パラセタモールの静脈内投与による帝王切開における保護的鎮痛

帝王切開 (CS) は、女性にとって最も一般的な外科手術の 1 つです。 CS を受ける妊婦は、重度から中等度の術後疼痛を経験します。 CS後の痛みは、母親の子供の世話や授乳、早期の離床、退院の能力を損なう可能性があります。 妊婦の約 12.3% が、CS 後 6 か月以内に乳児のケアに影響を与えるほどの疼痛スコアを経験します。

皮膚切開など、出産前の周術期ストレスの影響にはすべて、全身性鎮痛や神経軸性鎮痛などのさまざまな治療アプローチが必要です。

外科的外傷は末梢神経系と中枢神経系の両方に即座の変化を引き起こし、最終目的地である大脳皮質での痛みの知覚の増強につながります。 外科的切開によりシクロオキシゲナーゼ 2 (COX-2) の分泌が誘導され、プロスタグランジン (PG) の産生が増加し、末梢侵害受容器が興奮します。 これらの特殊な痛み線維は、痛みの信号を中枢神経系に伝えるだけでなく、外科的外傷に対する組織の感受性を増幅させ、「局所痛覚過敏」として知られる現象を引き起こします。

周術期の不適切な疼痛管理は合併症を引き起こし、CS の転帰に影響を与える可能性があります。 痛みは不快感を引き起こし、術中の血行力学に影響を与え、無気肺、無力、咳、不十分な換気などの術後合併症のリスクを高めるため、鎮痛は患者にとって非常に重要です。 適切な痛みのコントロールは、術中だけでなく、術後の長期間をカバーする術直後の期間においても不可欠です。 術中または術後の疼痛管理の主な役割は、十分な鎮痛を提供しながら、薬剤の用量を減らして副作用を軽減することです。 この役割は、多様な保護的鎮痛または先制的鎮痛によって最もよく達成される可能性があります。 保護的多峰性鎮痛という用語は、中枢神経系の疼痛誘発感作を制御できる術中鎮痛剤として説明されます。 先制鎮痛は抗侵害受容治療として定義されており、損傷による中枢求心性入力の変化の確立を防ぐために手術前に開始され、その目標は、鎮痛薬の薬力学的効果のピークと予想される痛みの発症またはピークの痛み反応のタイミングを合わせることによって痛みを軽減することです。

保護的鎮痛は、治療や相対的なタイミング、麻酔介入よりもむしろ作用機序に重点を置くという点で、先制的鎮痛とは区別されます。 保護的鎮痛は、有害な術前、術中、および/または術後のイベント/刺激に関連する侵害受容の集中攻撃の影響を軽減することを目的としています。

術中または術後の全身性オピオイドは、新生児に対して重篤な副作用またはリスクを引き起こす可能性があり、中枢神経系のオピオイド中枢に作用します。 パラセタモール（アセトアミノフェン）は、主に痛みや発熱の治療に使用され、通常は軽度から中程度の痛みに使用されます。 パラセタモールは、オピオイド剤と組み合わせて、がんの場合や手術後などのより重度の痛みに使用されます。

パラセタモールにはオピオイドに関連するリスクがなく、N-メチル-D-アスパラギン酸受容体の直接阻害とシクロオキシゲナーゼ 2 (COX-2) 経路の阻害により、疼痛経路の中枢点と末梢点の両方に作用します。

オピオイドと局所麻酔薬を組み合わせた脊椎麻酔は、侵害受容性求心性インパルスの伝達、調節、修正段階に影響を与え、その鎮痛特性は局所麻酔単独よりも優れています。

扁桃摘出術後の小児患者を対象に、先制鎮痛剤としてのパラセタモールをプラセボと比較した研究では、実験グループの疼痛スコアが低いことが判明しました。

脊椎麻酔下で下肢手術を受ける患者において、保護用アセトアミノフェンは鎮痛を増強し、術後の鎮痛剤消費量を減少させる可能性があります。

私たちの知る限り、帝王切開を受ける妊婦の術前、術中、術後の集学的疼痛保護のためのパラセタモールと脊椎麻酔/鎮痛の併用を調査した研究はありません。

したがって、私たちの研究の目的は次のとおりです。帝王切開後の術後疼痛の軽減におけるパラセタモールと標準的な脊椎麻酔の併用投与の有効性を評価する。

材料および方法

調査対象母集団

単一施設、前向き、無作為化、二重盲検、プラセボ対照研究は、イスラエルのハイファにあるブナイ・ザイオン医療センターで実施されます（承認後、ヘルシンキ委員会の規定に従って）。

