a Bnai-Zion Medical Centerben, Haifában, Izraelben (a jóváhagyást követően és a Helsinki Bizottság előírásai szerint).

A felvételi kritériumok közé tartozik a 18 és 40 év közötti szülési életkor, az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) maximális pontszáma II.

A kizárási kritériumok közé tartozik a jelenlegi vagy korábbi krónikus NSAID- vagy opioid-kezelés, máj- vagy veseelégtelenség, asztma, szív- és érrendszeri betegség, paracetamolra vagy más NSAID-okra való allergia. Azok a szülõk, akiknek ASA III-as, IV-es, és akik túl vannak a spinális érzéstelenítésen, szintén kizárásra kerülnek a vizsgálatból. Minden résztvevőnek írásos beleegyezését kell adnia.

Vizsgálati protokoll

A szülõket vakon és véletlenszerûen 2, egyenként 30 betegbõl álló csoportba osztják, a randomizálást számítógéppel generált módszerrel végezzük. A kísérleti csoport résztvevőit 1 g paracetamollal (Paracetamol® B. Braun, Németország márkanéven) intravénásan kezeljük 100 ml normál sóoldatban, egyetlen intravénás adagban, kettős vak módban. A kontroll placebo csoportban a résztvevők ugyanazt a zacskót 100 ml-es normál sóoldattal, gyógyszermentesen kapják. Minden tasak tartalmazza a beteg kiosztási számát, a csomag azonosító számát, a tasak típusát (A paracetamol vagy B a placebo esetében). Külön lezárt borítékokat adnak át a vizsgálónak, hogy súlyos nemkívánatos esemény esetén felnyissa. A kezelést mindkét csoportban egy időben, 15 perccel a spinális érzéstelenítés bevezetése előtt végezzük. [A kontrollcsoport 100 ml normál sóoldatot kap, amely mérete és alakja megegyezik a kezelt gyógyszerrel, 15 perccel a spinális érzéstelenítés beindítása előtt.] Minden szülõ spinális érzéstelenítésben részesül, helyi érzéstelenítéshez 10-12 mg bupivakaint és 25 µg fentanilt használnak. A szereket vezető aneszteziológusok fogják beadni, akik nem vesznek részt az adatgyűjtésben. Ugyanaz a sebészcsapat hajtja végre az összes császármetszést.

Adatgyűjtés

A szülés korán, testsúlyán kívül a demográfiai adatokon kívül a következő paraméterek gyűjtése történik meg:

• Pulzusszám, szisztolés vérnyomás, diasztolés vérnyomás és perifériás oxigéntelítettség.
• A VAS skálán bemutatott fájdalomintenzitási szintet (0-nincs, 10-az elképzelhető legrosszabb fájdalom) megbecsülik és megjelölik a PACU-ba érkezéskor, 2, 4, 8, 12 és 24 órával a műtét után.
• A fájdalomcsillapító adag első beadásáig eltelt műtét utáni időt (Time-to-Analgesia; TTA) fel kell jegyezni.
• A műtét utáni első 24 órában beadott fájdalomcsillapító adagok száma.
• Amikor a PACU-n és a sebészeti osztályon a VAS-pontszám ≥4, 1-3 mg morfin IV-t kell beadni titráló bólusokban.
• A fájdalomcsillapítást egy ötfokú skálán értékelik és rögzítik (0 - nincs, 1 - kicsit, 2 - némileg, 3 - nagyon és 4 - teljes). A fájdalomcsillapító szereket addig kell titrálni, amíg a fájdalom pontszáma el nem éri a nullát vagy az 1. fokozatot (egy kis fájdalom).
• Fel kell jegyezni az olyan mellékhatásokat, mint a helyi fájdalom, hányinger, hányás, hipotenzió.

Hatalom és statisztikai elemzés

A csoportonkénti 30 szülést tartalmazó mintaszámot úgy számítják ki, hogy az intraoperatív opioidfogyasztás 20%-os vagy annál nagyobb szignifikáns különbségét észlelje, 100%-os kétirányú erővel és szignifikáns 5%-os szinttel (alfa 0,05), ami megfelel a megbízhatósági szintnek. 95%. Az adatok átlag ± SD és számok (számok) formájában jelennek meg.

A következő feltevésekkel:

• 30%-os eltérés a posztoperatív fájdalomcsillapító adagokban
• 40 perc különbség a TTA-nál
• 30%-os eltérés a posztoperatív VAS pontszámban. A statisztikai értékelés magában foglalja a Student-féle t-teszt folyamatos adatok és a VAS fájdalomadatok elemzését. Fisher-féle pontos t-próbát használunk a névleges adatok elemzésére. A P < 0,05 minden teszt esetében szignifikánsnak tekinthető. Minden elemzést az SPSS statisztikai szoftver 15-ös verziójával (SPSS Inc.; Chicago, IL, USA) végeznek.