Ochranná analgezie u císařského řezu pomocí intravenózního paracetamolu

Císařský řez (CS) je jedním z nejčastějších chirurgických zákroků u žen. Rodiče podstupující CS trpí silnou až střední pooperační bolestí. Bolest po CS může zhoršit schopnost matky pečovat o své dítě a krmit ho, časné chození a propuštění. Asi 12,3 % rodiček pociťuje skóre bolesti natolik, že to ovlivňuje péči o kojence až 6 měsíců po CS.

Všechny účinky perioperačního stresu před porodem dítěte, jako je kožní řez, vyžadují různé přístupy léčby, které mohou zahrnovat systémovou a neurální analgezii.

Chirurgické trauma způsobuje okamžité změny v periferním i centrálním nervovém systému, což vede k augmentaci vnímání bolesti v konečném cíli – mozkové kůře. Chirurgická incize indukuje sekreci cyklooxygenázy-2 (COX-2), která zvyšuje produkci prostaglandinů (PG), a která naopak excituje periferní nociceptory. Tato speciální vlákna bolesti nejen přenášejí signál bolesti do centrálního nervového systému, ale také zesilují citlivost tkáně na chirurgické trauma, což vede k jevu známému jako "lokální hyperalgezie".

Nesprávná kontrola bolesti v perioperačním období vede ke komplikacím, které mohou ovlivnit výsledek CS. Zmírnění bolesti je pro pacienta velmi důležité, protože bolest způsobuje diskomfort, který ovlivňuje hemodynamickou intraoperační a zvyšuje riziko pooperačních komplikací, jako je atelektáza, neúčinnost, kašel a nedostatečná ventilace. Adekvátní kontrola bolesti je nezbytná nejen během operace, ale také v bezprostředním pooperačním období pro pokrytí dlouhého pooperačního období. Hlavní úlohou intra- nebo pooperační léčby bolesti je snížit dávku léků a zmírnit vedlejší účinky při současném zajištění adekvátní analgezie. Této role lze nejlépe dosáhnout multimodální ochrannou analgezií nebo preemptivní analgezií. Termín protektivní multimodální analgezie je popsán jako jakékoli intraoperační analgetikum schopné kontrolovat bolestí vyvolanou senzibilizaci centrálního nervového systému. Preemptivní analgezie byla definována jako antinociceptivní léčba, která začíná před operací, aby se zabránilo vzniku změněného centrálního aferentního vstupu z poranění, a jejím cílem je snížit bolest načasováním maximálního farmakodynamického účinku analgetika s očekávaným nástupem bolesti nebo špičkovou odpovědí na bolest.

Ochranná analgezie se liší od preemptivní analgezie tím, že se méně zaměřuje na léčbu a na relativní načasování a anestetický zásah, ale spíše na mechanismy účinku. Ochranná analgezie má za cíl snížit dopad nociceptivní baráže spojené s škodlivými předoperačními, intraoperačními a/nebo pooperačními událostmi/stimuly.

Systémové opioidy buď intra- nebo pooperačně mají potenciál závažných nežádoucích reakcí nebo rizik pro novorozence a působí na opioidní centrum v centrálním nervovém systému. Paracetamol (acetaminofen) se většinou používá k léčbě bolesti a horečky, typicky pro mírnou až střední bolest. V kombinaci s opioidními látkami se paracetamol používá při silnějších bolestech, jako jsou případy rakoviny a po operacích.

Paracetamol je bez rizik souvisejících s opioidy a působí jak v centrálních, tak v periferních bodech dráhy bolesti přímou inhibicí N-methyl-D-aspartátových receptorů a inhibicí dráhy cyklooxygenázy 2 (COX-2).

Spinální anestezie lokálními anestetiky v kombinaci s opioidy ovlivňuje stádia přenosu, modulace a modifikace nociceptivních aferentních impulsů a její analgetické vlastnosti jsou lepší než samotná lokální anestezie.

Studie, kde byl paracetamol jako preemptivní analgezie srovnáván s placebem u pediatrických pacientů po tonzilektomii, zjistila, že skóre bolesti bylo v experimentální skupině nižší.

U pacientů podstupujících operaci dolních končetin se spinální anestezií může ochranný acetaminofen zvýšit analgezii a snížit pooperační spotřebu analgetik.

Pokud je nám známo, žádné studie nezkoumaly kombinované použití paracetamolu se spinální anestezií/analgezií pro před, intra a pooperační multimodální ochranu proti bolesti u rodiček podstupujících císařský řez.