対象基準は、18 歳から 40 歳までの出産年齢、米国麻酔科医協会 (ASA) スコアが II の最大値、最初の選択的帝王切開を受ける出産で構成されます。

除外基準は、現在または過去の慢性NSAIDまたはオピオイド治療、肝臓または腎不全、喘息、心血管疾患、パラセタモールまたは他のNSAIDに対するアレルギーで構成されます。 ASA III、IV を患い、過去に脊椎麻酔不全を起こした妊婦も研究から除外されます。 すべての産科参加者は書面によるインフォームドコンセントを提供します。

研究プロトコル

妊婦は、それぞれ 30 人の患者からなる 2 つのグループに盲目的かつ無作為に割り当てられ、無作為化はコンピューター生成のアルゴリズムで実行されます。 実験グループの参加者は、二重盲検モードで、100 mlの生理食塩水に溶かした1 grのパラセタモール（商品名パラセタモール® B. Braun、ドイツ）を単回静脈内投与して治療されます。 対照プラセボ群の参加者には、同じバッグの100mlの生理食塩水の薬が無料で提供されます。 各バッグには、患者割り当て番号、パッケージ識別番号、バッグのタイプ (A はパラセタモール、B はプラセボ) が含まれています。 重篤な有害事象が発生した場合に開封できるよう、別の密封された封筒が研究者に提供されます。 治療は、脊椎麻酔導入の 15 分前に、両方のグループで同時に行われます。 [対照群には、脊椎麻酔導入の 15 分前に、治療薬と同じサイズと形状の生理食塩水 100 ml が投与されます。 すべての妊婦は、局所麻酔として 10 ～ 12 mg のブピバカインと 25 μg のフェンタニルを使用する脊椎麻酔を受けます。 薬剤は上級麻酔科医によって投与されますが、彼らはデータ収集には関与しません。 同じ手術チームがすべての帝王切開を行います。

データ収集

人口統計データの出産年齢、体重に加えて、次のパラメータが収集されます。

• 心拍数、最高血圧、最低血圧、末梢酸素飽和度。
• VAS スケールで示される痛みの強度レベル (0-なし、10-想像できる最悪の痛み) が推定され、PACU 到着時にマークされ、術後 2、4、8、12、および 24 時間で推定されます。
• 術後、最初の鎮痛剤投与までの時間（鎮痛までの時間；TTA）が記録される。
• 手術後最初の 24 時間以内に投与された鎮痛剤の投与回数。
• PACU および外科病棟にいる場合、VAS スコアが 4 以上の場合、滴定ボーラスで 1 ～ 3 mg のモルヒネ IV が投与されます。
• 痛みの軽減は 5 段階評価で記録されます (0 - なし、1 - 少し、2 - ある程度、3 - かなり、4 - 完全)。 鎮痛剤は、疼痛スコアがゼロまたはステージ 1 (わずかな痛み) に達するまで漸増されます。
• 局所的な痛み、吐き気、嘔吐、低血圧などの副作用が記録されます。

検出力と統計解析

グループごとに 30 人の妊婦のサンプル サイズを計算すると、術中オピオイド摂取量の 20% 以上の有意差が検出されます。検出力は 100% の両側検定で、有意水準は 5% (アルファ 0.05) で、信頼レベルに相当します。 95%。 データは平均値 ± SD およびカウント (数値) として報告されます。

以下の仮定のもとに:

• 術後の鎮痛剤の投与量には30%の違いがある
• TTAでは40分の差
• 術後VASスコアの30%の差。 統計的評価には、連続データおよびVAS疼痛データに対するスチューデントのt検定の分析が含まれます。 名目データの分析にはフィッシャーの正確な t 検定が使用されます。 P < 0.05 は、すべてのテストで有意であるとみなされます。 すべての分析は、SPSS 統計ソフトウェア、バージョン 15 (SPSS Inc.、米国イリノイ州シカゴ) を使用して実行されます。