Cílem naší studie je tedy; posoudit účinnost kombinovaného podávání paracetamolu a standardní spinální anestezie při zmírnění pooperační bolesti po císařském řezu.

Materiály a metody

Studijní populace

Jednocentrová, prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie bude provedena v Bnai-Zion Medical Center, Haifa, Izrael (po schválení a v souladu s předpisy Helsinského výboru).

Kritéria pro zařazení zahrnují věk rodičky mezi 18 a 40 lety, maximální skóre II Americké společnosti anesteziologů (ASA), rodičky podstupující první elektivní císařský řez.

Kritéria pro vyloučení zahrnují současnou nebo předchozí chronickou léčbu NSAID nebo opioidy, jaterní nebo renální insuficienci, astma, kardiovaskulární onemocnění, alergii na paracetamol nebo jiná NSAID. Ze studie budou také vyloučeni rodiče s ASA III, IV a po selhání spinální anestezie. Všichni účastníci porodu poskytnou písemný informovaný souhlas.

Studijní protokol

Rodiče budou naslepo a náhodně rozděleni do 2 skupin, každá po 30 pacientech, randomizace bude provedena počítačem generovaným. Účastníci experimentální skupiny budou léčeni 1 g paracetamolu (pod obchodním názvem Paracetamol® B. Braun, Německo) intravenózně ve 100 ml normálního fyziologického roztoku v jedné intravenózní dávce ve dvojitě zaslepeném režimu. V kontrolní skupině s placebem bude účastníkům poskytnut stejný sáček 100 ml normálního fyziologického roztoku bez medikace. Každý sáček obsahuje přidělovací číslo pacienta, identifikační číslo balení, typ sáčku (A pro paracetamol nebo B pro placebo). Zkoušejícímu budou poskytnuty samostatné zalepené obálky, které budou otevřeny v případě závažné nežádoucí příhody. Ošetření bude prováděno v obou skupinách současně, 15 minut před zahájením spinální anestezie. [Kontrolní skupina dostane 100 ml normálního fyziologického roztoku identického velikosti a tvaru jako léčivo, 15 minut před indukcí spinální anestezie.] Všechny rodičky dostanou spinální anestezii s použitím 10-12 mg bupivakainu pro lokální anestezii a 25 μg fentanylu. Agenty budou podávat starší anesteziologové, kteří se nepodílejí na sběru dat. Stejný chirurgický tým provede všechny císařské řezy.

Sběr dat

Kromě demografických údajů o věku porodu a hmotnosti budou shromažďovány následující parametry:

• Srdeční frekvence, systolický krevní tlak, diastolický krevní tlak a periferní saturace kyslíkem.
• Úroveň intenzity bolesti prezentovaná na škále VAS (0- žádná, 10-nejhorší představitelná bolest) bude odhadnuta a označena při příjezdu na PACU, odhadne se 2, 4, 8, 12 a 24 hodin po operaci.
• Pooperační doba do prvního podání analgetické dávky (Time-to-Analgesia; TTA) bude zaznamenána.
• Počet analgetických dávek podaných během prvních 24 hodin po operaci.
• Na PACU a na chirurgickém oddělení bude VAS skóre ≥4 podáno 1-3 mg morfinu IV v titračních bolusech.
• Úleva od bolesti bude hodnocena a zaznamenána na pětibodové škále (0 – žádná, 1 – malá, 2 – určitá, 3 – hodně a 4 – úplná). Analgetika budou titrována, dokud skóre bolesti nedosáhne nuly nebo stadia 1 (malá bolest).
• Zaznamenají se vedlejší účinky, jako je místní bolest, nevolnost, zvracení, hypotenze.

Výkonová a statistická analýza

Velikost vzorku 30 rodiček podle skupiny se vypočítá tak, aby detekoval významný rozdíl 20 % nebo více v intraoperační spotřebě opioidů se 100% oboustrannou silou a významnou hladinou 5 % (alfa 0,05) odpovídající úrovni spolehlivosti. 95 %. Data budou uvedena jako průměr ± SD a počty (čísla).

S následujícími předpoklady:

• 30% rozdíl v pooperačních dávkách analgetik
• Rozdíl 40 minut pro TTA
• 30% rozdíl v pooperačním skóre VAS. Statistické hodnocení zahrnuje analýzu Studentova t-testu pro kontinuální data a data bolesti VAS. K analýze nominálních dat bude použit Fisherův exaktní t-test. P < 0,05 bude považováno za významné pro všechny testy. Všechny analýzy budou provedeny pomocí statistického softwaru SPSS, verze 15 (SPSS Inc.; Chicago, IL, USA).